טכניקות כירורגיות כדי לייעל את עתודת השחלות במהלך כריתת ציסטה לפרוסקופית עבור אנדומטריומה השחלות

Summary

פרוטוקול זה מציג טכניקות לבלום אנומטריומה השחלות לפרוסקופית, לבצע דבקות עם יישום אלקטרוכירורגי חוסך, ולהפוך את הכרומופרטובציה תוך הניתוחית להערכת קשיית דרכי המין. גישה שיטתית זו תאפשר ניהול אנדומטריוזיס אופטימלי, תנחה ניתוחי אדנקסל במקביל ותגביר את תוצאות הפוריות לאחר הניתוח.

Abstract

ניהול כירורגי של אנדומטריומה השחלות בחולים המבקשים פוריות מסובך על ידי הצורך לאזן כריתה מקסימלית של המחלה עם המאמצים לחסוך קליפת המוח השחלות נורמלית. אופטימיזציה של אנטומיה חצוצרות היא שיקול תכוף נוסף. טכניקות לפרוסקופיות חוסכות פוריות בזמן כריתת הציסטה עבור אנדומטריומה השחלות מבקשות להגביל את הנזק הכירורגי האיטרוגני לקליפת המוח השחלתית ולהעריך אסטרטגית ולהגיב לטפיחות בדרכי המין. מועמדים כירורגיים לעתים קרובות רוצים הקלה מכאב הקשורים אנדומטריוזיס תוך גם המבקשים לייעל שיעורי התעברות ספונטניים או בסיוע. יתרונות אופרטיביים כוללים פוטנציאל לאבחון כירורגי והיסטופתולוגי של אנדומטריוזיס, הערכה של טפיחה בדרכי המין, וטיפול של נגעים חזותיים. כריתה של אנדומטריומה השחלות בכל זאת מהווה סיכונים משמעותיים, כולל פגיעה כירורגית, איבוד דם, ירידה לאחר ניתוח בשמורת השחלות ודלקת לאחר הניתוח עם היווצרות הידבקות, שניהם עלולים לפגוע בפוליקולוגנזה.

אנו מציגים את המקרה של אישה בת 32 עם אנדומטריוזיס ידוע וכאב מתמשך עקשן להנהלה הרפואית שבחרה בניהול כירורגי של מחלתה המותאמת לאופטימיזציה של סיכוייה להתעברות עתידית. באמצעות מקרה זה כדוגמה, אנו מתארים טכניקות ושיקולים עבור לפרוסקופיה אבחנתית, דבקות, כריתת שלפוחית השתחלות, כרומופרטובציה, ו כריתת סלפינג עם דגש על שמירה על גישה לשימור פוריות.

Introduction

אנדומטריוזיס הוא מצב דלקתי כרוני המוגדר על ידי רקמת רירית הרחם חוץ רחמית¹. חולים עם אנדומטריוזיס נוכחים בדרך כלל עם תלונות הקשורות לכאב ותפקוד לקוי של איברים הקשורים לאתר של השתלה חוץ רחמית, אשר עשוי להיות בכל מקום בגוף אם כי הוא בדרך כלל בתוך האגן^2,3. אנדומטריומה השחלות, שבה נוצרת ציסטה של אנדומטריוזיס בתוך השחלה, תורמת לתת פוריות באמצעים מרובים, כולל דלדול של בריכת זקיק השחלות, קידום סביבה דלקתית, התנגדות פרוגסטרון, ושחרור ביצות לקוי ללכוד⁴. חולים מושפעים לעתים קרובות יש מילואים השחלות מופחתת עם המצגת, ואת בריכת הזקיק מתרוקן עוד יותר לאחר ניתוח^5,6. דימום מחזורי באתרים עם רקמת רירית הרחם חוץ רחמית מוביל לדלקת ולהידבקויות משמעותיות, אשר עלולות לפגוע באיסוף הביצית ובהובלה, ההפריה ומעבר העובר^7,8,9. הסביבה הדלקתית החריגה עלולה גם לפגוע בפוליקולוגנזה ובהתפתחות העוברית המוקדמת^10,11.

ברמה כירורגית מעשית, הידבקויות כתוצאה לעתים קרובות להשמיד בדרך כלל מישורים כירורגיים כלי דם, הצבת חולים בסיכון גבוה של זמני ניתוח ממושכים, איבוד דם, ופגיעה כירורגית. ניהול כירורגי של חולים המעוניינים בפוריות עתידית מציג אתגרים נוספים, בעיקר הסיכון לנזק iatrogenic צינורות ושחלות, מתפשר פטפוט חצוצרות או שמורת השחלות^12,13,14. עם זאת, כריתה כירורגית של אנדומטריוזיס מציגה גם הזדמנות ייחודית לאבחן, להעריך ולטפל נגעים מזוהים, כולל אופטימיזציה פוריות¹⁵.

אנו מפרטים את הגישה שלנו לטיפול באנדומטריומות השחלות בחולים המעוניינים בפוריות עתידית. אנו מעדיפים בחום גישה לפרוסקופית על פני לפרוסטומיה לתוצאות משופרות לאחר הניתוח, כולל פחות כאב, שהות קצרה יותר בבית החולים והתאוששות מהירה יותר¹⁶. פרוטוקול זה מתעדף כריתה של אנדומטריומה השחלות על פני ניקוז ואבלציה כפי שהוא מספק תוצאה חיובית יותר ביחס להישנות ציסטה, הישנות כאב, והריונות ספונטניים^17,18,19,20. בנוסף, זה מאפשר את אחזור הדגימה להיסטיולוגיה. אנו excise אנדומטריומה השחלות באמצעות טכניקת הפשטה עם יישום אנרגיה אלקטרוכירורגית מוגבלת. עם זאת, כלים מיוחדים רבים תוארו לניהול אנדומטריומה השחלות וגישות כירורגיות מקובלות מרובות קיימות עבור חולים המעוניינים בפוריות עתידית. ללא קשר לטכניקה ספציפית כלשהי שהופעלה, השיקולים והעקרונות הניתוחיים המתוארים בפרוטוקול זה חלים על כל החולים עם אנדומטריוזיס המבקשים ניתוח אופטימיזציה לפוריות.

הפרוטוקול המתואר להלן הועסק לטיפול באישה בת 32 עם כאבי אגן כרוניים ואנדומטריוזיס מוכח היסתולוגית שזוהתה במהלך לפרוסקופיה קודמת, שבמהלכה אנדומטריוזיס נפלטה לחלוטין. היא תמכה בכאב עקשן לניהול הרפואי של השורה הראשונה והתעניינה בפוריות עתידית, אם כי לא ניסתה באופן פעיל התעברות ספונטנית. היא נחשבה למועמדת לכריתה כירורגית זעיר פולשנית ועברה בדיקה תחת הרדמה, לפרוסקופיה אבחנתית, תמוגה של הידבקויות, כריתת שלפוחית השתוקות, כרומופרטובציה וכריתת סלפינג. הניתוח וההחלמה שלה לא היו מסובכים.

Protocol

המטופל המתואר סיפק הסכמה מדעת בכתב לשימוש ופרסום של נתונים רפואיים, וידאו אופרטיבי ותמונות קשורות למטרות חינוכיות ומדעיות. הפרוטוקול הבא דבק בהנחיות ועדת האתיקה של המחקר האנושי של המרכז הרפואי מונטיפיורי ותאגיד הבריאות והבתי החולים של ניו יורק.

בשל מגבלות ההקלטה הגולמית הזמינה, לא כל שלב בפרוטוקול יכול להיות מתועד במלואו בסרטון על המטופל הזה.

1. הערכה טרום הניתוחית

הערה: בחר מטופלים המועמדים לחתך כירורגי זעיר פולשני. הערכה טרום ניתוחית חשובה ליצירת תוכנית כירורגית מקיפה ולאפשר דיון מעמיק בהסכמה מדעת כדי לתאר אינדיקציות, סיכונים, יתרונות וחלופות לניהול כירורגי.

1. השג היסטוריה יסודית.
2. בצע בדיקת בטן ואגן.
3. מסך המטופל עבור תכונות של ממאירות או אנדומטריוזיס עמוק חודר (DIE), אשר עשוי לדרוש תיאום טרום ניתוחי עם מומחים אחרים כגון המעי הגס, מנתחים אורולוגיים, או אונקולוגים גינקולוגיים.
   1. להשיג הדמיה אגן בטן עם אולטרה סאונוגרפיה טרנסווגינלית (TVUS). אולטרה-סאונד טרנסווגינלי הוא שיטת הדמיה סטנדרטית מכיוון שהיא בדרך כלל מספקת ויזואליזציה נאותה ורזולוציה משופרת של הרחם, רחוב ללא מוצא האחורי, אדנקסה ימנית ואדנקסה שמאלית.
   2. שקול לקבל הדמיית תהודה מגנטית (MRI) כפי שמוצג באיור 1 כדי להעריך את נוכחותם של פתולוגיה אדנקסלית, אדנומיוזיס, הידרונפרוזיס, וראיות לחדירה עמוקה של אנדומטריוזיס (DIE). ממצאים אלה עשויים להיות מוערכים באופן אמין על ידי אולטרסאונד כאשר המחקר מבוצע עם הכנת המעי על ידי רדיולוג מנוסה.
      הערה: היסטרוסאלפינגוגרמה (HSG) עשויה להתבצע כדי להעריך טפיחה חצוצרות.
4. לקבוע אם המטופל הוא מועמד כירורגי מתאים. אינדיקציות לכריתת שלפוחית השתן כירורגית כוללות גודל גדול מ -4 ס"מ עם כאב או פוריות, או גודל של פחות מ -4 ס"מ עם כאב עקשן רפואי או דאגה לספירת זקיק או נגישות במהלך רבייה בסיוע.
   הערה: התאם את הגישה למטרות ולהעדפות המטופל. לקבוע אם המטופל רוצה הסרה מלאה של אנדומטריוזיס או מעדיף ניתוח מוגבל יותר. שקול תוכניות פוריות לאחר הניתוח והאם כריתה אדנקסלית דו-צדדית או חד צדדית מסומנת. כריתה חלקית של המחלה מגבירה את הסיכון להישנות, אך עשויה לאפשר ניתוח קצר יותר וירידה בתחלואה וסיבוכים.
5. השלם דיון הסכמה מדעת כדי לדון בסיכונים וביתרונות הפוטנציאליים של הניתוח המוצע. ודא שלמטופל אין התוויות נגד אחרות.
   הערה: כריתה מלאה יותר של מחלת השחלות לעיתים קרובות מסכנת ירידה בשמורה השחלות. המטופל צריך להיות מעודכן של אפשרויות ניהול לגבי salpinges חריג. במקרים של אנדומטריוזיס חדירה עמוקה, יש לטפל בתחלואה כירורגית משמעותית ובצורך ב כריתת מעיים. מנתחים חייבים לדון באירועים סבירים וסיבוכים אפשריים הקשורים להליך, כולל פגיעות מעיים, דימום, פציעות באברי המין, פציעות אורולוגיות, חזרת כאבי אגן וזיהום לאחר הניתוח.

2. בדיקה בהרדמה ולפרוסקופיה אבחנתית

הערה: ההערכה לפני הניתוח ובדיקה תחת הרדמה חיוניים לכניסה בטוחה של הצפק ולהנחות את לפרוסקופיית האבחון.

1. מקם את החולה המרדים בתנוחת ליתום געש. הזרועות צריכות להיות תחובות באוריינטציה אנטומית נייטרלית ויש לנקוט בזהירות כדי להגן על אזורים נוירווסקולריים.
2. בצע בדיקה תחת הרדמה. להעריך את נוכחותם של שברי דופן הבטן וצלקות כדי להנחות מיקום trocar, את הגודל ואת המיקום של איברי האגן, ועל נוכחות של נודולריות במחיצה rectovaginal, כמו גם אתרים אפשריים אחרים של אנדומטריוזיס לא מוערך במהלך בדיקת אגן קודמת.
3. הכן את אתר הניתוח.
   1. השתמש בחומרים מתאימים (כלורהקסידין גלוקונט באלכוהול איזופרופיל לעור, פוידון-יוד או כלורהקסידין גלוקונט עבור הנרתיק) ולאפשר לעור להתייבש. מכסים את המטופל בווילונות סטריליים.
   2. יש להניח קטטר פולי בדרכי השתן בשלפוחית השתן לניטור תפוקת שתן והפחתת לחץ בשלפוחית השתן.
4. צרו ריאות באמצעות טכניקות סטנדרטיות עם כניסה לפרי-טבורי או ב-Palmer's Point(איור 2).
   הערה: השתמש ב- trocars הקטן ביותר הנדרש ובלחצי ההשפלה הנמוכים ביותר כדי להפחית כאב לאחר הניתוח ולהקל על אוורור המטופל.
5. הניחו לפחות שתי יציאות בטן תחתון נוספות כפי שמוצג באיור 2.
6. בצע לפרוסקופיה אבחנתית כדי לא לכלול פגיעה כירורגית במהלך הכניסה ולזהות אנטומיה, הידבקויות ושתלים אנדומטריואטיים אפשריים בחלל הצפק (הבטן העליונה והתחתונה). להעריך עבור אתרי כלי דם ללא הידבקויות למיקום יציאת אביזר.
   הערה: מיקום היציאה צריך להקל על ארגונומיה ולאפשר הדמיה מלאה ומניפולציה של רקמת האגן.
7. לפרוסקופיה אבחנתית מלאה.
   הערה: ייתכן שיהיה צורך בגישה משולבת עם דבקות (ראה שלבים 3.1-3.4) כדי להעריך לחלוטין את האגן. המנתח עשוי לבחור לדחות דבקות מלאה בעת איזון הסיכון הניתוחי הגבוה יותר שלה עם היתרונות של הערכת אגן מקיפה.
   1. מקם מניפולטור הרחם (ראה טבלה של חומרים) ולהשתמש בתנוחת Trendelenburg תלולה כדי לייעל הדמיה של מבני האגן.
   2. יש לטאטא מבנים ניידים מהאגן באמצעות תופסים אטראומטיים.
8. להעריך באופן שיטתי את כל מבני האגן והמרחבים. ביופסיה כל נגעים אנדומטריוטית אפשריים למטרות אבחון.
   הערה: אנדומטריוזיס מופיע בדרך כלל כנגעים אדומים או לבנים; עם זאת, המראה שלה עשוי להיות משתנה מאוד.
   1. השתמש לפרוסקופ 30° כדי לסייע הדמיה סביב מבנים, לפי הצורך.
   2. להשיג שטיפת אגן של נוזל צפק חינם.
9. ציון היקף מחלת האגן באמצעות מערכת מאומתת.
   הערה: האגודה האמריקאית המתוקנת לרפואת פוריות (rASRM) מערכת²¹ נמצאת בשימוש הנפוץ ביותר. עם זאת, מדד הפוריות אנדומטריוזיס (EFI)^{22 מתאים} ביותר לחיזוי תוצאות פוריות.

3. תמיסת הידבקויות

הערה: שלב זה הוא קריטי לחשיפה, שחזור של עמדה אנטומית נייטרלית, ושיפור לאחר מכן של תפקוד דרכי המין. הידבקויות בשחלות עשויות למנוע התפתחות זקיקית ושחול של זקיק קרוע עם ביוץ, בעוד הידבקויות פימבריאל עלולות לסכן סחף של ביצות. בנוסף, דבק נאות חיוני כדי להבטיח טפיחה חצוצרות. הידבקויות נוצרות על ידי מצבים דלקתיים, בין אם על ידי ניתוחים קודמים, זיהום, או אנדומטריוזיס. הידבקויות מפריעות לחשיפה נאותה, מעוותות אנטומיה, ולאחר מכן מגבירות את הסיכון לסיבוכים בעת טיפול ברקמות ובניסיון להתפתחות מטוס. בשל מישורים אנטומיים מעוותים, כלי אגן גדולים והשופך נמצאים לעתים קרובות בסמיכות לאתרי הניתוח. המנתח חייב להיות מוכן לבצע ניתוח רטרופריטוניאלי ושופכה לזיהוי בטוח של האנטומיה.

1. שקול מיקום של יציאות נוספות בשלב זה, כפי שהוא יאפשר מכשירים נוספים לעבוד יחד עם לפרוסקופ.
2. לאחר מיקום היציאה הוא אופטימלי, לנתח הידבקויות כדי לחשוף את adnexa. חלקו את השחלות "מנשקות" ואת הידבקויות חצוצרות lyse כדי לשחרר את אורך כל salpinges, כולל פימבריה.
   1. התחל עם ניתוח בוטה מן הרקמה הבריאה בקרבת מקום, עובד לקראת הידבקויות צפופות אנטומיה חריגה. Triangulate מיושם כוחות כדי לאפשר ניתוח יעיל.
      הערה: ניתוח בוטה לא תמיד אפשרי עם הידבקויות צפופות. עדיף להתחיל עם הידבקויות צילומיות כדי לגייס מבני אגן וכלי דם כדי להקל על פיתוח המטוס בין מבנים דבק אשר עשוי לדרוש ניתוח חד. השקיה היניקה יכולה לנתח בבוטות, לדחוף, לטאטא, הידרודיסקט ולשאוף מהשדה הכירורגי ללא חילופי מכשירים. השתמש תופסים atraumatic כדי להחיל המתיחה על רקמות רגישות לדחוף ולהפיץ.
   2. המשך לאורך מישור בית שימוש עד שכבר לא ניתן לפתח אותו בקלות בבוטות, בזהירות כדי למנוע כוח מופרז. השתמש מספריים או התקני אנרגיה עם התפשטות תרמית לרוחב מינימלי כגון מזמרה קולית לנתח הידבקויות צפופות, כמו מכשירים אלה למזער את הפוטנציאל לפציעה בשוגג.
   3. ייתכן שיהיה צורך באלקטרוכירורגיה ממוקדת כדי לשלוט דימום.
3. שחררו את השחלה ממבנים סמוכים, כגון קיר הצד של האגן ורחוב ללא מוצא. ודאו שאורך חצוצרות מלא ישוחרר מהידבקויות, כולל פימבריה.
   הערה: השחלה עטוף לעתים קרובות הידבקויות, אשר עשוי למנוע לכידת ביצות על ידי salpinges לאחר הביוץ.
4. בצע ניתוח רטרופריטוניאלי ושופכה לזיהוי בטוח של האנטומיה לפני חלוקת מבני דבקות.
   הערה: שלב זה מבטיח כי השופך לא ניזוק בשוגג. הרטרופריטנום נפתח בצורה הטובה ביותר החל מאתר של אנטומיה רגילה בסמוך לאנדומטריוזיס והוא נכנס בדרך כלל ברמת שולי האגן על ידי קיר הצד של האגן.

4. כרומופרטובציה

1. הזריקו מדלל מתילן כחול(שולחן החומרים)דרך מניפולטור הרחם.
2. להעריך לפרוסקופית עבור התנערות החצוצרות ושפיכת צבע מן fimbriae (איור 4). אם לא מודגם טפיחה חצוצרת והקצה המפורר נראה בלתי הפיך, אז בצע כריתת סלפינג.
3. אם לא מודגם קשירת חצוצרות, בצע את השלבים הבאים.
   1. להבטיח פימבריולייזה נאותה.
   2. השתמש תופסים atraumatic כדי לאכל את צינור הפטנט בקרבת מקום.
      הערה: הצבע יעבור בקלות רבה בצד עם לחץ אוטם נמוך יותר. השתמש תופסים כדי לאייש צד חולה אחד ולהעדיף מעבר של צבע דרך השני.
   3. החלף את מניפולטור הרחם עם קטטר ייעודי עבור HSG ולנסות מחדש distension.

5. כתובת פתולוגיה חצוצרה

הערה: תכונות של salpinges חריג כוללים קווי המתאר לא סדירים מן הידבקויות או תוכן של הידרו, hemato-, או פיוסלפינקס. Salpinges הם גם פתולוגיים אם chromopertubation נכשל להפגין patency בעקבות דבק נאותה. סלפינגים חריגים קשורים לשיעורי הריון ספונטניים ירודים ולסיכון להריון חוץ רחמי. בנוסף, זרימה מדרדרת של תוכן חצוצרות עשויה להפחית את שיעורי ההשתלה. כריתת סלפינג דו-צדדית או איסור יחייבו הפריה חוץ גופית לפוריות עתידית ויש להגדירם במפורש בתוכנית הניתוחית. שקול כריתת סלפינג עבור salpings בלתי הפיך כאשר גישה salpinges ו mesosalpinx הוא אפשרי. קשירת חצוצרות פרוקסימלית לזרימה מדרדרת של תוכן חצוצרות מואלל לחלל רירית הרחם היא חלופה מקובלת. צינורות נותנים בקרבת מקום עשויים להישאר במקום.

1. זהה את החצוצרה ואת הרצועה האינדיאנית.
2. לחשוף ולרומם את הצינור עם תופסים.
   הערה: יש לשמור על הקצוות המפוזרים הרחק מהשחלה ומקיר הצד של האגן, כדי למנוע נזק מהתפשטות תרמית רוחבית בשוגג לכל מבנה.
3. התחל את הניתוח של לומן חצוצרות מן mesosalpinx בקצה fimbriated. הימנע קשירת רצועה infundibulopelvic ולהגביל את כמות mesosalpinx exced כדי למנוע נזק לקשרי כלי הדם anastomotic התומכים באספקת דם השחלות.
   הערה: שמור על אספקת הדם בשחלות. אתרי כלי דם אלה עשויים להיות בעלי חשיבות פוטנציאלית לשמירה על עתודת השחלות.
4. כדי להגיע לאיסתמוס, חצו את הלומן החצוצרות המלא כדי להשלים את כריתת הסלפינג.
   הערה: יש ליידע את המטופלת על מצבה החצוצרות ועל נוכחותה של כל רקמת החצוצרת שנותרה לאחר הניתוח, שכן הדבר עלול להשפיע על הסיכון שלה לממאירות.
5. להבטיח hemostasis נאותה.
6. לבצע בצד הנגדי, אם ישים.
7. הסר דגימות דרך הטרוקאר או במכשיר בלימה.

6. כריתת שלפוחית האנדומטריומה השחלתית

הערה: כריתת שלפוחית השתן מציעה את השיעור הנמוך ביותר של הישנות אנדומטריומה והודגמה כדי לשפר את תוצאות הכאב ואת תוצאות ההריון ספונטניות; עם זאת, הוא גם מסיר רקמת שחלה נורמלית יותר מאשר אבלציה (למשל, עם לייזר CO_2). קירות ציסטה אנדומטריומה הם בדרך כלל דבקים פיברוזיס וכלי דם בבסיס שלהם. המנתח חייב לאזן את הסרת פרנשימה ושחלות נורמליות והמוסטזיס עם שימור של רקמת השחלות הרגילה. כריתת ציסטה צריכה להיות ניסיון רק אם המטופל צפוי להיות עתודה השחלות נאותה לאחר כריתת הציסטה. הסרת אנדומטריומה בחולים המעוניינים בפוריות מוגבלת בדרך כלל לנגעות >3 ס"מ ורק אם הסרה משפרת את הנגישות של זקיקים או כאב הקשורים לאנדומטריוזיס.

1. זהה את השחלה. חלק את ההידבקויות הנותרות כדי לאפשר לשחרר את השחלה. להעלות את המבנה עם תופסים כדי להקל על החשיפה של קיר הציסטה.
   הערה: כל הפרעה של דופן הציסטה אנדומטריומה תניב נוזל בצבע שוקולד.
2. לרומם את השחלה עם תופסים כדי להקל על החשיפה של הנגע. יש לעורר את החלק הדק ביותר של קליפת המוח השחלתית כדי לחשוף את דופן הציסטה של אנדומטריומה(איור 5).
   הערה: חתיכה זו נעשית באופן אידיאלי על פני השטח הדק ביותר של משטח אנדומטריומה או בגבול זמן של השחלה. הימנע חתכים מרובים בקליפת המוח השחלות כמו זה האזור שבו זקיקים ממוקמים. גישות חלופיות לפתח את מישור המחשוף כוללות הזרקה של וזופרסין לדלל או מלוחים רגילים.
3. השתמש במתיחה נגד המתיחה כדי להפריד את דופן הציסטה מפארנצ'ימה שחלות רגילה. לנתח ביעילות באמצעות מיקום קרוב של תופסים עם כוח מיושם בניצב למישור הניתוח.
   הערה: ככל שהמישור הכירורגי מתפתח, יש להסתמך הן על דופן הציסטה של אנדומטריומה והן על רקמת השחלה הבריאה כדי להבטיח שכוחות המתיחה ימשיכו להיות מיושמים בסמוך לאתר הניתוח (איור 5).
4. לאחר כריתה מלאה, להעריך את המיטה האופרטיבית עבור hemostasis.
   הערה: כאשר הניתוח מגיע למדולה השחלות לקראת הסוף, זה יכול להיות מאתגר להמשיך בגלל נוכחות של כלי הרחם והשחלות ופוטנציאל לדימום מהיר יותר.
   1. השתמש השקיה בשפע ושאיפה כדי להסיר hemoperitoneum ולהעריך עבור דימום פעיל.
      הערה: שקול להוריד את לחץ ההפללה כדי לברר את ההמוסתזה.
   2. שימו לב לשחלה במשך 1-3 דקות כאשר מפל הקרישה האנדוגנית מופעל.
   3. אם הדימום ממשיך, להחיל סוכנים hemostatic אקטואלי. סוכנים כאלה נמנעים מהצורך ביישום אנרגיה לרקמת השחלות ומהפוטנציאל לפגיעה בקשיקי השחלות. שקול לפרוסקופי תפירה נגע כלי דם מדמם באופן פעיל.
   4. אם יישום שמרני או רפואי נכשל, להחיל אנרגיה קולית ממוקדת פעם הבטיח של שוליים בטוחים מן המבנים המין והשתן במערכת העיכול.
      הערה: בחר מקור אנרגיה עם הפוטנציאל הנמוך ביותר לגרום נזק לשחלות על ידי התפשטות תרמית לרוחב. התפשטות תרמית לרוחב היא הנמוכה ביותר עם אידוי לייזר, אשר יש עומק מינימלי של חדירה, ואחריו אנרגיה קולית, ואחריו אלקטרוכירורגיה דו קוטבית, בעוד יישום אלקטרוכירורגי מונופולרי יש את הפוטנציאל הגדול ביותר עבור התפשטות תרמית לרוחב ופגיעה בשוגג מבנים סמוכים. אלקטרוכירורגיה יש להימנע בסמוך למעי או לשופכים וממוזערת בשיקול דעת על השחלה.
5. לאסוף את כל הדגימות לאחזור לתוך שקית כדי להפחית את הסיכון של אנדומטריוזיס באתר הנמל. הסרת דגימה צריכה להיות תחת ויזואליזציה ישירה.

7. התייחסו לאתרים הנותרים של אנדומטריוזיס לכל תוכנית כירורגית

הערה: אנדומטריוזיס מחוץ השחלה או צינורות עשוי להיות השפעה מוגבלת על שיעור ההתעברות ספונטנית, אבל כריתה עשויה להיות חשובה במיוחד לטיפול בכאב או תסמינים לא מתפקדים. כריתת שתלים צריכה להיות מכוונת לאתר. באתרים צפק של אנדומטריוזיס, כמו גם אתרי חדירה עמוקים אחרים יש לטפל בשלב זה. לעתים קרובות נדרש ניתוח רטרופריטוני. שקול את התחלואה של נהלים כאלה ואת מטרות המטופל בעת קביעת הצורך בצעדים כאלה.

1. כתובת שתלים צפק.
   1. בחר אתרי ביופסיה.
   2. הפשיטו או תנפחו את כל השתלים הגונית הנראים לעין.
      1. השתמש באנרגיה קולית כדי לחלק את הצפק בסמוך לשתל.
      2. גייסו רקמה צמודה לשתל. הסר שתלים en גוש.
      3. הסר אנדומטריוזיס מקיר הצד האגן. זה עשוי לדרוש ניתוח רטרופריטוני של מישורי כלי הדם הרלוונטיים וזיהוי ענפי עורק הכסל הפנימי ומהלך השופכן.
         הערה: Ureterolysis צריך להתבצע עם ניתוח בוטה באמצעות טכניקת דחיפה והפצה כדי ליצור שוליים בטוחים ולשמור על אספקת כלי הדם לשופך.
2. כתובת אנדומטריוזיס עמוק חדירה (DIE) לפי התוכנית הכירורגית.
   הערה: אתרים נפוצים של שתלים רירית הרחם כוללים את הרצועות האחוריות ללא מוצא ורחם. הסרת מחלה שלא ניתן לגלח או להבליד בבטחה עשויה לדרוש תיאום עם מומחים כגון מנתחים אורולוגיים או המעי הגס.

8. סגירת מעגל

1. תאשר את ההמוסטזיס במיטת האופרטיבית.
2. סגור את כל פגמים פשיסטיים הגדולים מ 1 ס"מ.
3. סגור את העור באופן תוך תאי.

תוצאות

טבלה 1 מציגה את התוצאות של דוגמת המטופל שלנו. זמן הניתוח הכולל היה 251 דקות מאינדוקציה הרדמה להגזמה, עם אובדן דם מוערך של 200 מ"ל. תקופת ההחלמה לא הייתה מסובכת. כשהיא תיחל להריון עתידי מרחוק מרגע הניתוח, היא החלה באמצעי מניעה דרך הפה. בדיקה היסטופתולוגית גילתה הידרוסלפינקס ימני עם ציסט...

Discussion

חולים עם אנדומטריוזיס מאובחנים בדרך כלל לדווח על כאב או תפקוד איברים הקשורים לשתל, כולל פוריות. עד 50% מהחולים עם אנדומטריוזיס עומדים בקריטריונים לאי פוריות²³. עתודת השחלות, נמדדת באמצעות רמות AMH, רמות FSH סביב menses או ספירת זקיק antral, משמש כדי לחזות את תגובת המטופל לגירוי גונדוטרופ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Basic laparoscopy
1L bag 0.9% NaCl solution			Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions
1-10% povidone-iodine			Sterile prep
2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin			Sterile prep
4% chlorhexidine gluconate			Sterile prep
5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3	Covidien	ONB5STF	Diagnostic laparoscopy
12mm laparoscopic trocar and sleeve	Covidien	ONB12STF	Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag
CO2 insufflator	Stryker	620-040-504	Diagnostic laparoscopy
CO2 insufflator tubing	Stryker	620-030-201	Diagnostic laparoscopy
Electrosurgical generator	Covidien	VLFT10GEN	Diagnostic laparoscopy
Foley kit and urometer bag	Bard	153214	Diagnostic laparoscopy
Laparoscopic scope, 5mm 0 degree	Olympus	WA4KL500	Diagnostic laparoscopy
Laparoscopic scope, 5mm 30 degree	Olympus	WA4KL530	Diagnostic laparoscopy
Laparoscopic suction irrigation pool tip	Stryker	250-070-406	Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions
StrykeFlow II suction irrigator	Stryker	250-070-500	Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions
Suction tubing	Stryker	250-070-403	Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions
Suction/vacuum source			Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions
Cystectomy and Salpingectomy
10mm tissue retrieval bag	Covidien	173050G	Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site
Atraumatic laparoscopic bowel graspers	Stryker	250-080-319	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Bipolar Cord	Stryker	250-040-016	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Endopeanut laparoscopic retractor	Covidien	173019	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Harmonic ACE +7 ultrasonic shears	Ethicon	HARH23	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Laparoscopic bipolar grasping forceps	Karl Storz	38951 MD	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Laparoscopic curved Metzenbaum scissors	Stryker	250-080-267	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Ultrasonic generator unit	Ethicon	GEN11	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline)			Cystectomy
Chromopertubation
10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution			Pigmented solution for chromopertubation
ZUMI uterine manipulator/injector	Cooper Surgical	ZSI1151	Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions
Hemostatic agents
Arista absorbable hemostatic particles 3g	Bard Davol	SM0002-USA	Hemostatic agent
Floseal gelatin thrombin matrix 5ml	Baxter	ADS201844	Hemostatic agent
10mm tissue retrieval bag	Covidien	173050G
Arista absorbable hemostatic particles 3g	Bard Davol	SM0002-USA	Hemostatic agent
Atraumatic laparoscopic bowel graspers	Stryker	250-080-319
Endopeanut laparoscopic retractor	Covidien	173019
Floseal gelatin thrombin matrix 5ml	Baxter	ADS201844	Hemostatic agent
Harmonic ACE +7 ultrasonic shears	Ethicon	HARH23
Laparoscopic bipolar grasping forceps	Karl Storz	38951 MD
Laparoscopic curved Metzenbaum scissors	Stryker	250-080-267
Methylene blue 10mg in 150mL 0.9% NaCl solution			For chromopertubation
ZUMI uterine manipulator/injector	Cooper Surgical	ZSI1151	For uterine manipulation and chromopertubation