使用精索静脉-腹浅静脉分流术的 III 级精索静脉手术治疗

摘要

在这里，我们提出了一种 III 级精索静脉曲张手术治疗的方案，旨在通过在显微镜下进行的精索静脉-浅静脉分流来重建精索的静脉引流。

摘要

显微外科精索静脉曲张切除术是近年来治疗精索静脉曲张 （VC） 最常用的方法。然而，它在技术上要求很高，并且有可能在泡状神经丛结扎过程中损害精索的正常解剖结构，例如提睾肌、睾丸动脉和输精管。此外，传统的精索静脉曲张切除术会阻碍受影响睾丸停滞静脉血的引流，导致 III 级 VC 术后患者持续出现阴囊静脉曲张和肿胀感缓解较慢。因此，我们开发了一种腹膜后精索静脉曲张切除术，采用腹壁旁路手术的显微镜下精索静脉-浅静脉。精杆静脉通过腹膜后间隙向近端横切和结扎。然后，远端精索静脉被释放并穿过内环;在腹股沟皮肤下，进行显微镜血管吻合术，以建立远端精索静脉和近端下腹静脉的旁路。高位结扎有利于保护精索的正常解剖结构，静脉搭桥允许睾丸血液快速引流，可有效改善精索静脉曲张的程度、睾丸疼痛，甚至生精功能。总之，本方案描述了一种通过静脉高位腹膜后结扎和精杆静脉-下上腹静脉吻合重建回流的有前途的方法，这导致症状更快、更明显地改善，预后更好 III 级 VC。

引言

精索静脉曲张 （VC） 的发病率在成年男性中为 11.7%，在精液质量异常的男性中，发病率高达 25.4%¹。临床表现包括同侧睾丸生长和发育障碍的症状，伴有疼痛、不适、低生育能力和性腺功能减退。临床专科医生检查可以检测精索静脉曲张² 并进行分级。VC III 级显示临床触诊阳性，超声精索静脉曲张内径≥ 3.1 mm，反流时间≥ 6 s，通常伴有更严重的睾丸疼痛或肿胀不适 ^3,4。

最近的研究表明，VC 显微外科精索静脉曲张切除术因其并发症少、复发率低等优点而被认为是最有效的 VC 修复方法 ^5,6,7。然而，这种手术有一些缺点：和过去一样，经常使用阴囊、腹股沟或腹股沟下切口，很容易损伤提睾肌、睾丸动脉、输精管动脉和淋巴管。尤其是 III 级 VC，由于棉条状神经丛的分支众多，更容易被意外损伤，精索正常解剖结构的损伤会引起睾丸疼痛、肿胀、萎缩等术后并发症⁸。此外，传统的精索静脉精索静脉切除术阻碍了受累睾丸停滞静脉血的引流，导致 III 级 VC 术后患者阴囊持续出现静脉曲张，肿胀感缓解较慢，睾丸疼痛或肿胀不适缓解缓慢或不明显， 疗效差⁹.它有利于通过精索静脉曲张修复而不是简单的精索静脉曲张切除术来恢复睾丸的生理血流动力学¹⁰。例如，据报道，显微镜下精索内静脉-上腹静脉吻合术也用于治疗精索静脉曲张¹¹。在这里，我们描述了一种 III 级精索静脉曲张手术治疗的方案，该方案旨在结扎腹膜后高位的精索静脉，并通过精索静脉-腹浅静脉（也称为浅表上腹静脉或上腹浅静脉）分流重建精索静脉引流显微镜下。

本研究对 2018年6月至 2021年8月住院的 96 例 III 级 VC 患者并主诉睾丸疼痛或腹胀不适、接受过精索静脉结扎术且随访资料完整的患者的临床资料进行了回顾性分析。通过视觉评分 （VAS） 评估疼痛评分。根据手术方法分为两组：研究组 A 在显微镜下进行精索静脉高位结扎和精杆部位-腹浅静脉转移 （49 例），研究组 B 在显微镜下进行精索静脉低位结扎治疗 （47 例）。

研究方案

本研究在临床研究开始前已获得中山大学附属第一医院伦理委员会 （NO. 2020-478） 的批准。所有受试者在研究前都提供了知情同意书。病例的纳入标准是 （1） 经临床触诊和超声检查证实的 III 级精索静脉曲张内径≥ 3.1 mm，反流时间≥ 6 s;（2） 阴囊疼痛和不适;（3） 在医院完成精索静脉曲张手术治疗。排除标准： （1） 以下任何盆腔相关病史：盆腔手术、盆腔放疗或盆腔外伤;（2） 会阴皮肤病;或 （3） 手术禁忌症。

1. 精索静脉的高结扎性

1. 进行静脉吸入麻醉，并通过患者意识和疼痛反应的消失以及骨骼肌松弛来评估深度。
2. 通过内环做一个平行于腹股沟的外斜切口，长度为 3 厘米。用手术刀切开皮肤和皮下组织，用单极电手术刀结合钝分离，将外斜肌和内斜肌的腱膜分开。然后，在切口的外侧，将镊子通过内斜肌套入腹膜后。
3. 用生理盐水湿纱布推开腹膜组织，在注意保护动脉的同时，在腰大肌前方和腹膜后方找到弯曲增厚的精索静脉。
4. 用血管夹钝打开精索鞘，小心地将约 6-8 cm 长的精索静脉释放到近端。提起血管吊带，用不可吸收的 2-0 缝合线结扎近端，然后切割。提起远端结并将其释放到腹膜交界处附近。使用直径较大的精索静脉进行随后的精索静脉-下腹静脉分流术（图1）。
5. 用不可吸收的 2-0 缝合线连接精索静脉的其他分支。

2. 释放下腹静脉

1. 在切口的内侧，识别并缩回精索。上腹下静脉位于留给内环的精索周围的筋膜下方。
2. 将血管吊带、游离的上腹下静脉向其远端提起，长度约为 3 厘米，并观察血流方向。用不可吸收的 3-0 缝合线结扎后，切除远端，解剖近端，随后用血管夹与精索静脉远端吻合（图2）。

3. 精索静脉吻合 - 上腹下静脉

1. 依靠弯曲钳的作，精杆静脉被小心地引导穿过内环开口到达腹部切口，并用血管夹固定，为随后与上腹下静脉吻合做准备。
2. 检查腹壁游离备用浅静脉没有张力，然后用 8-0 缝合 6-8 针聚丙烯缝合线（图 3）。
3. 松开血管夹，确保静脉充盈，血流顺畅，压迫睾丸时无漏血现象。

4. 闭合切口

1. 要逐层闭合切口，请使用 2-0 可吸收缝合线缝合外斜腱膜和皮下组织。使用 3-0 可吸收缝合线缝合皮肤。

5. 术后管理

1. 请患者注意休息，避免剧烈运动。手术后，皮下注射 40 毫克依诺肝素钠，第二天改为口服利伐沙班，每天 10 毫克，持续 1 个月。

结果

在本研究中，将 96 例患者分为两组：研究组 A，在显微镜下接受精索静脉高位结扎治疗和精索静脉-下腹下静脉转移（49 例），研究组 B，接受低位结扎治疗^{9、12、13、14、15} 显微镜下的精索静脉（47 例）。比较两组术后 1 个月的基本资料、手术时间、...

讨论

越来越多的证据表明，显微外科精索静脉曲张切除术在 VC 手术治疗方面比开腹或腹腔镜精索静脉曲张切除术更具优势^5,6。手术显微镜可以通过清晰的视野放大解剖细节，并且可以更容易地辨别动静脉、淋巴管和神经。相比之下，在其他外科手术中很难清楚地区分动脉和静脉。他们可能会错过用于结扎的静脉血管或意外损伤伴随...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Clexan (Enoxaparin Sodium Injection)	Sanofi (Beijing) Pharmaceutical Co., LTD
CROWNJUN (Nylon suture)	Kono Seisakusho Co., Ltd., Japan
Doppler ultrasonography	Mindray, Shenzhen, China	Resona R9
Microscope	Zeiss, Jena, Germany	OPMI PENTERO 800
Non-absorbable suture	Johnson, (Shanghai) Medical Equipment Co., LTD
Rivaroxaban	Bayer Healthcare GMBH
VICRYL (absorbable surgical suture)	Johnson, (Shanghai) Medical Equipment Co., LTD