在卵巢子宫内膜异位症腹腔镜膀胱切除术期间优化卵巢储备的手术技术

摘要

该协议介绍了腹腔镜切除卵巢子宫内膜异位症的技术，在保留电外科手术的情况下进行粘连溶解，以及采用术中色术插管来评估生殖道通畅性。这种系统的方法将促进最佳的子宫内膜异位症管理，指导伴随的附件手术，并增强术后生育结果。

摘要

对于希望生育能力的患者，卵巢子宫内膜异位症的手术治疗变得复杂，因为需要平衡疾病的最大切除术与努力挽救正常的卵巢皮层。输卵管解剖结构的优化是另一个常见的考虑因素。卵巢子宫内膜异位瘤膀胱切除术时的保留生育力的腹腔镜技术旨在限制对卵巢皮层的医源性手术损伤，并战略性地评估和应对生殖道通畅性。手术候选人经常希望缓解子宫内膜异位症相关的疼痛，同时也寻求优化自发或辅助受孕率。手术获益包括子宫内膜异位症的手术和组织病理学诊断、生殖道通畅性评估以及可视病变的治疗。然而，卵巢子宫内膜异位症的切除术会带来重大风险，包括手术损伤、失血、术后卵巢储备下降和术后炎症伴粘连形成，这两者都可能损害卵泡生成。

我们介绍了一名32岁的女性的病例，她患有已知的子宫内膜异位症，并且持续疼痛对药物管理无效，她选择手术治疗她的疾病，以优化她未来受孕的机会。以这个案例为例，我们描述了诊断性腹腔镜检查，粘连溶解，卵巢膀胱切除术，染色输卵管插管和输卵管切除术的技术和注意事项，重点是保持生育能力保存的方法。

引言

子宫内膜异位症是一种慢性炎症性疾病，由异位子宫内膜组织¹定义。子宫内膜异位症患者通常表现为与异位着床部位相关的疼痛相关主诉和器官功能障碍，其可能位于身体的任何地方，但通常在骨盆内^2，3。卵巢子宫内膜异位症，其中子宫内膜异位症的囊肿在卵巢内形成，通过多种方式导致生育力减退，包括卵巢卵泡池的消耗，促进炎症环境，黄体酮抵抗以及卵巢释放和捕获受损⁴。受累患者在就诊时经常有卵巢储备减少，手术后卵泡池进一步耗尽^5，6。具有异位子宫内膜组织部位的周期性出血导致炎症和明显的粘连，这可能会损害卵子的拾取和运输，受精和胚胎通过^7，8，9。异常的炎症环境也可能损害卵泡生成和早期胚胎发育^10，11。

在实际手术水平上，由此产生的粘连经常会消除正常缺血的手术平面，使患者面临手术时间延长、失血和手术损伤的风险增加。希望未来生育的患者的手术管理提出了额外的挑战，最显着的是输卵管和卵巢医源性损伤的风险，损害输卵管通畅性或卵巢储备12，13，14。然而，子宫内膜异位症的手术切除也提供了一个独特的机会，可以潜在地诊断，评估和治疗已发现的病变，包括优化生育能力¹⁵。

我们详细介绍了我们治疗希望未来生育能力的患者卵巢子宫内膜异位症的方法。与剖腹手术相比，我们强烈支持腹腔镜方法，以增强术后效果，包括减少疼痛，缩短住院时间和更快恢复¹⁶。该协议优先考虑卵巢子宫内膜异位瘤的切除而不是引流和消融，因为它在囊肿复发，疼痛复发和自发妊娠方面提供了更有利的结果17，18，19，20。此外，它允许标本检索用于组织学。我们通过剥离技术切除卵巢子宫内膜异位症，并具有有限的电外科能量应用。尽管如此，已经描述了许多用于卵巢子宫内膜异位症管理的专用工具，并且对于希望未来生育的患者存在多种可接受的手术方法。无论采用何种特定技术，本方案中描述的考虑因素和手术原理都适用于所有希望进行生育优化手术的子宫内膜异位症患者。

下面描述的方案用于护理一名32岁的女性，该女性患有慢性盆腔疼痛和组织学证明的子宫内膜异位症，在先前的腹腔镜检查中发现，在此期间子宫内膜异位症被完全切除。她赞同一线药物治疗难治性疼痛，并对未来的生育能力感兴趣，尽管没有积极尝试自发受孕。她被认为是微创手术切除的候选人，并接受了麻醉，诊断性腹腔镜检查，粘连裂解，卵巢膀胱切除术，染色手术插管和输卵管切除术的检查。她的手术和康复并不复杂。

研究方案

所描述的患者为出于教育和科学目的使用和发布医疗数据，手术视频和相关图像提供了书面知情同意书。以下协议符合Montefiore医疗中心和纽约市卫生和医院公司的人类研究伦理委员会指南。

由于可用原始记录的限制，并非该协议中的每个步骤都可以完全记录在该患者的视频中。

1. 术前评估

注意:选择适合进行微创手术切除的患者。术前评估对于制定全面的手术计划并促进彻底的知情同意讨论以描述手术治疗的适应症，风险，益处和替代方案非常重要。

1. 获取完整的历史记录。
2. 进行腹部和盆腔检查。
3. 筛查患者是否存在恶性肿瘤或深度浸润性子宫内膜异位症 （DIE） 的特征，这可能需要在术前与其他专科医生（如结直肠、泌尿外科医生或妇科肿瘤学家）进行协调。
   1. 通过经阴道超声检查 （TVUS） 进行腹部盆腔影像学检查。经阴道超声检查是一种标准的影像学检查方式，因为它通常能充分显示子宫、后死胡同、右附件和左附件，并增强其分辨率。
   2. 考虑进行磁共振成像（MRI），如图 1 所示，以评估是否存在附件病变，子宫腺肌病，肾盂积水以及深度浸润子宫内膜异位症（DIE）的证据。当由经验丰富的放射科医生进行肠道准备研究时，可以通过超声可靠地评估这些发现。
      注意:可进行子宫输卵管造影 （HSG） 以评估输卵管通畅性。
4. 确定患者是否适合手术。手术膀胱切除术的适应证包括尺寸大于 4 cm 伴有疼痛或不孕，或小于 4 cm 且伴有医学难治性疼痛或担心卵泡计数或辅助生殖期间的可及性。
   注意:根据患者的目标和偏好定制方法。确定患者是希望完全切除子宫内膜异位症还是更喜欢更有限的手术。考虑术后生育计划以及是否需要双侧或单侧附件切除术。疾病切除不完全会增加复发的风险，但可以缩短手术时间并降低发病率和并发症。
5. 完成知情同意讨论，讨论拟议手术的潜在风险和益处。确保患者没有其他禁忌症。
   注意:更彻底的卵巢疾病切除术通常有卵巢储备下降的风险。应告知患者有关异常输液的治疗方案。在深部浸润性子宫内膜异位症的情况下，必须解决明显的手术并发症和肠道切除术的需要。外科医生必须讨论可能的事件和可能的手术相关并发症，包括肠损伤、出血、生殖道损伤、泌尿系统损伤、盆腔疼痛复发和术后感染。

2. 麻醉和诊断性腹腔镜检查

注意:术前评估和麻醉检查对于安全进入腹膜和指导诊断性腹腔镜检查至关重要。

1. 将麻醉患者置于背侧切石术位置。手臂应以中性的解剖学方向隐藏，并应注意保护神经血管区域。
2. 在麻醉下进行检查。评估是否存在腹壁疝气和瘢痕，以指导穿刺器放置、盆腔器官的大小和位置，以及直肠阴道隔中是否存在结节性，以及先前盆腔检查期间未被注意的其他可能的子宫内膜异位症部位。
3. 准备手术部位。
   1. 使用适当的药物（葡萄糖酸氯己定在异丙醇中用于皮肤，聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定用于阴道），并允许皮肤干燥。用无菌窗帘覆盖患者。
   2. 在膀胱中放置尿槽导管，用于监测尿量和膀胱减压。
4. 使用标准技术创建气腹，进入脐周或帕尔默点（图2）。
   注意:使用所需的最小穿刺器和最低的充气压力，以减轻术后疼痛并促进患者通气。
5. 至少再放置两个下腹腔端口，如图 2所示。
6. 进行诊断性腹腔镜检查，以排除进入过程中的手术损伤，并确定腹膜腔（上腹部和下腹部）的解剖结构，粘连和可能的子宫内膜异位植入物。评估无血管部位是否无粘连，以便放置附件端口。
   注意:端口放置应便于人体工程学设计，并允许对骨盆组织进行全面可视化和操作。
7. 完整的诊断性腹腔镜检查。
   注意:可能需要结合粘连溶解（见步骤 3.1-3.4）来全面评估骨盆。外科医生可以选择推迟完全粘连溶解，同时平衡其较高的手术风险和全面盆腔评估的益处。
   1. 放置子宫机械手（ 见材料表），并利用陡峭的Trendelenburg位置来优化骨盆结构的可视化。
   2. 用无创伤抓握器将移动结构从骨盆中扫出。
8. 系统地评估所有骨盆结构和空间。活检任何可能的子宫内膜异位病变以进行诊断。
   注意:子宫内膜异位症通常表现为红色或白色病变;但是，其外观可能变化很大。
   1. 根据需要使用30°腹腔镜来帮助结构周围的可视化。
   2. 获得游离腹膜液的盆腔清洗。
9. 使用经过验证的系统对盆腔疾病的程度进行评分。
   注:修订后的美国生殖医学学会（rASRM）系统²¹ 是最常用的。然而，子宫内膜异位症生育指数^（EFI）22 最适合预测生育结果。

3. 粘连的裂解

注意:该阶段对于暴露，中性解剖位置的恢复以及随后生殖道功能的增强至关重要。卵巢粘连可防止卵泡发育和排卵时卵泡破裂的挤压，而纤毛粘连可能会影响卵子的清扫。此外，充分的粘连溶解对于确保输卵管通畅至关重要。粘连是由炎症状态引起的，无论是先前的手术，感染还是子宫内膜异位症。粘连会干扰充分的暴露，扭曲解剖结构，从而增加处理组织和尝试平面发育时的并发症风险。由于解剖平面扭曲，主要盆腔血管和输尿管通常靠近夹层部位。外科医生必须准备好进行腹膜后夹层和尿管松解术，以便安全地识别解剖结构。

1. 此时考虑放置额外的端口，因为它将允许更多的器械与腹腔镜一起工作。
2. 一旦端口放置达到最佳位置，请解剖粘连以暴露附件。将"接吻"卵巢和裂解输卵管粘连分开，以释放整个输卵管的长度，包括纤毛。
   1. 从健康组织近端的钝性解剖开始，朝着致密的粘连和异常的解剖结构努力。对施加的力进行三角测量，以便进行有效的解剖。
      注意:钝性解剖并不总是可以与密集的粘连。最好从薄膜粘连开始，以调动骨盆和血管结构，以促进可能需要锐利解剖的粘附结构之间的平面发育。吸液器可以钝地从手术场解剖，推，扫，水解剖和抽吸，而无需更换器械。使用无创伤抓取器将牵引力施加到敏感组织上，并推动和扩散。
   2. 沿着解剖平面继续，直到它不再容易钝地显现，并注意避免过度用力。使用剪刀或具有最小横向热扩散的能量装置（如超声波剪）来解剖致密的粘连物，因为这些仪器可以最大限度地减少意外伤害的可能性。
   3. 可能需要进行集中的电外科手术来控制出血。
3. 将卵巢从邻近结构中释放出来，例如骨盆侧壁和死胡同。确保整个输卵管长度没有粘连，包括纤毛。
   注意:卵巢通常被粘连包裹，这可能会阻止排卵后唾液捕获卵子。
4. 在分割粘附结构之前，进行腹膜后夹层和尿管松解术，以安全鉴定解剖结构。
   注意:此步骤可确保输尿管不会意外受损。腹膜后部最好从子宫内膜异位症附近的正常解剖部位开始，并且通常通过骨盆侧壁进入骨盆边缘的水平。

4. 色通输管

1. 通过子宫机械手注射稀释的亚甲蓝（材料表）。
2. 腹腔镜评估输卵管的膨胀和纤维中染料的溢出（图4）。如果未显示输卵管通畅，并且腓肠末端看起来无法修复，则进行输卵管切除术。
3. 如果未显示输卵管通畅，请执行以下步骤。
   1. 确保充分的纤维溶解。
   2. 使用无创伤抓取器近端闭塞专利管。
      注意:染料最容易通过具有较低遮挡压力的侧面。使用抓取器暂时遮挡患者的一侧，并有利于染料通过另一侧。
   3. 用用于HSG的专用导管替换子宫操纵器，并再次尝试扩张。

5. 解决输卵管病理学

注:异常输卵的特征包括粘连或水、血或脓山蒿的含量引起的不规则轮廓。如果染色手术插管在充分粘连溶解后未能显示通畅性，则盐管也是病理性的。异常的输卵与自发妊娠率低和异位妊娠风险相关。此外，输卵管内容物的逆行流可能会降低着床率。双侧输卵管切除术或闭塞术需要 体外 受精才能将来生育，并且必须在手术计划中明确定义。当可以获得输卵管和中输卵管时，考虑对不可修复的输卵管进行输卵管切除术。近端输卵管结扎以阻止扩张的输卵管内容物逆行流入子宫内膜腔是一种可接受的替代方案。近端闭塞的管子可以留在 原位。

1. 识别输卵管和输卵管盆腔内韧带。
2. 用抓手暴露并抬高管子。
   注意:纤维化的末端应远离卵巢和骨盆侧壁，以避免意外的横向热扩散到任一结构的损害。
3. 开始从腓肠末端的中输卵管腔解剖输卵管腔。避免输卵管骨盆韧带结扎，并限制输卵管切除量，以避免损伤支持卵巢血液供应的吻合口血管连接。
   注意:保持卵巢血液供应。这些血管部位可能对维持卵巢储备具有潜在重要性。
4. 到达地峡，横切穿过整个输卵管腔以完成输卵管切除术。
   注意:应告知患者输卵管状况以及手术后是否存在任何剩余的输卵管组织，因为这可能会影响其恶性肿瘤的风险。
5. 确保充足的止血。
6. 如果适用，在对侧执行。
7. 通过穿刺器或隔离装置取出标本。

6. 卵巢子宫内膜异位症膀胱切除术

注意:膀胱切除术提供最低的子宫内膜异位瘤复发率，并且已被证明可以改善疼痛结局和自发妊娠结局;然而，它也比消融术（例如，使用CO₂ 激光）去除更多的正常卵巢组织。子宫内膜异位症囊肿壁通常粘附在纤维化和血管的底部。外科医生必须在正常卵巢实质和止血与保留正常卵巢组织之间取得平衡。仅当患者在膀胱切除术后预计有足够的卵巢储备时，才应尝试膀胱切除术。对于希望生育能力的患者，切除子宫内膜异位症通常仅限于>3 cm的病变，并且只有在切除可改善卵泡或子宫内膜异位症相关疼痛的可及性时才可切除。

1. 识别卵巢。将剩余的粘连分开以释放卵巢。用抓手抬高结构，以促进囊肿壁的暴露。
   注意:子宫内膜异位症囊肿壁的任何破坏都会产生巧克力色的液体。
2. 用抓取器抬高卵巢，以促进病变的暴露。切开卵巢皮层最薄的部分以暴露子宫内膜异位瘤囊肿壁（图5）。
   注意:理想情况下，该切口位于子宫内膜异位瘤表面最薄的区域或卵巢的抗肠系边界。避免在卵巢皮层中做多个切口，因为这是卵泡所在的区域。发展裂解平面的替代方法包括注射稀释的血管加压素或生理盐水。
3. 利用牵引-反牵引将囊肿壁与正常卵巢实质分开。使用紧密放置的抓取器，并施加垂直于解剖平面的力，有效地解剖。
   注意:随着手术平面的发展，重新移植子宫内膜异位瘤囊肿壁和健康的卵巢组织，以确保在解剖部位附近继续施加牵引力（图5）。
4. 完全切除后，评估手术床的止血情况。
   注意:当解剖接近终点到达卵巢髓质时，由于存在子宫卵巢血管并且可能更快速出血，因此继续使用可能具有挑战性。
   1. 大量冲洗和抽吸术可切除腹膜血并评估活动性出血。
      注意:考虑降低充气压力以确定止血。
   2. 观察卵巢1-3分钟，因为内源性凝血级联反应被激活。
   3. 如果出血持续，请外用止血剂。这种药物避免了对卵巢组织施加能量的需要以及损害卵巢卵泡的可能性。考虑腹腔镜缝合活动性出血性血管病变。
   4. 如果保守或医疗应用失败，一旦确保泌尿生殖系统和胃肠道结构的安全裕量，就应用聚焦超声能量。
      注意:选择一种能量源，该能量源通过横向热扩散对卵巢造成损害的可能性最小。激光汽化时横向热扩散最低，穿透深度最小，其次是超声波能量，然后是双极电外科手术，而单极电外科应用具有最大的横向热扩散和无意损伤相邻结构的可能性。应避免在肠道或输尿管附近进行电外科手术，并明智地尽量减少卵巢。
5. 将所有标本收集到袋子中，以降低端口位子宫内膜异位症的风险。标本去除应直接可视化。

7. 根据手术计划解决子宫内膜异位症的剩余部位

注意:卵巢或输卵管外的子宫内膜异位症对自发受孕率的影响有限，但切除术对于治疗疼痛或功能障碍症状可能特别重要。植入物切除术应以部位为导向。此时应解决子宫内膜异位症的腹膜部位以及其他深部浸润部位。腹膜后夹层通常需要。在确定这些步骤的必要性时，请考虑此类程序的发病率和患者目标。

1. 解决腹膜植入物问题。
   1. 选择活检部位。
   2. 剥离或消融所有可见的腹膜植入物。
      1. 使用超声波能量分割与植入物相邻的腹膜。
      2. 调动种植体附近的组织。整体移除植入物。
      3. 从骨盆侧壁切除子宫内膜异位症。这可能需要腹膜后解剖相关的缺血平面，并识别髂内动脉的分支和输尿管的病程。
         注意:尿素溶解术应使用推扩散技术进行钝性解剖，以形成安全的边缘并保持输尿管的血管供应。
2. 根据手术计划解决深部浸润子宫内膜异位症（DIE）。
   注意:子宫内膜植入物的常见部位包括后死胡同和子宫骶韧带。切除不能剃须或安全消融的疾病可能需要与泌尿科或结直肠外科医生等专家协调。

8. 关闭

1. 在手术床上确认止血。
2. 关闭任何大于1厘米的筋膜缺陷。
3. 皮内闭合皮肤。

结果

表1 显示了我们患者示例的结果。从麻醉诱导到拔管的总手术时间为251分钟，估计失血量为200 mL。恢复期并不复杂。由于她希望将来怀孕远离手术时间，她开始口服避孕药。组织病理学检查显示右输卵管积水伴视管旁囊肿、双侧子宫内膜异位症（4.5 cm 和 3.7 cm）和卵巢组织。

该手术结合了保留生育力和优化生育能力的方法，用于卵巢子宫内膜异位症的腹腔镜膀胱?...

讨论

被诊断为子宫内膜异位症的患者通常报告疼痛或植入物相关的器官功能障碍，包括不孕症。高达50%的子宫内膜异位症患者符合不孕症标准²³。卵巢储备，通过AMH水平，月经周围的FSH水平或窦卵泡计数测量，用于预测患者对促性腺激素刺激的反应。已知子宫内膜异位症的手术治疗会减少卵巢储备^23。然而，即使保守治疗，子宫内膜异位症患者的卵巢储备继续下降

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Basic laparoscopy
1L bag 0.9% NaCl solution			Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions
1-10% povidone-iodine			Sterile prep
2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin			Sterile prep
4% chlorhexidine gluconate			Sterile prep
5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3	Covidien	ONB5STF	Diagnostic laparoscopy
12mm laparoscopic trocar and sleeve	Covidien	ONB12STF	Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag
CO2 insufflator	Stryker	620-040-504	Diagnostic laparoscopy
CO2 insufflator tubing	Stryker	620-030-201	Diagnostic laparoscopy
Electrosurgical generator	Covidien	VLFT10GEN	Diagnostic laparoscopy
Foley kit and urometer bag	Bard	153214	Diagnostic laparoscopy
Laparoscopic scope, 5mm 0 degree	Olympus	WA4KL500	Diagnostic laparoscopy
Laparoscopic scope, 5mm 30 degree	Olympus	WA4KL530	Diagnostic laparoscopy
Laparoscopic suction irrigation pool tip	Stryker	250-070-406	Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions
StrykeFlow II suction irrigator	Stryker	250-070-500	Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions
Suction tubing	Stryker	250-070-403	Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions
Suction/vacuum source			Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions
Cystectomy and Salpingectomy
10mm tissue retrieval bag	Covidien	173050G	Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site
Atraumatic laparoscopic bowel graspers	Stryker	250-080-319	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Bipolar Cord	Stryker	250-040-016	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Endopeanut laparoscopic retractor	Covidien	173019	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Harmonic ACE +7 ultrasonic shears	Ethicon	HARH23	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Laparoscopic bipolar grasping forceps	Karl Storz	38951 MD	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Laparoscopic curved Metzenbaum scissors	Stryker	250-080-267	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Ultrasonic generator unit	Ethicon	GEN11	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline)			Cystectomy
Chromopertubation
10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution			Pigmented solution for chromopertubation
ZUMI uterine manipulator/injector	Cooper Surgical	ZSI1151	Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions
Hemostatic agents
Arista absorbable hemostatic particles 3g	Bard Davol	SM0002-USA	Hemostatic agent
Floseal gelatin thrombin matrix 5ml	Baxter	ADS201844	Hemostatic agent
10mm tissue retrieval bag	Covidien	173050G
Arista absorbable hemostatic particles 3g	Bard Davol	SM0002-USA	Hemostatic agent
Atraumatic laparoscopic bowel graspers	Stryker	250-080-319
Endopeanut laparoscopic retractor	Covidien	173019
Floseal gelatin thrombin matrix 5ml	Baxter	ADS201844	Hemostatic agent
Harmonic ACE +7 ultrasonic shears	Ethicon	HARH23
Laparoscopic bipolar grasping forceps	Karl Storz	38951 MD
Laparoscopic curved Metzenbaum scissors	Stryker	250-080-267
Methylene blue 10mg in 150mL 0.9% NaCl solution			For chromopertubation
ZUMI uterine manipulator/injector	Cooper Surgical	ZSI1151	For uterine manipulation and chromopertubation