Chirurgische Techniken zur Optimierung der Ovarialreserve während der laparoskopischen Zystektomie für ovarielles Endometriom

Zusammenfassung

Dieses Protokoll enthält Techniken zur laparoskopischen Exzidierung des ovariellen Endometrioms, zur Durchführung einer Adhäsiolyse mit sparsamer elektrochirurgischer Anwendung und zur Intraoperativen Chromopertubation zur Beurteilung der Durchgängigkeit des Genitaltrakts. Dieser systematische Ansatz wird ein optimales Endometriose-Management ermöglichen, begleitende adnexale Operationen leiten und die postoperativen Fertilitätsergebnisse verbessern.

Zusammenfassung

Die chirurgische Behandlung des ovariellen Endometrioms bei Patientinnen, die sich Fruchtbarkeit wünschen, wird durch die Notwendigkeit erschwert, die maximale Resektion der Krankheit mit den Bemühungen, den normalen Ovarialkortex zu schonen, in Einklang zu bringen. Die Optimierung der Tubenanatomie ist eine weitere häufige Überlegung. Fruchtbarkeitsschonende laparoskopische Techniken zum Zeitpunkt der Zystektomie für ovarielle Endometriome versuchen, iatrogene chirurgische Schäden am Ovarialkortex zu begrenzen und strategisch zu beurteilen und auf die Durchgängigkeit des Genitaltrakts zu reagieren. Chirurgische Kandidaten wünschen sich häufig eine Linderung von Endometriose-assoziierten Schmerzen und versuchen gleichzeitig, spontane oder assistierte Empfängnisraten zu optimieren. Zu den operativen Vorteilen gehören das Potenzial für die chirurgische und histopathologische Diagnose der Endometriose, die Beurteilung der Durchgängigkeit des Genitaltrakts und die Behandlung von visualisierten Läsionen. Die Resektion des ovariellen Endometrioms birgt jedoch erhebliche Risiken, einschließlich chirurgischer Verletzungen, Blutverlust, postoperativer Rückgang der Eierstockreserve und postoperativer Entzündung mit Adhäsionsbildung, die beide die Follikulogenese beeinträchtigen können.

Wir präsentieren den Fall einer 32-jährigen Frau mit bekannter Endometriose und anhaltenden Schmerzen, die für das medizinische Management refraktär sind und sich für eine chirurgische Behandlung ihrer Krankheit entschieden haben, die auf die Optimierung ihrer Chancen bei der zukünftigen Empfängnis zugeschnitten ist. Am Beispiel dieses Falles beschreiben wir Techniken und Überlegungen zur diagnostischen Laparoskopie, Adhäsiolyse, Ovarialzystektomie, Chromopertubation und Salpingektomie mit dem Schwerpunkt auf der Aufrechterhaltung eines fruchtbarkeitserhaltenden Ansatzes.

Einleitung

Endometriose ist eine chronisch entzündliche Erkrankung, die durch ektopisches Endometriumgewebe definiert wird¹. Patienten mit Endometriose zeigen häufig schmerzbedingte Beschwerden und Organfunktionsstörungen im Zusammenhang mit der Stelle der ektopischen Implantation, die sich überall im Körper befinden kann, sich jedoch typischerweise im Becken^{befindet 2,3}. Ovarielles Endometriom, bei dem sich eine Zyste der Endometriose im Eierstock bildet, trägt auf vielfältige Weise zur Subfertilität bei, einschließlich der Erschöpfung des Eierstockfollikelpools, der Förderung einer entzündlichen....

Protokoll

Der beschriebene Patient gab eine schriftliche Einverständniserklärung für die Verwendung und Veröffentlichung von medizinischen Daten, operativen Videos und zugehörigen Bildern für pädagogische und wissenschaftliche Zwecke. Das folgende Protokoll entspricht den Richtlinien der Ethikkommission für humane Forschung des Montefiore Medical Center und der New York City Health and Hospitals Corporation.

Aufgrund der Einschränkungen der verfügbaren Rohaufzeichnung konnte nicht jeder Schritt im Protokoll vollständig im Video zu diesem Patienten dokumentiert werden.

1. Präoperative Evaluation

Ergebnisse

Tabelle 1 zeigt die Ergebnisse unseres Patientenbeispiels. Die Gesamtbetriebszeit betrug 251 min von der Anästhesieinduktion bis zur Extubation, mit einem geschätzten Blutverlust von 200 ml. Die Erholungsphase verlief unkompliziert. Da sie sich eine zukünftige Schwangerschaft fernab der Operation wünschte, begann sie mit oralen Kontrazeptiva. Die histopathologische Untersuchung ergab eine rechte Hydrosalpinx mit Paratubalzyste, bilateralen Endometriomen (4,5 cm und 3,7 cm) und Eierstockgewebe.

Diskussion

Patienten mit diagnostizierter Endometriose berichten häufig über Schmerzen oder implantatbedingte Organfunktionsstörungen, einschließlich Unfruchtbarkeit. Bis zu 50% der Patientinnen mit Endometriose erfüllen die Kriterien für Unfruchtbarkeit²³. Die ovarielle Reserve, gemessen über AMH-Spiegel, FSH-Spiegel um die Menstruation oder eine antrale Follikelzahl, wird verwendet, um das Ansprechen der Patientin auf die Gonadotropinstimulation vorherzusagen. Es ist bekannt, dass die chirurgische B.......

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Basic laparoscopy
1L bag 0.9% NaCl solution			Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions
1-10% povidone-iodine			Sterile prep
2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin			Sterile prep
4% chlorhexidine gluconate			Sterile prep
5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3	Covidien	ONB5STF	Diagnostic laparoscopy
12mm laparoscopic trocar and sleeve	Covidien	ONB12STF	Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag
CO2 insufflator	Stryker	620-040-504	Diagnostic laparoscopy
CO2 insufflator tubing	Stryker	620-030-201	Diagnostic laparoscopy
Electrosurgical generator	Covidien	VLFT10GEN	Diagnostic laparoscopy
Foley kit and urometer bag	Bard	153214	Diagnostic laparoscopy
Laparoscopic scope, 5mm 0 degree	Olympus	WA4KL500	Diagnostic laparoscopy
Laparoscopic scope, 5mm 30 degree	Olympus	WA4KL530	Diagnostic laparoscopy
Laparoscopic suction irrigation pool tip	Stryker	250-070-406	Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions
StrykeFlow II suction irrigator	Stryker	250-070-500	Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions
Suction tubing	Stryker	250-070-403	Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions
Suction/vacuum source			Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions
Cystectomy and Salpingectomy
10mm tissue retrieval bag	Covidien	173050G	Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site
Atraumatic laparoscopic bowel graspers	Stryker	250-080-319	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Bipolar Cord	Stryker	250-040-016	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Endopeanut laparoscopic retractor	Covidien	173019	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Harmonic ACE +7 ultrasonic shears	Ethicon	HARH23	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Laparoscopic bipolar grasping forceps	Karl Storz	38951 MD	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Laparoscopic curved Metzenbaum scissors	Stryker	250-080-267	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Ultrasonic generator unit	Ethicon	GEN11	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline)			Cystectomy
Chromopertubation
10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution			Pigmented solution for chromopertubation
ZUMI uterine manipulator/injector	Cooper Surgical	ZSI1151	Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions
Hemostatic agents
Arista absorbable hemostatic particles 3g	Bard Davol	SM0002-USA	Hemostatic agent
Floseal gelatin thrombin matrix 5ml	Baxter	ADS201844	Hemostatic agent
10mm tissue retrieval bag	Covidien	173050G
Arista absorbable hemostatic particles 3g	Bard Davol	SM0002-USA	Hemostatic agent
Atraumatic laparoscopic bowel graspers	Stryker	250-080-319
Endopeanut laparoscopic retractor	Covidien	173019
Floseal gelatin thrombin matrix 5ml	Baxter	ADS201844	Hemostatic agent
Harmonic ACE +7 ultrasonic shears	Ethicon	HARH23
Laparoscopic bipolar grasping forceps	Karl Storz	38951 MD
Laparoscopic curved Metzenbaum scissors	Stryker	250-080-267
Methylene blue 10mg in 150mL 0.9% NaCl solution			For chromopertubation
ZUMI uterine manipulator/injector	Cooper Surgical	ZSI1151	For uterine manipulation and chromopertubation