机器人辅助全直肠系膜切除术和盆腔外侧淋巴结清扫术治疗局部晚期中低直肠癌

摘要

本文描述的机器人技术旨在详细说明机器人辅助全直肠系膜切除和盆腔外侧淋巴结清扫的逐步方法，用于位于腹膜反射下方的局部晚期（T3 / T4）直肠癌。

摘要

自批准用于临床以来，达芬奇手术机器人在胃肠道外科手术中显示出巨大的优势，特别是在复杂的程序中。高质量的3-D视觉，多关节臂和自然震颤过滤使外科医生能够以最小的侵入更准确地暴露和解剖。全直肠系膜切除术是治疗可切除直肠癌的标准手术技术。为了降低侧向复发率，可以进行盆腔外侧淋巴结清扫术，因为它是局部晚期中低直肠癌的安全可行的手术，转移至侧淋巴结的可能性很高。然而，解剖结构的复杂性和术后并发症的高率限制了其应用。最近，一些外科医生越来越多地使用机器人技术进行全直肠系膜切除术和盆腔外侧淋巴结清扫术。与开放和腹腔镜手术相比，机器人技术具有几个优点，例如失血量少，输血量少，创伤最小，术后住院时间短，恢复更快。机器人方法通常被认为是复杂手术（如盆腔外侧淋巴结清扫术）的合理替代方案，尽管报告直接证据的高质量前瞻性随机对照研究数量有限。在这里，我们提供了在西安交通大学第一附属医院进行的机器人辅助全直肠系膜切除术和侧向盆腔淋巴结清扫术的详细步骤。

引言

自 2000 年美国食品和药物管理局批准用于临床以来，达芬奇手术机器人已越来越多地用于不同的外科专业¹。机器人手术系统具有使用灵活的多关节臂，高质量的三维相机，震颤过滤以及大大改进的人体工程学的优点，可以最大限度地减少手术的侵入性，从而使其成为复杂手术的理想选择。

几十年来，全直肠系膜切除术（TME）一直是治疗可切除直肠癌的标准。然而，对于位于腹膜反射下方的晚期（T3/T4）直肠癌，盆腔外侧淋巴结（LPLN）转移是术后局部复发的主要原因²。临床证据明确表明，盆腔外侧淋巴结清扫术（LPLND）可显著降低局部复发率³。与开放式手术相比，机器人辅助 TME 和 LPLND 的失血量更少，输血次数更少，术后并发症更少⁴。此外，两种手术之间的长期结果没有显著差异⁵。这些报告的结果表明，机器人辅助的LPLND可能是局部晚期直肠癌的可行方法。但是，应该注意的是，机器人辅助的TME和LPLND是复杂的程序，应由经验丰富的外科医生执行。

本文逐步描述了机器人辅助TME和LPLND的标准系统方法。该程序是在该中心开发的，该中心具有执行三千多个机器人程序的经验⁶。此外，这种方法基于正常的解剖学特征;应注意罕见的解剖学变异。

我们以一名 64 岁男性患者为例，该患者间歇性便血发作约 3 个月。直肠指检显示，直肠前壁和右外侧壁上有一个肿块，距离肛门5厘米。增强型计算机断层扫描（CT）和内镜超声（EUS）显示下直肠癌伴髂内淋巴结转移。结肠镜活检证实存在中度分化性腺癌。术前评估提示临床分期为cT3N+M0。因此，我们决定执行机器人辅助TME和LPLND。在执行这些程序之前已获得患者的同意。

研究方案

该协议符合西安交通大学第一附属医院伦理委员会（编号:2019ZD04）的指导方针。

1. 术前准备、患者体位、麻醉

1. 确保在手术前进行适当的饮食管理。
   1. 开具术前口服碳水化合物饮料，在睡前和手术前4小时食用。
      注意:这是根据手术后增强恢复（ERAS）方案允许的。
   2. 不要开任何额外的口服抗生素。
      注:这些措施的实施应根据各中心的经验慎重考虑。
2. 术前抗生素和静脉血栓栓塞预防。
   1. 在切口前 1 小时内注射预防性抗生素（2 g 头美唑、4.5 g 哌拉西林/他唑巴坦，或根据药物过敏试验注射 300 mg 克林霉素）。
   2. 麻醉前2-4小时以皮下注射低分子量肝素（Nadroparin钙，2850 IU）的形式进行深静脉血栓形成预防。
3. 诱导全身麻醉。
   注意:这应该根据每个中心的经验来执行。
   1. 给予多模式镇痛，以尽量减少麻醉剂的使用，包括区域神经阻滞和非甾体镇痛。
   2. 根据基础要求、失血量和血流动力学监测结果，进行适当的限制性术中液体管理。
   3. 此外，在手术过程中，动态监测患者的心电图，桡动脉压，脉搏血氧饱和度测定，二氧化碳图，尿量，温度和血气分析 ⁷。
4. 放置16-18 Fr无菌尿道导管。
5. 将患者置于劳埃德·戴维斯（Lloyd Davis）的位置，并小心地将其固定在手术台上。确保双腿小心地用马镫衬垫，双臂都塞在一侧。

2. 操作设置和端口放置

注意:这些措施可以根据每位外科医生的经验进行适当调整。

1. 确保主治外科医生从机器人控制台进行操作并自定义其设置（图1）。
2. 让助理腹腔镜外科医生站在患者的右侧（图1）。
3. 在患者左侧放置一个护士支架（图1）。
4. 操作前，确认白平衡，按照操作系统指导调整达芬奇Si机器人镜头的焦点和3D校准，并在温水（不超过55°C）中加热镜头以防止雾气。
5. 建立气腹和端口放置。
   1. 在脐上方2-3厘米处做一个12毫米的切口，稍微向左。
   2. 用毛巾夹抬高脐带和腹壁，然后用 Veress 针刺入腹腔。
   3. 将装满 5 mL 生理盐水的一次性注射器连接到 Veress 针头上，打开流量龙头。吸出注射器，确保没有血液或粪便被吸入。注入 5 mL 生理盐水。
   4. 从 Veress 针头上取出注射器，打开流量龙头。观察Vers针顶部液柱的运动，以确认Vers针刺穿了适当的位置。
      注意:液体从针头进入腹部而没有任何阻力的自由运动表明盐水滴试验的结果呈阳性，并且Veras针刺穿了腹腔。
   5. 将充气管连接到 Veress 针。然后，在₁₂ mmHg的压力设置下启动CO2充气装置。
      注:压力应设定在8至15 mmHg之间。通过注意压力来确认 Veress 针是否位于适当的位置。如果压力超过设定压力迅速增加，这通常表明Vers针没有刺穿腹腔。
   6. 在测得的压力达到设定压力后，取下 Veress 针，将 12 mm 穿刺器设置为可视端口（图 2）。
   7. 插入机器人相机镜头并全面检查腹腔。对可疑转移性结节进行搜索和活检，并将其送往冷冻切片组织学^检查8。
   8. 如果粘连干扰穿刺器设置，请先使用腹腔镜器械将其释放。
   9. 设置三个机械臂端口。在每个穿刺器进行横向8毫米皮肤切口后放置穿刺器。将手臂1（R1）放在右侧McBurney的点上（图2）。将手臂2（R2）放在左锁骨中线的视觉端口水平（图2）。将手臂3（R3）放在左前腋窝线的可视端口水平处（图2）。
      注:确保相邻端口之间的距离为8-10厘米。
   10. 将一个12 mm辅助端口1（A1）放在视觉端口水平面的右锁中线（图2）。
   11. 将一个8 mm辅助端口2（A2）放置在耻骨联合上方约1-2厘米处（图2）。
   12. 将患者置于30°特伦德伦堡位置，右下15°。
   13. 设置这些端口后，将达芬奇机器人放在患者的双腿之间，并使用系统引导将相机臂和三个操作臂连接到穿刺器上。
   14. 放置机器人仪器。将单极剪刀放在R1中，双极抓取器放在R2中，Cadiere抓取镊子放在R3中。
       注意:R1中的器械可以根据主外科医生的动作进行更换。最常用的乐器是单极剪刀和谐波手术刀。

3. 全直肠系膜切除术

1. 调动左结肠。
   1. 通过卡迪埃抓住 R3 中的镊子，将降结肠和乙状结肠从内侧缩回，以暴露左结肠旁沟。
   2. 用R1中的单极剪刀沿结肠旁沟释放降结肠和乙状结肠的生理粘连。沿结肠旁沟切开腹膜，并在R1中用单极剪刀将降结肠从上结肠从上结肠解剖到下结肠，直到输尿管暴露以动员下降和脾弯曲结肠的外侧。在输尿管附近放置一块无菌纱布作为指示器。
   3. 在调动下降和脾屈曲结肠的外侧后，使用Cadiere抓住R3中的镊子，抓住并继续抬高痢膜结肠。在R2中使用双极抓握器，在助手的手中使用镊子，在肠系膜中产生张力。然后，识别托尔特筋膜的"白线"，一个无血管平面。沿着"白线"切开腹膜。
   4. 在R1中用单极剪刀沿着该平面向外侧结肠旁沟分开以动员乙状结肠。之后，在先前设置的指示纱布的指导下，在内侧和侧室之间创建一个隧道。使用电烙术继续将这个平面向下发展到骶骨岬，并结合尖锐和钝的扩散。快速进行解剖，以完全动员降序结肠和乙状结肠。
2. 横断肠系膜下动脉 （IMA） 和肠系膜下静脉 （IMV）。
   1. 在动员乙状结肠后，抓住并用R3中的镊子继续抬高乙状结肠以暴露主动脉。在R1中用单极剪刀沿着主动脉进行上层剖析，以暴露IMA。
   2. 将 R1 中的乐器从单极剪刀更改为谐波手术刀。
   3. 从IMA的根部，用R1中的超声手术刀将淋巴组织与血管分开，直到左绞痛动脉出现。让助理外科医生用一个大的锁定夹将IMA夹在左绞痛动脉原点下方。然后，用谐波手术刀横断，以尽量减少出血。
   4. 继续用R1中的谐波手术刀将淋巴组织从左绞痛动脉中分离出来。识别肠系膜下静脉 （IMV） 和左绞痛动脉的下降分支。让助理外科医生夹住并横断这2个血管。
3. 进行直肠盆腔解剖。
   1. 使用带状牵开器抬起直肠。由助理外科医生将抓取镊子放在A2中，并通过握住带状牵开器来控制直肠的运动。将 R1 中的仪器更改为单极剪刀。
   2. 向前抬起直肠，卡迪埃抓住镊子，插入乙状结肠后缘，露出骶骨岬。然后，在R1中用单极剪刀解剖直肠间筋膜和下腹部前神经筋膜之间的直肠后平面。沿着该平面发展，并在R1中使用单极剪刀将直肠系膜筋膜与下腹部前神经筋膜分开，直到达到肛提肌的水平（图3A）。
      注意:应保留直肠系膜筋膜的完整性。
   3. 切开腹膜，用R1中的单极剪刀打开靠近直肠的外侧直肠平面。让助理外科医生将直肠移到另一侧。
   4. 将 R1 中的乐器更改为谐波手术刀。小心地解剖并展开这个平面，直到达到肛提肌的水平。对侧重复此步骤。
      注意:事实上，由于前部夹层尚未进行，因此外侧直肠系膜平面很难完全发育。如果看起来难以操作，请考虑先处理前平面。
   5. 用R1中的谐波手术刀将腹膜切除在内脏腹膜反射上方1厘米处。切开内脏腹膜的反射后，确定覆盖精囊后壁的精囊和Denonvilliers筋膜。
      注意:在女性中，应在阴道后壁和直肠系膜筋膜之间进行解剖。外科医生应避免损伤薄薄的阴道后壁。
   6. 继续发展Denonvilliers筋膜和直肠间筋膜之间的平面，直到R3中的谐波手术刀达到肛提肌的水平。
   7. 此时，经肛门进行直肠指检，以确认夹层已超过肿瘤远端边缘，并且有适当的切缘进行切除。
   8. 在这个水平上分离直肠周围的脂肪组织。使用腹腔镜线性切割吻合器横切直肠。
      注意:确保直肠切除在肿瘤远端边缘下方，远端边缘尽可能大于2厘米或更大。
   9. 将直肠从骨盆腔中取出，并用蒸馏水大量冲洗骨盆腔。使用电烙术与R2中的双极性镊子进行止血。

4. 盆腔外侧淋巴结清扫术

注意:双侧LPLND可以从左侧或右侧开始。当前的技术指南建议从左侧开始。释放并调动乙状结肠和直肠后，可以清楚地识别左髂总动脉/外侧动脉和左输尿管，这有助于开始这侧的淋巴结切除术。盆腔外侧淋巴结累及髂总区（第273号）、髂外区（第293号）、闭塞区（第283号）和髂内区（第263号）。然而，先前的研究表明，常见的髂骨和髂外淋巴结转移是罕见的⁹。因此，结直肠癌的治疗指南建议主要关注闭塞区（第283号）和髂内区（第263号）进行夹层⁹。

1. 从左侧开始，用R1中的谐波手术刀切开输尿管的外侧腹膜。将切口向上延伸到输精管。
   注意:在女性中，切口应向上延伸到圆形韧带。使用谐波手术刀以尽量减少血管损伤。
2. 识别左输尿管与其与髂血管交叉的水平。然后调动输尿管并将其移动到内侧，用R3中的镊子。让输尿管和下腹部前神经筋膜成为外侧淋巴结夹层的内侧平面。
   注意:输尿管的完全骨架化可能会损害输尿管的血液供应，如果可能的话，应避免这种情况。此外，保持输尿管和下腹部前神经筋膜的外侧夹层，以避免损坏位于该筋膜内侧的盆腔自主神经。
3. 从外侧到髂外动脉，用R1中的谐波手术刀分离髂外动脉和静脉周围的淋巴组织。
4. 用助手手中的抽吸器横向缩回髂外静脉。在髂内动脉和外动脉的分叉处，用R1中的谐波手术刀分离淋巴组织，并确定闭塞神经和脐动脉。在侧壁，从腰大肌和内部闭塞肌表面完全释放淋巴组织（图3C）。
   注:髂内动脉和外动脉的分叉位于侧淋巴结夹层的近端。
5. 用助手手中的抽吸器将脐动脉和膀胱下腹部筋膜从内侧收回，并将淋巴组织与膀胱下腹部筋膜分开。让脐动脉和膀胱下腹部筋膜成为闭孔器淋巴结夹层的内侧壁（#283）。用R1中的谐波手术刀小心地将淋巴组织与筋膜和神经沿着闭孔神经分开，并确定闭塞动脉和静脉，它们是髂内动脉和静脉的分支。小心隔离闭塞动脉和静脉，以免受伤。
   注意:根据我们的经验，有些患者可能有两个或两个以上的闭孔神经分支。这些分支之一的损伤或横切可能不会导致严重的功能障碍。然而，应尽可能避免完全横切闭孔神经一侧的所有分支。
6. 用助手手中的吸气器将输尿管和下腹部前神经筋膜内侧缩回（图3D）。用R1中的谐波手术刀从筋膜中完全释放淋巴组织。识别并分离2-3条上膀胱动脉 - 这些是脐动脉的分支。
   注意:避免连接所有上膀胱动脉分支，以尽量减少尿功能障碍。应至少保留一条上水疱动脉，尤其是进行双侧 LPLND 时。否则，可能会发生严重的尿功能障碍。
7. 继续用R1中的谐波手术刀远端解剖淋巴和脂肪组织，直到达到输精管。
   注意:在女性中，应进行解剖，直到到达圆形韧带。
8. 使用无菌标本袋从窝中取出作为单个标本的淋巴脂肪组织（图3E，F）。检查并确保没有残留的淋巴组织，没有出血。
9. 如有必要，在右侧重复本节中列出的步骤以完成右侧淋巴结切除术。

5. 消化道重建

注意:在这里，根据主治外科医生的经验和偏好，可以通过开放式或机器人腹腔镜方法选择订书结直肠或手缝吻合术。吻合术的方法包括直接的端到端吻合术、小型储液器端到端结直肠吻合术或结肠 J 型袋吻合术¹⁰。在这里，我们提供了一种基本的，开放的，直接的端到端订书结直肠吻合术技术。

1. 在脐带下方做一个垂直的中线切口。放置伤口保护器。
   注意:也可以根据主外科医生的经验和偏好选择Pfannenstiel切口或其他类型的切口。
2. 根据肿瘤的位置和结肠的长度确定横断水平。横断水平应至少为肿瘤近端边缘近端10cm。尝试将近端结肠贴向直肠残端，并确保没有过度张力。
3. 分离近端和远端肠系膜。勾勒结肠的血管弓。释放横断水平结肠周围的脂肪组织。
4. 使用钱包镊子将结肠夹在先前确定的水平。使用钱包线针制作钱包。横断结肠。
5. 将铁砧插入结肠腔，并用0丝缝线将钱包串固定在铁砧轴上。将结肠近端放回腹腔。现在，标本已被完全移除。
6. 在腹腔镜引导下跨肛门引入圆形吻合器，逆时针方向轻轻旋转调节旋钮。完全伸展穿刺器并刺穿组织。
7. 将砧轴滑过穿刺车，直到铁砧卡入完全就位。通过转动顺时针调整旋钮来关闭。启动吻合器完成吻合。

6. 回肠造口术

注意:是否进行分流袢回肠造口术取决于吻合的高度和质量以及患者是否在术前接受放射治疗。如果未选择回肠造口术，请跳过步骤6.1.1-6.1.7。

1. 在右下腹做一个切口，远离任何皮肤折痕，骨突出物和其他切口。
   注意:如果在术前需要进行分流环回肠造口术，请尝试将R1穿过标记区域的外侧，以尽量减少切口的数量。
2. 通过腹壁获得一段移动的，血管良好的小肠环，同时避免肠系膜的任何扭曲。
3. 在缺血区造成肠系膜缺陷。在肠系膜中放置引流管，以帮助袢的外化，使血管成熟为造口。
4. 使用电烙术将回肠的抗肠系膜壁在造口桥水平处靠近远端肢体。
   注意:此开口应从一个肠系膜边缘创建到另一个肠系膜边缘。
5. 在造口边缘和腹部切口远端进行中断缝合。
6. 通过逆转回肠壁，将造口边缘连接到回肠壁近端的血清肌群上。中断缝合造口边缘，回肠近端的血清肌群和腹开口的近端皮下层。创建一个永恒的芽。
7. 完成皮肤黏膜连接处。
8. 关闭筋膜和切口。
   1. 用生理盐水大量冲洗所有伤口。
   2. 通过 R3 切口在吻合口造口旁边放置一个 19-Fr 圆形通道引流管。
   3. 中断腹膜和皮下层的缝合。皮内缝合皮肤层。

结果

视频中所示病例的详细围手术期信息如 表1 和 图3所示。该程序由通讯作者于2019年4月使用达芬奇Si机器人系统执行。手术期间估计失血量为90毫升，不需要输血。术后管理遵循ERAS的原则。手术后第6天第一次排便后，我们给予葡甲胺二氮酸盐灌肠，并进行X射线照相，以确定是否发生吻合口渗漏。然后，在确认没有泄漏证据后，我们移除了排水管。患者在随访期间...

讨论

结直肠癌（CRC）是全球最常见的癌症之一¹³。其中，超过三分之一是直肠癌。由于术后功能要求较高，骨盆和会阴的神经和筋膜解剖结构复杂，直肠癌，特别是低直肠癌或超低直肠癌的最佳手术方法仍在争论中。自 1979 年首次报告以来，全直肠系膜切除术 （TME） 一直是治疗可切除直肠癌的标准手术技术¹⁴。随着肠系膜的完全切除，局部复发率显着降低。然而，?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
0 Silk suture	N/A	N/A	Secure the anvil
12mm Trocar	Medtronic (Minneapolis, MN)	NONB12STF	Assistant port 1
19 Fr drain	N/A	N/A	Pelvic drain
2-0 Silk suture	N/A	N/A	Close skin incisions
2-0 V-Loc sutures	Covidien (Dublin, Ireland)	VLOCL0315	Barbed Absorable Suture
4-0 PDS	Ethicon (Somerville, NJ)	SXPP1A400	Synthetic Absorbable Suture
8mm Trocar	Medtronic (Minneapolis, MN)	NONB8STF	Assistant port 2
Bipolar forceps	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470172	Operation
Cadiere grasping forceps	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470049	Operation
Circular stapler	EzisurgMed (Shanghai, China)	CS2535	Laparoscopic Surgical Stapler
Da Vinci Si	Intuitive (Sunnyvale, CA)	N/A	Surgical Robot
Da Vinci Xi	Intuitive (Sunnyvale, CA)	N/A	Surgical Robot
Hem-o-lok ligation clip	Weck (Morrisville, NC)	544995	Ligation of vessel
Laparoscopic single use linear cutting stapler	EzisurgMed (Shanghai, China)	U12M45	Laparoscopic Surgical Stapler
Large needle driver	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470006	Operation
Monopolar scissors	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470179	Operation
Ribbon retractor	N/A	N/A	Control movement of rectum
Specimen Bags	N/A	N/A	Extract specimen
Veress needle	N/A	N/A	Saline drop test