Traitement chirurgical de la varicocèle de grade III à l’aide d’une veine spermatique et d’une dérivation de la veine abdominale superficielle

Résumé

Ici, nous présentons un protocole de traitement chirurgical de la varicocèle de grade III qui vise à reconstruire le drainage veineux du cordon spermatique par un shunt veine spermatique-veine abdominale superficielle réalisé au microscope.

Résumé

La varicocélectomie microchirurgicale est la méthode la plus couramment utilisée pour le traitement de la varicocèle (VC) ces dernières années. Cependant, il est techniquement exigeant avec le risque d’endommager la structure anatomique normale du cordon spermatique, comme le muscle crémaster, l’artère testiculaire et le canal déférent lors de la ligature du plexus pampiniforme. De plus, la varicocélectomie traditionnelle entrave le drainage du sang veineux stagnant du testicule affecté, ce qui entraîne une apparence scrotale persistante des varices et une rémission plus lente de la sensation de gonflement chez les patients postopératoires atteints de VC de grade III. Par conséquent, nous avons développé une varicocélectomie rétropéritonéale avec une veine veineuse-superficielle spermatique microscopique de la procédure de pontage de la paroi abdominale. La veine spermatique a été transectée et ligaturée proximale à travers l’espace rétropéritonéal. Ensuite, la veine spermatique distale a été libérée et passée à travers l’anneau interne ; Sous la peau de l’aine, une anastomose vasculaire microscopique a été réalisée pour construire le contournement de la veine spermatique distale et de la veine épigastrique inférieure proximale. La ligature haute facilite la protection de l’anatomie normale du cordon spermatique, et le pontage veineux permet un drainage rapide du sang testiculaire, ce qui peut améliorer efficacement le degré de varicocèle, la douleur testiculaire et même la fonction spermatogène. En conclusion, le présent protocole décrit une manière prometteuse de reconstruire le retour spermatique par ligature rétropéritonéale élevée de la veine spermatique et anastomose de la veine spermatique-veine épigastrique inférieure, ce qui a entraîné une amélioration plus rapide et plus évidente des symptômes et un meilleur pronostic de VC de grade III.

Introduction

L’incidence de la varicocèle (VC) chez les hommes adultes est de 11,7 %, et chez les hommes ayant une qualité de sperme anormale, l’incidence peut atteindre 25,4 %¹. Les manifestations cliniques comprennent des symptômes de croissance testiculaire ipsilatérale et des troubles du développement accompagnés de douleur, d’inconfort, d’une faible fertilité et d’un hypogonadisme. Les examens cliniques spécialisés peuvent détecter et classer la varicocèle². Le grade VC III est positif pour la palpation clinique et l’échographie varicocèle diamètre interne ≥ 3,1 mm et le temps de reflux ≥ 6 s, souvent accompagné d’une douleur testiculaire plus sévère ou d’un inconfort enflé ^3,4.

Des études récentes ont montré que la varicocélectomie microchirurgicale VC est considérée comme le moyen le plus efficace de réparation de la VC en raison de ses avantages de moins de complications et d’un faible taux de récidive ^5,6,7. Cependant, cette procédure présente quelques inconvénients : comme par le passé, des incisions scrotales, inguinales ou sous-inguinales sont souvent utilisées, qui endommagent facilement le muscle crémaster, l’artère testiculaire, l’artère déférente et les vaisseaux lymphatiques. En particulier dans la VC de grade III, il est plus probable d’être accidentellement blessé en raison des nombreuses branches du plexus pampiniforme, et les dommages à la structure anatomique normale du cordon spermatique entraîneront des complications postopératoires telles que des douleurs testiculaires, un gonflement et une atrophie⁸. De plus, la varicocélectomie traditionnelle par simple ligature de la veine spermatique entrave le drainage du sang veineux stagnant du testicule affecté, entraînant une apparence scrotale persistante des varices et une rémission plus lente de la sensation de gonflement chez les patients postopératoires atteints de VC de grade III et le soulagement de la douleur testiculaire ou de l’inconfort gonflant est lent ou non évident, avec une efficacité médiocre⁹. Il est propice à la restauration de l’hémodynamique physiologique des testicules par la réparation de la varicocèle plutôt que la simple varicocélectomie¹⁰. Par exemple, l’anastomose microscopique de la veine épigastrique inférieure de la veine spermatique interne a également été rapportée pour être appliquée au traitement de la varicocèle¹¹. Ici, nous décrivons un protocole de traitement chirurgical de la varicocèle de grade III qui vise à ligaturer les veines spermatiques au niveau rétropéritonéal élevé et à reconstruire le drainage veineux veineux du cordon spermatique par un shunt veine spermatique-veine abdominale superficielle (également connu sous le nom de veine épigastrique superficielle ou veine épigastrique superficielle) au microscope.

Pour cette étude, une analyse rétrospective a été effectuée sur les données cliniques de 96 patients hospitalisés de juin 2018 à août 2021 qui présentaient une VC de grade III et se plaignaient de douleurs testiculaires ou d’inconfort de distension, qui avaient subi une ligature de la veine spermatique et qui disposaient de données de suivi complètes. Le score de douleur a été évalué par score visuel (EVA). Ils ont été divisés en deux groupes selon les méthodes chirurgicales : le groupe d’étude A a été traité avec une ligature élevée de la veine spermatique au microscope et un transfert de la veine spermatique-veine abdominale superficielle (49 cas), et le groupe d’étude B a été traité avec une ligature basse de la veine spermatique au microscope (47 cas).

Protocole

Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique du premier hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen (n° 2020-478), avant le début de l’étude clinique. Tous les sujets ont fourni un consentement éclairé avant l’étude. Les critères d’inclusion pour les cas sont les suivants : (1) varicocèle de grade III confirmée par palpation clinique et examen échographique de la varicocèle, diamètre interne ≥ 3,1 mm et temps de reflux ≥ 6 s ; (2) Douleur et inconfort scrotaux combinés ; (3) Achèvement du traitement chirurgical de la varicocèle à l’hôpital. Critères d’exclusion : (1) l’un des antécédents pelviens suivants : opération pelvienne, radiothérapie pelvienne ou traumatisme pelvien ; (2) maladie de la peau périnéale ; ou (3) contre-indications chirurgicales.

1. Ligature élevée des veines spermatiques

1. Administrer une anesthésie intraveineuse-inhalation et évaluer la profondeur par disparition de la conscience du patient et de la réponse à la douleur, ainsi que la relaxation des muscles squelettiques.
2. Faites une incision oblique externe parallèle à l’aine à travers l’anneau interne d’une longueur de 3 cm. Coupez la peau et le tissu sous-cutané avec un scalpel et utilisez un scalpel électrique unipolaire combiné à une séparation émoussée pour séparer l’aponévrose des muscles obliques externes et obliques internes. Ensuite, à l’extérieur de l’incision, une pince est appliquée à travers l’obliquus interne dans le rétropéritoine.
3. Ouvrez le tissu péritonéal avec de la gaze humide saline et trouvez la veine spermatique fléchie et épaissie devant le muscle psoas majeur et derrière le péritoine tout en faisant attention à protéger l’artère.
4. La gaine du cordon spermatique a été ouverte brusquement à l’aide d’une pince vasculaire pour libérer soigneusement une veine spermatique d’environ 6 à 8 cm de long jusqu’à l’extrémité proximale. Soulevez l’écharpe vasculaire, ligaturez l’extrémité proximale avec une suture 2-0 non résorbable et coupez. Soulevez le nœud d’extrémité distale et libérez-le au voisinage de la jonction péritonéale. Utilisez la veine spermatique de plus grand diamètre pour le shunt ultérieur de la veine épigastrique inférieure de la veine spermatique (Figure 1).
5. Lister d’autres branches de la veine spermatique avec une suture 2-0 non résorbable.

2. Libération de la veine épigastrique inférieure

1. Sur la face médiale de l’incision, identifiez et rétractez le cordon spermatique. La veine épigastrique inférieure était située sous le fascia entourant le cordon spermatique gauche vers l’anneau interne.
2. Soulevez l’écharpe vasculaire, libérez la veine épigastrique inférieure d’une longueur suffisante d’environ 3 cm vers son extrémité distale et observez la direction du flux sanguin. Après la ligature avec une suture 3-0 non résorbable, l’extrémité distale a été excisée et l’extrémité proximale a été disséquée pour une anastomose ultérieure avec l’extrémité distale de la veine spermatique avec une pince vasculaire (Figure 2).

3. Anastomose de la veine spermatique - veine épigastrique inférieure

1. En s’appuyant sur la manipulation d’une pince de flexion, la veine spermatique a été soigneusement guidée à travers l’ouverture de l’anneau intérieur jusqu’à l’incision abdominale et fixée avec une pince vasculaire en préparation d’une anastomose ultérieure avec la veine épigastrique inférieure.
2. Vérifiez qu’il n’y a pas de tension en lien avec la veine superficielle de rechange libre de la paroi abdominale, puis suturez 6-8 points de suture avec 8-0 Suture en polypropylène (Figure 3).
3. Relâchez la pince vasculaire pour vous assurer que la veine est pleine, que le flux sanguin est régulier et qu’il n’y a pas de fuite de sang lors de la pression sur le testicule.

4. Fermeture de l’incision

1. Pour fermer l’incision couche par couche, utilisez des sutures résorbables 2-0 pour suturer l’aponévrose oblique externe et le tissu sous-cutané. Utilisez des sutures résorbables 3-0 pour suturer la peau.

5. Prise en charge postopératoire

1. Demandez au patient de faire attention au repos et d’éviter les exercices intenses. Après la chirurgie, administrez une injection sous-cutanée de 40 mg d’énoxaparine sodique, et le lendemain, passez au Rivaroxaban oral, 10 mg par jour pendant 1 mois.

Résultats

Pour cette étude, les 96 patients ont été divisés en deux groupes : le groupe d’étude A, traité avec une ligature élevée de la veine spermatique au microscope et un transfert de veine spermatique-veine épigastrique inférieure (49 cas), et le groupe d’étude B, traité avec une ligature basse 9,12,13,14,15 de la ...

Discussion

De plus en plus de preuves ont montré que la varicocélectomie microchirurgicale présente plus d’avantages que la varicocélectomie ouverte ou laparoscopique pour la prise en charge chirurgicale de la VC ^5,6. Le microscope chirurgical peut agrandir les détails anatomiques avec un champ de vision clair, et les vaisseaux artérioveineux, lymphatiques et nerveux peuvent être discernés plus facilement. En revanche, il est diff...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Clexan (Enoxaparin Sodium Injection)	Sanofi (Beijing) Pharmaceutical Co., LTD
CROWNJUN (Nylon suture)	Kono Seisakusho Co., Ltd., Japan
Doppler ultrasonography	Mindray, Shenzhen, China	Resona R9
Microscope	Zeiss, Jena, Germany	OPMI PENTERO 800
Non-absorbable suture	Johnson, (Shanghai) Medical Equipment Co., LTD
Rivaroxaban	Bayer Healthcare GMBH
VICRYL (absorbable surgical suture)	Johnson, (Shanghai) Medical Equipment Co., LTD