Роботизированное тотальное мезоректальное иссечение и диссекция боковых тазовых лимфатических узлов при местно-распространенном раке прямой кишки средней и низкой

Резюме

Роботизированная техника, описанная здесь, направлена на детализацию поэтапного подхода к роботизированному тотальному мезоректальному иссечению и боковому рассечению тазовых лимфатических узлов для местно-распространенного (T3 / T4) рака прямой кишки, расположенного ниже перитонеального отражения.

Аннотация

С момента своего одобрения для клинического использования хирургические роботы da Vinci показали большие преимущества в желудочно-кишечных хирургических операциях, особенно в сложных процедурах. Высококачественная 3-D визуальная, многосопряженная рука и естественная фильтрация тремора позволяют хирургу более точно обнажать и рассечь с минимальным вторжением. Тотальное мезоректальное иссечение является стандартной хирургической техникой для лечения резектабельного рака прямой кишки. Для снижения частоты латерального рецидива может быть выполнено рассечение боковых тазовых лимфатических узлов, так как это безопасная и осуществимая процедура при местно-распространенном средне-низком раке прямой кишки с высокой вероятностью метастазирования в боковые лимфатические узлы. Однако сложность анатомических структур и высокая частота послеоперационных осложнений ограничивают его применение. В последнее время несколько хирургов все чаще используют роботизированные методы для полного мезоректального иссечения и бокового рассечения тазовых лимфатических узлов. По сравнению с открытой и лапароскопической хирургией, роботизированная техника имеет ряд преимуществ, таких как меньшая кровопотеря, меньшее количество переливаний крови, минимальная травма, более короткая послеоперационная госпитализация и более быстрое восстановление. Роботизированный подход обычно рассматривается как разумная альтернатива сложным процедурам, таким как боковое рассечение тазовых лимфатических узлов, хотя существует ограниченное количество высококачественных проспективных рандомизированных контролируемых исследований, сообщающих о прямых доказательствах. Здесь мы предоставляем подробные этапы роботизированного тотального мезоректального иссечения и бокового рассечения тазовых лимфатических узлов, выполненные в Первой аффилированной больнице Сианьского университета Цзяотун.

Введение

С момента их одобрения для клинического использования Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в 2000 году хирургические роботы da Vinci все чаще используются в различных хирургических специальностях1. Роботизированная хирургическая система имеет преимущества использования гибких многосопряженных рук, высококачественной трехмерной камеры, фильтрации тремора и значительно улучшенной эргономики, что может минимизировать инвазивность операции и, таким образом, сделать ее идеальной для сложных процедур.

На протяжении десятилетий тотальное мезоректальное иссечение (TME) было стандартом для лечения резектабельного рака прямой кишки. Однако для прогрессирующего (T3 / T4) рака прямой кишки, расположенного ниже перитонеального отражения, метастазирование боковых тазовых лимфатических узлов (LPLN) является основной причиной местного рецидива после ^{операции2}. Клинические данные ясно показывают, что боковое рассечение тазовых лимфатических узлов (LPLND) может значительно снизить частоту местных ^{рецидивов3}. По сравнению с открытой процедурой, роботизированные TME и LPLND были связаны с меньшей кровопотерей, меньшим количеством переливаний крови и меньшим количеством послеоперационных ^{осложнений4}. Кроме того, долгосрочные результаты не существенно различаются между двумя ^{процедурами5}. Результаты этих отчетов показывают, что роботизированный LPLND может быть осуществимым методом для местно-распространенного рака прямой кишки. Однако следует отметить, что роботизированные TME и LPLND являются сложными процедурами и должны выполняться опытным хирургом.

При этом шаг за шагом описывается стандартный системный подход к роботизированным TME и LPLND. Данная процедура была разработана в центре, имеющем опыт выполнения более трех тысяч роботизированных ^{процедур6}. Кроме того, такой подход основывался на нормальных анатомических характеристиках; следует отметить редкие анатомические вариации.

Мы представляем случай 64-летнего пациента мужского пола, у которого была прерывистая гематохезия в течение примерно 3 месяцев. Пальцевое ректальное исследование выявило, что масса располагалась на передней и правой боковой стенке прямой кишки, в 5 см от ануса. Усиленная компьютерная томография (КТ) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) выявили рак нижней прямой кишки с метастазированием внутренних подвздошных лимфатических узлов. Колоноскопическая биопсия подтвердила наличие умеренно дифференцированной аденокарциномы. Предоперационная оценка показала, что клиническая стадия была cT3N + M0. Соответственно, мы решили выполнить роботизированные TME и LPLND. Согласие пациента было получено до проведения этих процедур.

протокол

Этот протокол соответствует руководящим принципам Комитета по этике Первой аффилированной больницы Университета Сиань Цзяотун (No 2019ZD04).

1. Предоперационная подготовка, положение пациента и анестезия

1. Обеспечьте надлежащее диетическое управление перед операцией.
   1. Назначают предоперационный пероральный углеводный напиток, который следует употреблять перед сном и за 4 ч до операции.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Это было разрешено на основе протокола усиленного восстановления после операции (ERAS).
   2. Не назначайте никаких дополнительных пероральных антибиотиков.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Реализация этих мер должна быть тщательно продумана в соответствии с опытом каждого центра.
2. Назначают предоперационные антибиотики и профилактику венозной тромбоэмболии.
   1. Вводить профилактические антибиотики (2 г цефметазола, 4,5 г пиперациллина/тазобактама или 300 мг клиндамицина на основе теста на лекарственную аллергию) в течение 1 ч до разреза.
   2. Назначают препарат для профилактики тромбоза глубоких вен в виде подкожной низкомолекулярной инъекции гепарина (Надропарин кальций, 2850 МЕ) за 2-4 ч до анестезии.
3. Вызвать общую анестезию.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Это должно быть выполнено на основе опыта каждого центра.
   1. Вводят мультимодальную анальгезию для минимизации введения наркотиков, включая региональную блокаду нервов и нестероидную анальгезию.
   2. Выполнять соответствующее ограничительное интраоперационное управление жидкостью в соответствии с базовыми требованиями, результатами кровопотери и гемодинамического мониторинга.
   3. Кроме того, во время операции динамически контролируют электрокардиограмму пациента, радиальное артериальное давление, пульсоксиметрию, капнографию, объемы мочи, температуру и анализ газов крови ⁷.
4. Поместите 16-18 Fr стерильный уретральный катетер.
5. Поместите пациента в положение Ллойда Дэвиса и осторожно прикрепите его к операционному столу. Убедитесь, что ноги тщательно обтянуты стременами и что обе руки подвернуты сбоку.

2. Настройки работы и размещение портов

ПРИМЕЧАНИЕ: Эти меры могут быть соответствующим образом адаптированы в соответствии с опытом каждого хирурга.

1. Убедитесь, что основной хирург работает с роботизированной консоли и настраивает их настройки (рисунок 1).
2. Помощник лапароскопического хирурга стоит с правой стороны от пациента (рисунок 1).
3. Пусть медсестра встанет с левой стороны пациента (рисунок 1).
4. Перед операцией подтвердите баланс белого, отрегулируйте фокусировку и 3D-калибровку объектива робота da Vinci Si в соответствии с указаниями операционной системы и нагрейте объектив в теплой воде (не более 55 °C) для предотвращения тумана.
5. Устанавливают пневмоперитонеум и размещение портов.
   1. Сделайте 12-мм разрез на 2-3 см выше пупка и немного влево.
   2. Поднимите пупок и брюшную стенку с помощью полотенцесушителя и проколите брюшную полость иглой Veress.
   3. Прикрепите одноразовый шприц, наполненный 5 мл обычного физиологического раствора, к игле Veress с открытым проточным краном. Аспирируйте шприц и убедитесь, что кровь или фекалии не были аспирированы. Вводят 5 мл физиологического раствора.
   4. Снимите шприц с иглы Veress с опущенным проточным краном. Наблюдайте за движением столба жидкости в верхней части иглы Veress, чтобы подтвердить, что игла Veress пронзила соответствующее место.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Свободное движение без какого-либо сопротивления жидкости из иглы в брюшную полость указывает на положительный результат теста на солевое падение и иглы Veress проколола брюшную полость.
   5. Подключите инсуффляционную трубку к игле Veress. Затем запустите аппарат для инсуффляции _CO2 при установке давления 12 мм рт.ст.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Давление должно быть установлено в диапазоне от 8 до 15 мм рт.ст. Убедитесь, что игла Veress находится в соответствующем месте, отметив давление. Если давление быстро увеличивается над заданным давлением, это обычно указывает на то, что игла Вересса не проколола брюшную полость.
   6. После того, как измеренное давление достигнет установочного давления, снимите иглу Veress и установите 12-мм троакар в качестве визуального порта (рисунок 2).
   7. Вставьте объектив роботизированной камеры и полностью осмотрите брюшную полость. Поиск и биопсия подозрительных метастатических узелков и отправка их на замороженный участок гистологии8.
   8. Если спайки нарушают настройку троакара, сначала отпустите их с помощью лапароскопического инструмента.
   9. Установите три порта роботизированной руки. Поместите троакар после того, как сделает поперечные разрезы кожи 8 мм для каждого троакара. Поместите руку 1 (R1) в правую точку Макберни (рисунок 2). Поместите рычаг 2 (R2) в левую среднеклавишную линию на уровне визуального порта (рисунок 2). Поместите рычаг 3 (R3) в левую переднюю подмышечную линию на уровне визуального порта (рисунок 2).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что расстояние между соседними портами составляет 8-10 см.
   10. Поместите вспомогательный порт 1 (A1) толщиной 12 мм в правую среднюю линию на уровне визуального порта (рисунок 2).
   11. Поместите вспомогательный порт 2 (A2) толщиной 8 мм примерно на 1-2 см выше лобкового симфиза (рисунок 2).
   12. Поместите пациента в положение Trendelenburg под углом 30° с углом 15° прямо вниз.
   13. После установки этих портов поместите робота da Vinci между ног пациента и прикрепите руку камеры и три операционных рычага к троагру с помощью системного руководства.
   14. Разместите роботизированные приборы. Поместите монополярные ножницы в R1, биполярный захват в R2 и щипцы Захвата Кадьера в R3.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Инструмент в R1 может быть заменен в зависимости от действий первичного хирурга. Наиболее часто используемыми инструментами являются монополярные ножницы и гармонические скальпели.

3. Тотальное мезоректальное иссечение

1. Мобилизовать левую толстую кишку.
   1. Втягивайте нисходящую и сигмовидную кишку медиально с помощью щипцов Кадьера в R3, чтобы обнажить левую параколическую борозду.
   2. Высвобождение физиологических спаек нисходящей и сигмовидной кишки вдоль параколических борозд монополярными ножницами в R1. Разрезайте брюшину вдоль параколических борозд и рассекайте нисходящую толстую кишку от верхней до нижней с помощью монополярных ножниц в R1 до тех пор, пока мочеточник не будет подвергнут мобилизации боковой стороны нисходящей и селезеночной изгиба толстой кишки. Поместите кусочек стерильной марли возле мочеточника в качестве индикатора.
   3. После мобилизации боковой стороны нисходящей и селезеночной ободочной кишки, захватите и продолжайте поднимать сигмовидную кишку с ее брыжейкой вперед, используя хватательные щипцы Cadiere в R3. Создайте напряжение в брыжейке с помощью биполярного захвата в R2 и щипцов в руке помощника. Затем распознайте «белую линию» фасции Тольдта, аваскулярную плоскость. Прорежьте брюшину вдоль «белой линии».
   4. Отделяйтесь вдоль этой плоскости к боковым параколическим бороздам с монополярными ножницами в R1 для мобилизации сигмовидной кишки. После этого создайте туннель между медиальным и боковым отсеками под руководством индикаторной марли, которая была установлена ранее. Продолжайте развивать эту плоскость вниз к крестцовому мысу с помощью электрокоагуляции и сочетайте резкое и тупое распространение. Выполняют рассечение быстро, чтобы полностью мобилизовать нисходящую и сигмовидную кишку.
2. Трансекция нижней брыжеечной артерии (ИМА) и нижней брыжеечной вены (ИМВ).
   1. После мобилизации сигмовидной кишки захватите и продолжайте поднимать сигмовидную кишку щипцами в R3, чтобы обнажить аорту. Рассечение вдоль аорты преимущественно монополярными ножницами в R1, чтобы обнажить IMA.
   2. Измените инструмент в R1 с монополярных ножниц на гармонический скальпель.
   3. От корня ИМА отделите лимфатическую ткань от сосудов ультразвуковым скальпелем в R1 до появления левой коликовой артерии. Попросите помощника хирурга обрезать ИМА ниже начала левой коликовой артерии с помощью большого запирающего зажима. Затем трансектируйте с помощью гармонического скальпеля, чтобы свести к минимуму кровотечение.
   4. Продолжают отделять лимфатическую ткань от левой колической артерии гармоническим скальпелем в R1. Распознают нижнюю брыжеечную вену (ИМВ) и нисходящую ветвь левой коликовой артерии. Попросите помощника хирурга обрезать и трансецировать эти 2 сосуда.
3. Выполняют рассечение таза прямой кишки.
   1. Используйте ленточный втягиватель для подъема прямой кишки. Поместите хватающие щипцы в А2 помощником хирурга и контролируйте движение прямой кишки, захватив ленточный ретрактор. Замените инструмент в R1 на монополярные ножницы.
   2. Поднимите прямую кишку вперед с помощью хватающих щипцов Кадьера, вставленных через задний край сигмовидной кишки, чтобы обнажить крестцовый мыс. Затем рассекают в ретроректальную плоскость между мезоректальной фасцией и прегипогастральной нервной фасцией монополярными ножницами в R1. Развивайтесь вдоль этой плоскости и отделяйте мезоректальную фасцию от догипогастральной нервной фасции с помощью монополярных ножниц в R1 до тех пор, пока не будет достигнут уровень леваторной мышцы (рисунок 3А).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Целостность мезоректальной фасции должна быть сохранена.
   3. Разрезать брюшину и открыть боковую мезоректальную плоскость близко к прямой кишке монополярными ножницами в R1. Попросите помощника хирурга переместить прямую кишку в другую сторону.
   4. Замените инструмент в R1 на гармонический скальпель. Тщательно рассекайте и развивайте эту плоскость до тех пор, пока не будет достигнут уровень леваторной мышцы. Повторите этот шаг для контралатеральной стороны.
      ПРИМЕЧАНИЕ: На самом деле, поскольку переднее рассечение до сих пор не выполнено, боковую мезоректальную плоскость трудно развить полностью. Если это кажется сложным в эксплуатации, подумайте о том, чтобы сначала разобраться с передней плоскостью.
   5. Разрезать брюшину на 1 см выше отражения висцеральной брюшины гармоническим скальпелем в R1. После разрезания отражения висцеральной брюшины определите семенные пузырьки и фасцию Денонвильеса, которые покрывают заднюю стенку семенного пузырька.
      ПРИМЕЧАНИЕ: У женщин следует проводить рассечение между задней стенкой влагалища и мезоректальной фасцией. Хирурги должны избегать повреждения тонкой задней стенки влагалища.
   6. Продолжайте развивать плоскость между фасцией Денонвилье и мезоректальной фасцией до тех пор, пока не будет достигнут уровень леваторной мышцы ani с помощью гармонического скальпеля в R3.
   7. В это время проводят пальцевое ректальное исследование трансанально, чтобы подтвердить, что рассечение прошло мимо дистального края опухоли и что есть соответствующие поля для резекции.
   8. Отделите жировую ткань, окружающую прямую кишку на этом уровне. Трансекция прямой кишки с помощью лапароскопического степлера линейной резки.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что прямая кишка пересечена ниже дистальной границы опухоли с дистальным краем 2 см или более, когда это возможно.
   9. Выньте прямую кишку из полости таза и обильно орошайте полость таза дистиллированной водой. Выполняют гемостаз с помощью электрокоагуляции с биполярными щипцами в R2.

4. Боковое рассечение тазовых лимфатических узлов

ПРИМЕЧАНИЕ: Двусторонний LPLND может начинаться как с левой, так и с правой стороны. Текущее руководство по технике предлагает начинать слева. После высвобождения и мобилизации сигмовидной кишки и прямой кишки левая общая/наружная подвздошная артерия и левый мочеточник могут быть четко идентифицированы, что облегчает начало лимфаденэктомии с этой стороны. Боковые тазовые лимфатические узлы включают общую подвздошную область (No 273), внешнюю подвздошную область (No 293), обтураторную область (No 283) и внутреннюю подвздошную область (No 263). Однако предыдущие исследования показывают, что общие метастазы в подвздошные и наружные подвздошные лимфатические узлы встречаются ^редко9. Поэтому рекомендации по лечению колоректального рака рекомендуют в первую очередь сосредоточиться на области обтуратора (No 283) и внутренней подвздошной области (No 263) для рассечения9.

1. Начиная с левого фланга, разрезайте брюшину чуть латерально к мочеточнику гармоническим скальпелем в R1. Вытяните разрез до семявыносящих протоков.
   ПРИМЕЧАНИЕ: У женщин разрез следует удлинять до круглой связки. Используйте гармонический скальпель, чтобы свести к минимуму повреждение сосудов.
2. Определите левый мочеточник на уровне его пересечения с подвздошными сосудами. Затем мобилизуйте мочеточник и переместите его в медиальную сторону щипцами в R3. Пусть мочеточник и прегипогастральная нервная фасция станут медиальной плоскостью рассечения бокового узла.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Полная скелетонизация мочеточника может повредить кровоснабжение мочеточника, чего следует по возможности избегать. Кроме того, держите рассечение латерально к мочеточнику и прегипогастральной нервной фасции, чтобы избежать повреждения тазового вегетативного нерва, расположенного медиально к этой фасции.
3. От боковой до наружной подвздошной артерии отделите лимфатическую ткань, окружающую наружную подвздошную артерию и вену, гармоническим скальпелем в R1.
4. Втягивайте наружную подвздошную вену латерально с помощью аспиратора в руке помощника. При бифуркации внутренней и наружной подвздошной артерии отделяют лимфатическую ткань гармоническим скальпелем в R1 и идентифицируют обтураторный нерв и пуповинную артерию. У боковой стенки полностью освободить лимфатическую ткань от поверхности псоа и внутренних обтураторных мышц (рисунок 3С).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Бифуркация внутренних и наружных подвздошных артерий происходит на проксимальном конце рассечения бокового узла.
5. Втягиваем пупочную артерию и пузырно-гипогастральную фасцию медиально аспиратором в руке ассистента и отделяем лимфатическую ткань от везикогипогастральной фасции. Пусть пупочная артерия и пузырногипогастральная фасция станут медиальной стенкой рассечения обтураторных узлов (No283). Тщательно отделите лимфатическую ткань от фасции и нерва вдоль обтураторного нерва с помощью гармонического скальпеля в R1 и определите обтураторную артерию и вену, которые являются ветвями внутренней подвздошной артерии и вены. Тщательно изолируйте обтураторную артерию и вену, чтобы избежать травмы.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Некоторые пациенты могут иметь две или более ветви обтураторного нерва в соответствии с нашим опытом. Травма или трансекция одной из этих ветвей может не привести к тяжелой дисфункции. Однако следует максимально избегать полной трансекции всех ветвей одной стороны обтураторного нерва.
6. Втягивайте мочеточник и прегипогастральную нервную фасцию медиально с аспиратором в руке помощника (рисунок 3D). Полностью освободить лимфатическую ткань от фасций с помощью гармонического скальпеля в R1. Выявляют и выделяют 2-3 верхние пузырные артерии – это ветви пупочной артерии.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Избегайте перевязки всех верхних ветвей пузырной артерии, чтобы свести к минимуму дисфункцию мочеиспускания. По крайней мере, одна верхняя пузырная артерия должна быть сохранена, особенно при выполнении двустороннего LPLND. В противном случае может возникнуть тяжелая дисфункция мочеиспускания.
7. Продолжайте рассекать лимфатическую и жировую ткань дистально с помощью гармонического скальпеля в R1 до встречи с семявыносящим протоком.
   ПРИМЕЧАНИЕ: У женщин рассечение следует проводить до тех пор, пока не будет достигнута круглая связка.
8. Удалите лимфатическую жировую ткань в виде одного образца из ямки с помощью стерильного мешка для образцов (рисунок 3E, F). Проверьте и убедитесь, что нет остаточной лимфатической ткани и кровотечения.
9. При необходимости повторите шаги, перечисленные в этом разделе справа, чтобы завершить правостороннюю лимфаденэктомию.

5. Реконструкция пищеварительного тракта

ПРИМЕЧАНИЕ: Здесь, в зависимости от опыта и предпочтений основного хирурга, либо скрепленный колоректальный, либо ручной анастомоз может быть выбран с помощью открытых или роботизированных лапароскопических методов. Методы анастомоза включают прямой сквозной анастомоз, малый резервуарный сквозной колоректальный анастомоз или J-мешочный анастомоз толстой ^кишки10. Здесь мы предоставляем базовую, открытую, прямую сквозную скрепленную технику колоректального анастомоза.

1. Сделайте вертикальный разрез средней линии ниже пуповины. Поместите раневый протектор.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Можно также выбрать разрез Пфанненштиля или другой тип разреза в зависимости от опыта и предпочтений основного хирурга.
2. Определяют уровень трансекции в соответствии с положением опухоли и длиной толстой кишки. Уровень трансекции должен быть не менее 10 см проксимально к проксимальной границе опухоли. Попытайтесь прикрепить проксимальную ободочную кишку к культе прямой кишки и убедитесь, что нет чрезмерного напряжения.
3. Разделяют проксимальную и дистальную брыжейку. Лигате сосудистую дугу толстой кишки. Освободите жировую ткань, окружающую уровень трансекции толстой кишки.
4. Зажмите двоеточие с помощью кошельковых щипцов на уровне, определенном ранее. Сделайте цепочку кошелька с помощью иглы для кошелька. Трансекция толстой кишки.
5. Вставьте наковальню в просвет толстой кишки и закрепите нить кошелька на стержне наковальни с помощью 0 шелковых швов. Вернуть проксимальную часть толстой кишки в брюшную полость. Теперь образец полностью удален.
6. Введите круговой степлер трансанально под лапароскопическим наведением, осторожно поворачивая регулировочную ручку против часовой стрелки. Полностью вытяните трокар и проткните ткань.
7. Сдвиньте вал наковальни над троаром, пока наковальня не защелкнется в полностью сидячем положении. Закройте, повернув ручку по часовой стрелке. Запустите степлер, завершите анастомоз.

6. Илеостомия отводящей петли

ПРИМЕЧАНИЕ: Выполняется ли илеостомия отводящей петли, зависит от высоты и качества анастомоза и от того, лечился ли пациент радиацией до операции. Если илеостомия не выбрана, пропустите шаги 6.1.1-6.1.7.

1. Сделайте разрез в правом нижнем квадранте вдали от любых складок кожи, костных выступов и других разрезов.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если илеостомия отводящей петли ожидается до операции, попробуйте поместить R1 через боковой аспект отмеченной области, чтобы свести к минимуму количество разрезов.
2. Эверт длины мобилизованной, хорошо сосудистой петли тонкой кишки через брюшную стенку, избегая при этом какого-либо скручивания брыжейки.
3. Сделать дефект брыжеечки в аваскулярной области. Поместите дренаж в брыжейку, чтобы помочь в экстернализации петли для созревания в виде стомы.
4. Разделите антимезентерическую стенку подвздошной кишки близко к дистальной конечности на уровне моста стомы с помощью электрокоагуляции.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Это отверстие должно быть создано от одного брыжеечного края к другому.
5. Выполняют прерванное наложение швов на край стомы и дистальную треть брюшного разреза.
6. Прикрепите край стомы к серомышечной стенке проксимальной подвздошной кишки путем разворота стенки подвздошной кишки. Прерывается шов края стомы, серомышечной оболочки проксимальной подвздошной кости и проксимального подкожного слоя брюшного отверстия. Создайте вечное бутон.
7. Завершите слизисто-кожное соединение.
8. Закройте фасцию и разрез.
   1. Обильно орошайте все раны физиологическим раствором.
   2. Поместите 19-Fr круглый канал дренажа рядом с анастомотической стомой через разрез R3.
   3. Прерывается шов брюшины и подкожного слоя. Внутрикожное сшивание слоя кожи.

Результаты

Подробная периоперационная информация по делу, представленная на видео, показана в таблице 1 и на рисунке 3. Процедура была выполнена в апреле 2019 года соответствующим автором с использованием системы da Vinci Si Robot. Предполагаемая кровопотеря во время операции сост...

Обсуждение

Колоректальный рак (CRC) является одним из наиболее распространенных видов рака во всем ^мире13. Среди них более трети – рак прямой кишки. Из-за более высоких послеоперационных функциональных требований и сложной нейро- и фасциальной анатомии таза и промежности, лучший хирург...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
0 Silk suture	N/A	N/A	Secure the anvil
12mm Trocar	Medtronic (Minneapolis, MN)	NONB12STF	Assistant port 1
19 Fr drain	N/A	N/A	Pelvic drain
2-0 Silk suture	N/A	N/A	Close skin incisions
2-0 V-Loc sutures	Covidien (Dublin, Ireland)	VLOCL0315	Barbed Absorable Suture
4-0 PDS	Ethicon (Somerville, NJ)	SXPP1A400	Synthetic Absorbable Suture
8mm Trocar	Medtronic (Minneapolis, MN)	NONB8STF	Assistant port 2
Bipolar forceps	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470172	Operation
Cadiere grasping forceps	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470049	Operation
Circular stapler	EzisurgMed (Shanghai, China)	CS2535	Laparoscopic Surgical Stapler
Da Vinci Si	Intuitive (Sunnyvale, CA)	N/A	Surgical Robot
Da Vinci Xi	Intuitive (Sunnyvale, CA)	N/A	Surgical Robot
Hem-o-lok ligation clip	Weck (Morrisville, NC)	544995	Ligation of vessel
Laparoscopic single use linear cutting stapler	EzisurgMed (Shanghai, China)	U12M45	Laparoscopic Surgical Stapler
Large needle driver	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470006	Operation
Monopolar scissors	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470179	Operation
Ribbon retractor	N/A	N/A	Control movement of rectum
Specimen Bags	N/A	N/A	Extract specimen
Veress needle	N/A	N/A	Saline drop test