局所進行中低直腸癌に対するロボット支援全中腸切除および横骨盤リンパ節切断

要約

本明細書に記載されたロボット技術は、腹膜反射の下に位置する局所進行(T3/T4)直腸癌に対するロボット支援全メソレクタル切除および横方向骨盤リンパ節解離に対する段階的なアプローチを詳述することを目的とする。

要約

臨床使用の承認以来、ダ・ヴィンチ手術ロボットは、特に複雑な処置において、胃腸外科手術において大きな利点を示してきた。高品質の3Dビジュアル、マルチジョイントアーム、自然な振戦ろ過は、外科医が最小限の侵略でより正確に暴露し、解剖することを可能にします。全メソレクタル切除は、切除可能直腸癌の治療のための標準的な外科技術である。横再発率を低下させるために、横骨頸部リンパ節の切断は、局所進行した中低直腸癌に対する安全かつ実現可能な処置であり、横リンパ節への転移の可能性が高いため、行うことができる。しかし、解剖構造の複雑さと高い術後合併症率は、その適用を制限する。最近、いくつかの外科医は、総横直腸切除および横骨盤リンパ節解離のためにロボット技術をますます使用している。開かれた腹腔鏡手術と比較して、ロボット技術は、より少ない失血、より少ない輸血、最小限の外傷、短い術後入院、およびより速い回復のようないくつかの利点を有する。ロボットアプローチは、一般的に、直接証拠を報告する高品質の前向きな無作為化制御研究の数は限られているが、横骨盤リンパ節解断のような複雑な手順のための合理的な代替手段とみなされる。ここでは、西安交通大学第一付属病院で行われたロボット支援総メソレクタル切除術および横骨盤リンパ節解離の詳細なステップを提供する。

概要

2000年に米国食品医薬品局によって臨床使用が承認されて以来、ダ・ヴィンチの外科用ロボットは、さまざまな外科専門分野でますます利用されています¹。ロボット手術システムは、柔軟な多関節アーム、高品質の3次元カメラ、振戦ろ過、および大幅に改善された人間工学を使用する利点があり、操作の侵襲性を最小限に抑え、複雑な手順に最適です。

何十年もの間、全腸直腸切除(TME)は、切除性直腸癌の治療のための標準となっています。しかしながら、腹膜反射の下に位置する進行(T3/T4)直腸癌については、外科手術後の局所再発の主な原因である側面骨盤リンパ節(LPLN)転移²。臨床証拠は明らかに、横骨盤リンパ節解離(LPLND)が局所再発率を有意に減少させることができることを示^す3。オープンプロシージャと比較して、ロボット支援TMEおよびLPLNDは、より少ない失血、より少ない輸血およびより少ない術後合併症に関連している⁴。さらに、長期的な結果は、2つの手順⁵の間で有意に異なっていません。これらの報告の結果は、ロボット支援LPLNDが局所進行直腸癌に対して実現可能なモダリティである可能性があることを示している。しかし、ロボット支援TMEおよびLPLNDは複雑な手順であり、経験豊富な外科医によって行われるべきであることを留意すべきである。

本明細書において、ロボット支援TME及びLPLNDに対する標準的な体系的アプローチが、ステップバイステップで説明される。この手順は、3000以上のロボット手順を実行する経験を持つセンターで開発されました⁶.さらに、このアプローチは、通常の解剖学的特性に基づいていました。まれな解剖学的変動に注意すべきである。

約3ヶ月間間欠性ヘマトチェアジアを有していた64歳の男性患者の症例を提示する。デジタル直腸検査では、肛門から5cm離れた直腸の前壁と右側面壁に質量が位置していたことが明らかになった。強化されたコンピュータ断層撮影(CT)スキャンおよび内視鏡超音波(EUS)は、内部腸骨リンパ節転移を伴う下部直腸癌を明らかにした。大腸内視鏡生検は、適度に分化腺癌の存在を確認した。術前評価は、臨床段階がcT3N+M0であることを示唆した。そこで、ロボット支援TMEとLPLNDを行うことにしました。患者の同意は、これらの手順を実行する前に得られた。

プロトコル

この議定書は、西の第一附属病院の倫理委員会のガイドラインに準拠しています'a嘉同大学(No. 2019ZD04)。

1. 術前準備、患者の位置、麻酔

1. 操作前に適切な食事管理を行ってください。
   1. 手術前に、就寝時に消費される術前経口炭水化物飲料を処方し、手術前に4時間服用する。
      注: これは手術後の拡張回復(ERAS)プロトコルに基づいて許可されました。
   2. 追加の経口抗生物質を処方しないでください。
      注:これらの措置の実施は、各センターの経験に応じて慎重に検討する必要があります。
2. 術前の抗生物質と静脈血栓塞栓症の予防を投与する。
   1. 予防抗生物質(セフメタゾール2g、ピペラシリン/タゾバクタム4.5g、または薬物アレルギー検査に基づくクリンダマイシン300mg)を切開前1時間以内に注射する。
   2. 深部静脈血栓症予防を麻酔前に皮下低分子量ヘパリン注射(ナドロダリンカルシウム、2850 IU)2-4時間投与する。
3. 全身麻酔を誘発する。
   注:これは、各センターの経験に基づいて実行する必要があります。
   1. 地域神経遮断および非ステロイド性鎮痛を含む麻薬投与を最小限に抑えるために、マルチモーダル鎮痛を投与する。
   2. 塩基要件、失血および血行力学的モニタリング結果に従って、適切な制限的な作動中流体管理を行う。
   3. また、手術中、患者の心電図、放射状動脈圧、パルスオキシメトリー、カプノグラフィー、尿量、温度、及び血液ガス分析 ⁷を動的に監視する。
4. 16-18 Frの無菌尿道カテーテルを置きます。
5. 患者をロイド・デイビスの位置に置き、手術台に注意深く固定します。脚が慎重にあぶみで埋め込まれ、両腕が側面に押し込まれることを確認します。

2. 操作設定とポート配置

注:これらの措置は、各外科医の経験に応じて適切に適応することができる。

1. プライマリ外科医がロボットコンソールから操作し、設定をカスタマイズしていることを確認します(図1)。
2. 患者の右側に助手腹腔鏡下外科医が立っている(図1)。
3. 患者の左側に看護師を置く(図1)。
4. 操作前にホワイトバランスを確認し、操作システムのガイダンスに従ってダ・ヴィンチSiロボットレンズの焦点と3Dキャリブレーションを調整し、レンズを暖かい水(55°C以下)で加熱して霧を防ぎます。
5. 肺炎性ペリトリウムとポートの配置を確立します。
   1. 臍の上に12mmの切開を2〜3cm、わずかに左に切開します。
   2. タオルクランプで臍と腹壁を高め、Veress針を使用して腹腔に突き刺します。
   3. 通常の生理食音の5 mLで満たされた使い捨ての注射器を、フロータップを開いた状態でVeress針に取り付けます。注射器を吸引し、血液や便の物質が吸引されていないことを確認します。生理液を5mL注入する。
   4. フロータップを開いたままにして、Veressの針から注射器を取り外します。Veress針の上部にある流体カラムの動きを観察し、Veress針が適切な位置に突き刺さっていることを確認します。
      注:針から腹部への流体の抵抗のない自由な動きは、生理液落下試験の陽性結果を示し、Veress針が腹腔を貫通した。
   5. 管をVeressの針に接続する。次いで、_12mmHg の圧力設定でCO2インスフレ化装置を起動する。
      注: 圧力は 8 ~ 15 mmHg の間で設定する必要があります。圧力に気を付け、Veress針が適切な位置にあることを確認します。設定された圧力の上に圧力が急速に増加した場合、これは通常、Veress針が腹腔を貫通していないことを示す。
   6. 測定された圧力が設定圧力に達したら、Veress針を取り外し、12mmのトロカールを視覚的なポートとして設定します(図2)。
   7. ロボットカメラレンズを挿入し、腹腔を完全に検査します。検索と生検不審な転移結節を凍結セクションのヒスト^ロジー8のためにそれらを送信します。
   8. 付着がトロカールの設定を乱す場合は、腹腔鏡下の器具を使用して最初にそれらを解放します。
   9. 3 つのロボット アーム ポートを設定します。各トロカールのための横8ミリメートルの皮膚切開を行った後、トロカールを配置します。右マクバーニーのポイントにアーム1(R1)を配置します(図2)。腕2(R2)を、目視ポートのレベルで左の中鎖線に配置します(図2)。腕3(R3)を、目視ポートのレベルで左前腋線に配置します(図2)。
      注:隣接するポート間の距離が8〜10cmであることを確認してください。
   10. 12 mm アシスタント ポート 1 (A1) を、右の中央鎖骨線のビジュアル ポートのレベルに配置します(図 2)。
   11. 陰嚢のシンフィシスの上に約1〜2cmの8mmアシスタントポート2(A2)を置きます(図2)。
   12. 患者を右下に15°で30°トレンデレンブルク位置に置きます。
   13. これらのポートを設定した後、ダ・ヴィンチ・ロボットを患者の足の間に置き、システムガイダンスを使用してカメラアームと3本の手術アームをトロカーに取り付けます。
   14. ロボット計器を配置します。R1に単極ハサミ、R2にバイポーラ・ラッパー、R3にカディエールをつかむ鉗子を置きます。
       メモ:R1の器具は、一次外科医の行動に応じて交換することができます。最も一般的に使用される器械は単極のはさみおよび高調波のメスである。

3. 総メソレクタル切除

1. 左コロンを動員します。
   1. R3のカディエール把握鉗子によって降下およびシグモイド大腸内を引き込み、左パラコリックスルチを露出させる。
   2. R1の単極性はさみでパラコリックスルチに沿って下降およびシグモイド結腸の生理学的癒着を解放する。パラコリックスルチに沿って腹膜を切開し、下降性の大腸をR1の単極性はさみで下方から下方へ解剖し、下降および脾臓屈曲結腸の側側を動員する。尿管の近くに滅菌ガーゼをインジケーターとして置きます。
   3. 降下および脾臓屈曲結腸の側側を動員した後、R3のカディエールをつかむ鉗子を使用して、その腸間膜前方でシグモイド結腸を把握し、上昇し続ける。R2の両極の把握器および助手の手の鉗子との間腸間緊張を作成する。その後、血管面であるトルトの筋膜の「白線」を認識する。「白線」に沿って腹を切り開きます。
   4. この平面に沿ってR1の単極性はさみで横方向のパラコリックスルチに向かって分離し、シグモイド結腸を動員する。その後、前に設定されたインジケータガーゼの指示の下で、内側と横のコンパートメント間のトンネルを作成します。エレクトロコートリーを使用して仙骨岬に下向きにこの平面を開発し続け、鋭く、鈍い広がりの組み合わせ。下降およびシグモイド結腸を完全に動員するために迅速に解剖を行う。
2. 下腸間膜動脈(IMA)と下腸間膜静脈(IMV)を横断する。
   1. シグモイド結腸を動員した後、大石を露出させるためにR3の鉗子でシグモイド結腸を引き上げ続ける。大大ターに沿って優れたR1の単極性はさみで解剖し、IMAを露出する。
   2. R1の楽器を単極ハサミから高調波メスに変更します。
   3. IMAの根元から、左の痛みの動脈が現れるまで、R1の超音波メスを有する血管からリンパ組織を分離する。助手の外科医は大きい錠クリップの左疝痛の起源の下のIMAをクリップさせる。次に、出血を最小限に抑えるために、高調波メスでトランセクトする。
   4. R1の高調波メスで左の疝痛動脈からリンパ組織を分離し続ける。下腸間膜静脈(IMV)と左疝動脈の下側枝を認識する。助手の外科医のクリップを持って、これらの2つの血管を移す。
3. 直腸の骨盤解剖を行う。
   1. 直腸を持ち上げるには、リボンレトラクタを使用します。A2にアシスタント外科医によって握り鉗子を置き、リボンのレトラクタをつかむことで直腸の動きを制御する。R1の器具を単極ハサミに変更します。
   2. 直腸を前方に持ち上げ、シグモイド結腸の後部マージンを通して挿入された鉗子を握りしめ、仙骨プロモントリーを露出させます。その後、R1で単極性はさみで、腸直腸筋膜と下腺神経筋膜の間の後直面に解剖する。この平面に沿って発達し、R1の単極性はさみを使用して中隔筋膜と下胃神経筋膜を分離し、浮動アニの筋肉のレベルに達するまで(図3A)。
      注: 腸直腸筋膜の完全性は保持する必要があります。
   3. 腹膜を切開し、直腸近くの横間直面をR1の単極性はさみで開きます。助手の外科医に直腸を反対側に動かしてもらいます。
   4. R1の楽器を高調波メスに変更します。慎重に解剖し、レベトールアニの筋肉のレベルに達するまで、この平面を開発.反対側に対してこの手順を繰り返します。
      注:実際には、前部解剖がまだ行われていないので、横の間直面は完全に発達することは困難です。操作が難しいと思われる場合は、最初に前面を扱うことを検討してください。
   5. R1の高調波メスと内臓腹膜の反射を1cm上に切開する。内臓腹膜の反射を切開した後、精嚢の後壁を覆う精嚢とデノンヴィリエの鼻隠しを特定する。
      注:女性では、膣後壁と中腸筋膜の間で解剖を行う必要があります。外科医は、薄い膣の後部壁を損傷しないようにする必要があります。
   6. R3の高調波メスで浮上性アニの筋肉のレベルに達するまで、デノンビリエの筋膜と間の平面を開発し続ける。
   7. このとき、経年にデジタル直腸検査を行い、解剖が腫瘍の遠位のマージンを越えて進み、切除に適切なマージンがあることを確認する。
   8. このレベルで直腸を囲む脂肪組織を分離します。腹腔鏡下の線形切断ホッチキスタを用いて直腸をトランセクトする。
      注:直腸は、可能な限り2cm以上の遠位マージンで腫瘍の遠位境界の下にトランセクトされていることを確認してください。
   9. 骨盤腔から直腸を取り出し、骨盤腔を蒸留水で大量に灌漑する。R2で双極鉗子を用いた電気焼灼を使用して止を行う。

4. 骨盤リンパ節の角切除

注: LPLND は、左右両側で開始できます。現在の技術ガイドラインは、左側から始めることを示唆しています。シグモイド結腸および直腸を放出して動員した後、左共通/外腸骨動脈および左尿管を明確に同定することができ、これはこの側のリンパ管切開術を開始するのを容易にする。横骨盤リンパ節は、共通の腸骨領域(第273)、外部腸骨領域(293番)、オブチュレーター領域(No.283)、および内部腸骨領域(No.263)を含む。しかし、これまでの研究では、一般的な腸骨および外部腸骨リンパ節転移が稀であることを示す^。したがって、大腸癌の治療ガイドラインは、解剖のためのオブチュレーター領域(No.283)及び内部腸骨領域(No.263)に主に焦点を当てることをお勧^{めします9}。

1. 左から、R1の高調波メスで尿管のすぐ横に腹膜を切開します。切開を精管まで伸ばします。
   注意:女性では、切開は丸い靭帯まで延長する必要があります。血管損傷を最小限に抑えるために、高調波メスを使用してください。
2. 腸骨容器との交差のレベルで左尿管を識別します。次に、尿管を動員し、R3の鉗子で内側側に移動します。尿管および下腺胃神経筋膜を横節切断の内側面にしましょう。
   注意:尿管の完全な骨格化は、可能であれば避けるべき尿管の血液供給を損傷する可能性があります。さらに、この筋膜に位置する骨盤自律神経を損傷しないように、尿管および下胃前神経筋膜に分離を維持する。
3. 横から外腸動脈まで、R1の高調波メスと外腸骨動脈と静脈を取り巻くリンパ組織を分離する。
4. アシスタントの手に吸引器を使用して、外部腸骨静脈を横に引き込む。内部および外部腸骨動脈の分岐で、R1の高調波メスを有するリンパ組織を分離し、閉塞性神経および臍動脈を同定する。側面壁では、psoasおよび内部の鈍筋の表面からリンパ組織を完全に放出する(図3C)。
   注: 内部および外部の腸骨動脈の分岐は、横方節解断の近位の端にあります。
5. 臍動脈と血管下胃筋膜を助手の手に吸引器で引き込み、腹下胃筋膜からリンパ組織を分離する。臍動脈および小腺胃筋膜を閉塞節の切断の内側壁にしましょう (#283).慎重に筋膜からリンパ組織を分離し、R1の高調波メスと眼神経に沿って神経を分離し、内部腸骨動脈と静脈の枝である閉塞動脈と静脈を識別する。外傷を避けるために眼下動脈と静脈を慎重に分離する。
   注:一部の患者は、私たちの経験に応じて2つ以上の鈍神経枝を持っている可能性があります。これらの枝の1つの損傷または切除は、重度の機能不全につながらないかもしれません.しかし、眼神経の片側のすべての枝の完全な切除は、可能な限り避けるべきである。
6. 助手手に吸引器を持つ尿管および下腺神経前の筋膜を引き込む(図3D)。R1の高調波メスを持つ筋膜からリンパ組織を完全に放出する。2-3の優れた静脈動脈を特定し、単離する - これらは臍動脈の枝である。
   注:尿の機能不全を最小限に抑えるために、すべての優れた静脈動脈枝を結び付けないようにしてください。少なくとも1つの優れた静脈動脈は、特に両側LPLNDが行われる場合に保存されるべきである。それ以外の場合は、重度の尿機能障害が発生する可能性があります。
7. 精管に会うまで、R1の高調波メスでリンパ組織と脂肪組織を遠位解剖し続ける。
   注意:女性では、丸靭帯に達するまで解剖を行う必要があります。
8. 無菌標本袋を用いて、フォッサから単一の標本としてリンパ脂肪組織を取り除く(図3E、F)。リンパ組織が残留し、出血がないことを確認してください。
9. 必要に応じて、右側のこのセクションに記載されている手順を繰り返して、右側のリンパ節切除術を完了します。

5. 消化管の再構築

注:ここでは、主要な外科医の経験と好みに応じて、ステープル大腸または手の吻合のいずれかが開いたまたはロボットの腹腔鏡の方法を介して選択することができます。吻合の方法は、ストレートエンドツーエンド吻合、小貯蔵所エンドツーサイド大腸吻合、または大腸J-パウチ吻合¹⁰を含む。ここでは、基本的なオープンでストレートなエンドツーエンドのステープル大腸吻合技術を提供します。

1. 臍以下の垂直正中線切開を行います.創傷プロテクターを設置します。
   注:また、一次外科医の経験と好みに応じて、Pfannenstiel切開または他のタイプの切開を選択することができます。
2. 腫瘍の位置と結腸の長さに応じて、セクションレベルを決定します。この切除レベルは、腫瘍の近位境界に対して少なくとも10cm近位であるべきである。直腸の切り株に向かって近位結腸を取り付け、過度の緊張がないことを確認します。
3. 近位と遠位の腸間膜を分離します。結腸の血管アーチをリゲートします。セクションレベルの結腸を囲む脂肪組織を解放します。
4. 以前に決定したレベルで財布ストリング鉗子を使用してコロンをクランプします。財布のひも針を使って財布のひもを作ります。コロンをトランセクトします。
5. 大腸内腔にアンビルを挿入し、0シルク縫合糸でアンビルシャフトに財布のひもを固定します。腹腔に近位結腸を戻します.これで、標本は完全に除去されました。
6. 腹腔鏡下で円形のホッチキスを半経的に導入し、調整ノブを反時計回りにそっと回転させます。トロカールを完全に伸ばし、組織を貫通する。
7. アンビルが完全に座っている位置にスナップするまで、トロカールの上にアンビルシャフトをスライドさせます。ノブを時計回りに調整して閉じます。吻キスを開始して、吻当を完了します。

6. ループ回腸内解剖の流向

注:分流ループ回腸化術が行われるかどうかは、吻合の高さと質、および患者が放射線を術前に治療したかどうかによって異なります。イレノストミーが選択されていない場合は、手順6.1.1-6.1.7をスキップしてください。

1. 右下象限で皮膚の折り目、骨の目立ち、その他の切開から離れた切開を行います。
   注: ループの回腸切開術が術前に予想される場合は、切開の数を最小限に抑えるために、マークされた領域の側面を通して R1 を配置します。
2. エバーンは、メ痢のねじれを避けながら、腹壁を通して、動員された、十分な血管供給小腸ループの長さを供給する。
3. 血管領域で腸間膜欠損を作る。腸間部にドレインを入れて、成熟のためのループの外的化を助ける。
4. 電気焼灼を用いて、遠位の四肢に近い回腸壁を、遠位の橋のレベルで分ける。
   注: この開口部は、1 つの間線のエッジからもう一方の間に作成する必要があります。
5. ストマの縁部および腹部切開の遠位3分の1で中断された縫合を行う。
6. 本回腸壁を逆転させることにより、近位の回腸壁の血清筋にストマの縁を付ける。中断された縫合糸は、喀痰の縁、近位回腸の血清筋肉性および腹部開口部の近位の切開層である。エバードバッドを作成します。
7. 粘膜切断接合部を完成させます。
8. 鼻隠しと切開を閉じます。
   1. 生理液ですべての傷を慎重に灌漑します。
   2. R3切開を通して、解剖学的ストマの横に19-Frの円形チャネルドレインを置きます。
   3. 腹膜と皮下層を縫合する。皮層の縫合は皮膚層である。

結果

ビデオに示されているケースの詳細な周術期情報を 表1 および 図3に示す。この手順は、2019年4月にダ・ヴィンチSiロボットシステムを使用して対応する著者によって行われました。手術中の推定失血は90mLで、輸血は必要なかった。術後の経営はERASの原則に従った。手術後6日目の最初の排便後、メグルミンジアトリゾアド浣腸を投与し、X線X線撮影を行い、...

ディスカッション

大腸癌(CRC)は、世界的に最も一般的な癌の^{一つです13}。その中で、3分の1以上が直腸癌である。術後機能要件が高く、骨盤および会陰の洗練された神経および筋解剖学のために、直腸癌、特に低または超低直腸癌に対する最良の外科的アプローチは、依然として大きな議論の下にある。1979年の最初の報告以来、全心間腸切除(TME)は、切除可能な直腸癌¹⁴の治?...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
0 Silk suture	N/A	N/A	Secure the anvil
12mm Trocar	Medtronic (Minneapolis, MN)	NONB12STF	Assistant port 1
19 Fr drain	N/A	N/A	Pelvic drain
2-0 Silk suture	N/A	N/A	Close skin incisions
2-0 V-Loc sutures	Covidien (Dublin, Ireland)	VLOCL0315	Barbed Absorable Suture
4-0 PDS	Ethicon (Somerville, NJ)	SXPP1A400	Synthetic Absorbable Suture
8mm Trocar	Medtronic (Minneapolis, MN)	NONB8STF	Assistant port 2
Bipolar forceps	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470172	Operation
Cadiere grasping forceps	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470049	Operation
Circular stapler	EzisurgMed (Shanghai, China)	CS2535	Laparoscopic Surgical Stapler
Da Vinci Si	Intuitive (Sunnyvale, CA)	N/A	Surgical Robot
Da Vinci Xi	Intuitive (Sunnyvale, CA)	N/A	Surgical Robot
Hem-o-lok ligation clip	Weck (Morrisville, NC)	544995	Ligation of vessel
Laparoscopic single use linear cutting stapler	EzisurgMed (Shanghai, China)	U12M45	Laparoscopic Surgical Stapler
Large needle driver	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470006	Operation
Monopolar scissors	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470179	Operation
Ribbon retractor	N/A	N/A	Control movement of rectum
Specimen Bags	N/A	N/A	Extract specimen
Veress needle	N/A	N/A	Saline drop test