Minimamente Invasiva Thumb porte pterional craniotomia para pinça de aperto cirúrgica de Unruptured Anterior Aneurismas de circulação

Resumo

Craniotomia pterional tamanho de um polegar minimamente invasiva para clipagem de aneurisma tem proporcionado nossos pacientes com menor tempo de internação a um custo menor em comparação com a média nacional.

Resumo

Abordagens cirúrgicas menos invasivas para clipagem de aneurisma intracraniano pode reduzir o tempo de internação, morbidade cirúrgica, o custo do tratamento e melhorar os resultados dos pacientes. Apresentamos nossa experiência com uma abordagem pterional minimamente invasiva para aneurismas da circulação anterior realizados em um grande centro terciário de cerebrovascular e comparar os resultados com um conjunto de dados combinados com idade a partir da amostra nacional Inpatient (NIS). De agosto de 2008 a dezembro de 2012, 22 de aneurisma recortes eletivas em pacientes ≤55 anos de idade foram realizadas pela mesma dupla bolsa-formados cerebrovascular / neurocirurgião endovascular. Um paciente (4,5%) apresentaram complicações pós-operatórias transitórios. 18 de 22 pacientes retornaram para a imagem latente seguimento e não houve recidivas através de uma duração média de 22 meses. Uma busca no banco de dados NIS 2008-2010, também para pacientes com idade ≤55 anos de idade, rendeu 1.341 hospitalizações por ligadura cirúrgica clipe de unruptaneurismas cerebrais ured. Comprimento de internação de estadia e hospitalares encargos em nossa instituição usando a técnica pterional tamanho de um polegar minimamente invasiva foram quase metade do NIS (duração da estadia: 3,2 vs 5,7 dias; despesas hospitalares: $ 52,779 vs. $ 101,882). A craniotomia pterional tamanho de um polegar minimamente invasiva permite uma boa exposição de unruptured pequenas e médias supraclinóidea aneurismas da circulação anterior. A drenagem do líquor de cisternas subaracnóideas-chave e técnicas de microcirurgia bimanuais constantes evitar a necessidade de afastadores que pode causar contusões, infartos venosos localizadas e edema cerebral pós-operatória nos locais retrator. Utilizando este conjunto de técnicas tem proporcionado nossos pacientes com menor tempo de internação a um custo menor em comparação com a média nacional.

Introdução

Pinça de aperto cirúrgica tinha sido o pilar do tratamento de aneurismas intracranianos, mas foi recentemente suplantou em sua maioria por técnicas endovasculares menos invasivos. ^1,2 ensaios clínicos, incluindo o Estudo Internacional de unruptured intracranianas aneurismas (ISUIA-1 e ISUIA-2), e da Internacional subaracnóide Aneurysm Trial (ISAT) demonstraram menor morbidade e mortalidade, reduziu o tempo de internação, ea despesa total mais baixo, com o tratamento endovascular em comparação com pinça de aperto cirúrgica ^{3 - 5.} No entanto, a taxa de recorrência do aneurisma maior após terapia endovascular levou à análise do risco cumulativo para os pacientes em comparação com pinça de aperto cirúrgica ^3,4. O tratamento cirúrgico continua a ser uma modalidade terapêutica importante para aneurisma, particularmente para aneurismas circulação anterior que possuem morfologias que podem ser difíceis de tratar com os meios endovasculares.

Ao contrário de avanços em dispositivos endovasculares, poucos avanços nas técnicas cirúrgicas têm sido feitas recentemente. Técnicas para fazer o tratamento cirúrgico menos invasivo ter incluído a craniotomia supra-orbitária combinado com a incisão sobrancelha para aneurismas da circulação anterior e "a cirurgia retractorless" para minimizar o trauma cirúrgico para o cérebro durante a clipagem de aneurisma ^{6 -. 8} Estas abordagens cirúrgicas menos invasivas podem reduzir o tempo de internação ficar, a morbidade cirúrgica, o custo do tratamento e melhorar os resultados dos pacientes. ⁹

Aqui, apresentamos nossa experiência com uma abordagem minimamente invasiva para ligadura cirúrgica clipe de aneurismas intracranianos não rotos usando uma abordagem pterional para aneurismas da circulação anterior realizados em um grande centro terciário de cerebrovascular e comparar os resultados com uma idade combinado conjunto de dados do Nationwide Inpatient Sample (NIS ). A técnica cirúrgica será revisto, Incluindo a preparação do paciente, relaxamento cerebral, dissecção fissura Sylvian, e encerramento. De cuidados e de descarga requisitos pós-operatórias também será delineado.

Protocolo

NOTA: Antes de realizar este procedimento, obter toda a aprovação institucional necessária e consentimento do paciente.

1. Técnica Cirúrgica

1. Induzir o paciente com a anestesia geral.
2. Coloque linha arterial radial para monitorização da pressão arterial.
3. Coloque paciente em decúbito dorsal sobre a mesa da sala de operação.
4. Após a cabeça é preso no porta-Mayfield Cabeça utilizando técnicas padrão para uma craniotomia pterional, posicionar a cabeça de 30 ° -45 ° com o lado ipsilateral para o teto, com exceção de aneurismas da artéria comunicante anterior na qual a cabeça é colocada em 60º para permitir melhor visualização através da fissura inter-hemisférica.
5. Posicione a linha média do pescoço e traduzir anteriormente para maximizar a drenagem venosa jugular para evitar edema cerebral e, em seguida, estender a cabeça para posicionar o zygoma ipsilateral ao mais alto ponto de este permite o relaxamento lobo frontal e elevation do telhado orbital durante a dissecção, sem a utilização de afastadores.
6. Prenda o cabelo em preparação para o padrão incisão no couro cabeludo pterional; utilizar cerca de um 1-2 tira polegadas atrás da linha fina.
7. Esterilmente preparar a pele e armar a área cirúrgica de acordo com padrão de atendimento.
8. Realizar uma incisão no couro cabeludo curva padrão para uma abordagem pterional se prolonga a partir da linha média do couro cabeludo para trás da linha do cabelo, com uma curva suave posteriormente e inferiormente para o trago terminando cerca de 3 mm anterior ao trago e ao nível da aresta superior do zygoma . Executar esta incisão para baixo para o crânio acima da linha temporal superior e para a fáscia muscular ao nível do músculo temporal.
9. Use eletrocautério para hemostasia couro cabeludo com o dispositivo bipolar.
10. Corte o músculo temporal até o crânio usando o aparelho de bisturi elétrico monopolar bovie.
11. Levante um retalho miocutâneo mantendo o músculo temporal ligado àinferior do couro cabeludo por enquanto. Anzóis são utilizados para o retalho everter após o músculo temporal é elevada a partir do crânio usando uma combinação de electrocautério monopolar e um elevador periosteal.
12. Executar uma dissecção subfascial inversa no plano avascular da superfície inferior do retalho miocutâneo usando uma tesoura Metzenbaum, mantendo a fáscia e almofada de gordura subfacsial com o couro cabeludo para evitar a lesão do nervo facial.
13. Prenda o músculo temporal posterior e inferiormente para expor a região pterional com "estrela" anzóis.
14. Mantenha todos os componentes do retalho miocutâneo úmido com gaze molhada.
15. Perfurar um único temporais 5 milímetros rebarba buracos no aspecto póstero-maior da craniotomia planejado com um corte de 2 milímetros rebarba para que o prato pé da broca de corte de lado pode ser inserido em um buraco e, em seguida, usar uma broca de corte de lado com uma placa do pé para remover o tamanho de um polegar (aproximadamente 3 x 4 cm) em forma de rim craniotomia centevermelho anteriormente em torno do pterígio.
16. Usando um No. 1 Penfield, separar a dura-máter em todos os lados do pterígio e tem um assistente retrair suavemente a dura-máter de distância a partir da superfície do osso que está a ser perfurado, para minimizar o risco de penetrar a dura-máter e causando lesão cortical.
17. Remover o ptério com uma broca: anteriormente, até que os aspectos superiores e laterais do telhado orbital são lisas e achatado para baixo para a mesa cortical exterior do osso, sem entrar na órbita, para maximizar a exposição subfrontal; medial, broca até a dura fissura orbital superior é exposta e remover quaisquer pequenos pedaços de ossos que possam interferir com a exposição medial usando uma broca ou dispositivo de corte de mão Lempert óssea. Certifique-se de que a excelente hemostasia de todas as superfícies dos tecidos moles e osso foi obtido para evitar o gotejamento do sangue para dentro do espaço intradural cérebro durante a dissecção e a exposição do aneurisma, utilizando electrocaurtery e cera de osso, conforme necessário, antes de abrir a dura-máter.
18. Suavemente elevar a dura-máter e usar um bisturi número 11 para penetrar na dura-máter e, em seguida, utilizar tesouras durais para criar uma abertura em forma de "C" na dura-máter com a base no ptério. Prenda o plano dura contra o osso cortical externo da órbita sem ter folhetos redundante dural que a visualização de outra forma obscura do proximal Sylvian Fissura e região subfrontal. Esta pode ser realizada utilizando 4-0 suturas Surgilons a aderência a dura-máter ao couro cabeludo.

Relaxamento 2. Cérebro

1. Dê 25-50 g de manitol no momento da remoção do retalho ósseo para relaxar o cérebro se anestesia concorda que a pressão arterial vai tolerar diurese.
   NOTA: Isto dará tempo para a diurese a ocorrer e, finalmente, vai relaxar o cérebro para ajudar a maximizar a gravidade dependente retração cerebral durante a dissecção.
2. Mantenha-End Tidal pCO ₂ entre 30-35 mm Hg para alcançar ligeira hipercapnia. NOTA: Isto irá permitir com segurança para relaxamento cerebral e maximize gravidade dependente retração cerebral durante a dissecção.
3. Evacuar cisternas carótida-oculomotores líquido cefalorraquidiano (LCR) para promover o relaxamento do cérebro, abrindo as cisternas aracnóide na interoptic, carótida-óptico, e pacientemente e CSF sucção até se atingir o cérebro relaxamento desejado.
   NOTA: Isso normalmente leva cerca de 1 min; sem drenagem lombar é necessária com esta técnica e abre dramaticamente os corredores cirúrgicos.

3. Sylvian Fissura Dissection

1. Traga o microscópio intra-operativa com o bocal para o campo usando técnicas estéreis. Também trazer cadeiras cirúrgicas com apoio de braço para o campo estéril para maximizar destreza bimanual e evitar cirurgião braço e fadiga de mão.
   NOTA: O bocal deve ser ajustado antes de drapejar de modo que o cirurgião pode mover o microscópio com a boca, ao mesmo tempo que olha através das peças oculares.
2. Realizar dissecção.
   NOTA: Paracomunicante anterior aneurismas da artéria, sem dissecção Sylvian Fissura é necessária e mínima (2-3 mm em apenas casos extremos, mas esta é uma ocorrência rara) para não ressecção giro reto é necessário usar dissecção única subfrontal; todos os outros locais circulação anterior aneurisma supraclinóidea (incluindo artéria comunicante posterior) exigem <1 centímetro proximal Sylivan Fissura dissecção para expor a artéria carótida interna supraclinóidea, seus ramos (comunicante posterior e anterior artérias coróide), o terminal da artéria carótida interna, a A1 ea M1 origens, e proximal A2 e M2 segmentos distais às suas respectivas bifurcações. A exposição total Sylvian Fissura foi dime-size (um centímetro x 1 cm) e sem retratores cerebrais foram utilizados para qualquer um dos casos relatados. A gravidade depende relaxamento cérebro foi suficiente para excelente exposição das estruturas de tecidos moles e vasculatura necessários para executar cirúrgico pinça de aperto nas áreas discutidas acima.
3. Usando manipulações bimanualção com microinstrumentos cirúrgicos abrir suavemente os corredores aracnóide, segurando o tecido cerebral de lado com a borda do dispositivo alças de instrumentos ou de sucção, conforme necessário através desta exposição.
   NOTA: A preferência do autor sênior é usar uma ponta de aspiração 4-Francês Fukishima na mão não dominante e na mão bayonettes bipolares dominantes para dissecção romba ou microtesoura para dissecção afiada. Tiras humedecido Telfa são colocados na superfície do cérebro no local de manipulação para evitar lesões corticais. Cotonóides frequentemente aderir à superfície do cérebro e não pode ser facilmente avançada mais profunda quanto a dissecção progride, sem causar lesão cortical leve.
4. Use o bocal no microscópio cirúrgico com freqüência para ajustar o escopo e duração concentrar quando necessário, mantendo as duas mãos no campo.
5. Prenda o aneurisma em forma padrão, usando a aspiração na maioria das vezes na mão não dominante para manter o corredor cirúrgico e visualização livre de CSF.
6. Após a colocação do clipe, execute Doppler intra-operatório da cúpula aneurisma para confirmar cessação do fluxo, bem como os navios de entrada e de saída para confirmar o fluxo e examinar cuidadosamente os vasos do pescoço aneurisma e mãe. Reservamo-nos intra-operatória angiografia digital (DSA) para aneurismas da artéria comunicante anterior e os aneurismas cortadas onde ingresso, saída, ou aneurisma pescoço não podem ser visualizados completamente ou há uma preocupação com Doppler intra-operatório. DSA Intra-operatória é preferível a indocianina verde (ICG) angiografia porque quando vários clips de aneurisma são usados ​​para reconstruir o colo do aneurisma, o clipe pode obstruir visualização. Observação: Uma vez que o aneurisma tenha sido cortada de forma segura, o microscópio é removido do campo e do cérebro irrigado com solução salina normal, para minimizar a quantidade de Pneumoencéfalo após o encerramento.
7. Depois de inspecionar o clipe para a oclusão do aneurisma, com o Doppler, a cúpula aneurisma é sagacidade perfurada ha 22 G agulha acoplada ao tubo intravenoso e uma seringa de 10 ml e manualmente sucção aspirada para confirmar a oclusão do aneurisma.
8. Reapproximate a dura nativa com 4-0 surgilon e cobrir com um substituto dural sintética se um fecho estanque não é capaz de ser obtido correctamente.
9. Placas ósseas seguras com um sistema de metalização por padrão de atendimento.
10. Fixar a borda frontal da aleta alinhada osso contra o osso nativo para evitar o espaço entre os dois o que não seria esteticamente agradável após os tecidos curar.
11. Reapproximate a fáscia do músculo temporal com suturas interrompidas 2-0 Vicryl. Fixar o topo do músculo temporal com um 2-0 Vicryl ponto para a placa metálica frontal a reapproximate-la na linha temporal superior.
12. Reapproximate o galea usando suturas Vicryl 3-0 e fechar o couro cabeludo de uma forma padrão usando grampos, nylon, ou prolene. Vestido com ligaduras estéreis por preferência do cirurgião.

_title "> 4. Pós-tratamento Cuidados

1. Admita paciente na unidade de terapia intensiva após o tratamento e mobilizar com a equipe de enfermagem, logo que sedação ou anestesia geral se esgotou o suficiente para fazê-lo, normalmente dentro de 6 horas de extubação.
2. Ordem física e terapia ocupacional para começar a pós-operatório, um dia, a fim de avaliar o paciente para a descarga segura para casa se houvesse qualquer preocupação por parte do pessoal de enfermagem.
3. Alta ao paciente quando são satisfeitos os critérios: dor controlada com apenas medicamentos orais, miccionais de forma independente, deambuladores de forma independente, e toleram a ingestão de alimentos por via oral.

Resultados

Atualmente, em nossa instituição mais de 150 aneurismas são tratados anualmente. De agosto de 2008 a dezembro de 2012, 22 de aneurisma recortes eletivos usando esta técnica minimamente invasiva craniotomia pterional tamanho de um polegar para aneurismas supraclinoidal no paciente ≤55 anos de idade foram realizadas pela mesma dupla bolsa-formados cerebrovascular / neurocirurgião endovascular que desenvolveu essa técnica (EMD ) (Tabela 1). Essa faixa etária foi escolhida como ensaios anteriores d...

Discussão

Surgical pinças de aperto de aneurismas intracranianos continua a ser uma opção relevante e importante no tratamento de certos tipos de aneurismas, embora esse papel tem vindo a diminuir ao longo dos últimos anos como a tecnologia endovascular torna-se mais seguro e mais eficaz. O tratamento endovascular tem superado a cirurgia para aneurismas cerebrais, no entanto, a maior taxa de recorrência após o tratamento endovascular, a eventual necessidade de tratamento cirúrgico após o retorno do tratamento endovascular...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Mayfield Infinity skull clamp	Integra	A-1114
Mayfield table attachment	Integra	A-1018
4-French Fukishima suction tip	Integra	R-8986
Periosteal elevator (Langenbeck)	Codman	65-1116
Metzenbaum scissors	Codman	36-5023
Malis dissector, round angled	Codman	80-1541
Penfield dissector, style 1	Codman	65-1015
Lempert bone rongeur	Codman	19-1232
Malis Irrigation Module	Codman	Module 1000
Bovie monopolar electrocautery device	Codman
Insulated blade for electrocautery device	Covidien	E1455
Fish-hook retractors	Lone Star	3350-8G
Pneumatic drill	Medtronic	Midas Rex MR7
Side-cutting drill	Medtronic	F2/8TA23
Fluted legend match head tool	Medtronic	10MH30
Surgical scalpel No. 10,11,15	Bard-Parker	0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15)
Intra-operative microscope with mouthpiece	Leica
Microscissors	V. Mueller	NL3785-034(st), NL3785-035(cvd)
Rhoton dissector, #2	V. Mueller	NL3785-002
Telfa strips	American Surgical	#80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3)
Aneurysm clip	Aesculap
Raney clip applier	Aesculap	FF012R
Synthes Matrix metal plating system	Synthes
Braided absorbable surgical sutures (Vicyrl)	Ethicon	J790D (3-0), J743D (4-0)
Braided nylon nonabsorbable surgical sutures (Nurolon) 4-0	Ethicon	C584D
Doppler System	Mizuho	07-150-02