JoVE Logo
Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Bu çalışmada, mikroskop altında gerçekleştirilen spermatik ven-yüzeyel abdominal ven şantı ile spermatik kordun venöz drenajını yeniden oluşturmayı amaçlayan grade III varikosel cerrahi tedavisi için bir protokol sunulmaktadır.

Özet

Mikrocerrahi varikoselektomi son yıllarda varikosel (VC) tedavisinde en sık kullanılan yöntemdir. Bununla birlikte, pampiniform pleksus ligasyonu sırasında kremaster kası, testis arteri ve vas deferens gibi spermatik kordun normal anatomik yapısına zarar verme riski ile teknik olarak zahmetlidir. Ayrıca, geleneksel varikoselektomi, etkilenen testisin durgun venöz kanının drenajını engelleyerek, varisli damarların kalıcı bir skrotal görünümüne ve derece III VC'li postoperatif hastalarda şişlik hissinin daha yavaş remisyonuna neden olur. Bu nedenle abdominal duvar baypas işlemi ile mikroskobik spermatik venöz-yüzeyel ven ile retroperitoneal varikoselektomi geliştirdik. Spermatik ven retroperitoneal aralıktan proksimalal olarak kesildi ve bağlandı. Daha sonra distal spermatik ven serbestleştirildi ve iç halkadan geçirildi; Kasık derisi altında, distal spermatik ven ve proksimal inferior epigastrik venin baypas edilmesini sağlamak için mikroskobik bir vasküler anastomoz yapıldı. Yüksek ligasyon, spermatik kordun normal anatomisinin korunmasını kolaylaştırır ve venöz baypas, varikosel, testis ağrısı ve hatta spermatojenik fonksiyon derecesini etkili bir şekilde iyileştirebilen hızlı testis kan drenajına izin verir. Sonuç olarak, mevcut protokol, spermatik venin yüksek retroperitoneal ligasyonu ve spermatik ven-inferior epigastrik venin anastomozu yoluyla spermatik geri dönüşü yeniden yapılandırmanın umut verici bir yolunu tanımlamaktadır, bu da semptomlarda daha hızlı ve daha belirgin iyileşme ve derece III VC'nin daha iyi prognozu ile sonuçlanmıştır.

Giriş

Erişkin erkeklerde varikosel (VK) görülme sıklığı %11,7, semen kalitesi anormal olan erkeklerde ise görülme sıklığı %25,4'e kadar çıkmaktadır1. Klinik belirtiler, ağrı, rahatsızlık, düşük doğurganlık ve hipogonadizmin eşlik ettiği ipsilateral testis büyümesi ve gelişimsel bozuklukların semptomlarını içerir. Klinik uzman muayeneleri varikosel2'yi tespit edebilir ve derecelendirebilir. VC III derece klinik palpasyon ve ultrasonik varikosel iç çapı ≥3.1 mm ve reflü süresi ≥ 6 sn pozitiftir, sıklıkla daha şiddetli testis ağrısı veya şişlik rahatsızlığı 3,4 eşlik eder.

Son yıllarda yapılan çalışmalar, VC mikrocerrahi varikoselektominin daha az komplikasyon ve düşük nüks oranı gibi avantajları nedeniyle VC onarımının en etkili yolu olarak kabul edildiğini göstermiştir5,6,7. Bununla birlikte, bu prosedürün bazı eksiklikleri vardır: geçmişte olduğu gibi, skrotal, inguinal veya subinguinal insizyonlar sıklıkla kullanılır, bu da kremaster kasına, testis arterine, vas deferens arterine ve lenfatik damarlara kolayca zarar verir. Özellikle grade III VC'de, pampiniform pleksusun birçok dalı nedeniyle kazara yaralanma olasılığı daha yüksektir ve spermatik kordun normal anatomik yapısının hasar görmesi, testis ağrısı, şişme ve atrofi gibi postoperatif komplikasyonlara neden olacaktır8. Ek olarak, spermatik venin basit ligasyonu ile geleneksel varikoselektomi, etkilenen testisin durgun venöz kanının drenajını engeller, bu da varisli damarların kalıcı bir skrotal görünümüne ve derece III VC'li postoperatif hastalarda şişlik hissinin daha yavaş remisyonuna neden olur ve testis ağrısının veya şişlik rahatsızlığının giderilmesi yavaştır veya belirgin değildir, etkinliği zayıf olan9. Basit varikoselektomi yerine varikosel onarımı ile testislerin fizyolojik hemodinamiğinin geri kazanılmasına elverişlidir10. Örneğin mikroskobik internal spermatik ven-inferior epigastrik ven anastomozunun da varikosel11 tedavisinde uygulandığı bildirilmiştir. Burada, mikroskop altında spermatik ven-yüzeyel abdominal ven (yüzeyel epigastrin ven veya vena epigastrica superficialis olarak da bilinir) şant ile spermatik venleri yüksek retroperitoneal seviyede bağlamayı ve spermatik kordun venöz drenajını yeniden oluşturmayı amaçlayan grade III varikosel cerrahi tedavisi için bir protokol tarif edilmiştir.

Bu çalışma için, Haziran 2018'den Ağustos 2021'e kadar hastanede bulunan ve grade III VC olan ve testis ağrısı veya şişlik rahatsızlığı şikayeti olan, spermatik ven ligasyonu uygulanan ve takip verileri tam olan 96 hastanın klinik verileri üzerinde retrospektif bir analiz yapıldı. Ağrı skoru görsel skorlama (VAS) ile değerlendirildi. Hastalar cerrahi yöntemlere göre iki gruba ayrıldı: Çalışma grubu A, mikroskop altında spermatik ven yüksek ligasyonu ve spermatik mekan-yüzeyel abdominal ven transferi ile tedavi edildi (49 olgu), çalışma grubu B ise mikroskop altında spermatik ven düşük ligasyonu ile tedavi edildi (47 olgu).

Protokol

Bu çalışma, klinik çalışmanın başlamasından önce Sun Yat-sen Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi (NO. 2020-478) etik kurulu tarafından onaylanmıştır. Tüm denekler çalışmadan önce bilgilendirilmiş onam verdi. Olgular için dahil edilme kriterleri şunlardır: (1) varikosel iç çapı 3.1 mm ve reflü süresi ≥≥ 6 sn olan klinik palpasyon ve ultrasonik muayene ile doğrulanan grade III varikosel; (2) Kombine skrotal ağrı ve rahatsızlık; (3) Hastanede varikosel için cerrahi tedavi tamamlandı. Dışlama kriterleri: (1) aşağıdaki pelvik ile ilgili öykülerden herhangi biri: pelvik operasyon, pelvik radyoterapi veya pelvik travma; (2) perineal cilt hastalığı; veya (3) cerrahi kontrendikasyonlar.

1. Spermatik damarların yüksek ligasyonu

  1. İntravenöz-inhalasyon anestezisi uygulayın ve hastanın bilincinin ve ağrı tepkisinin yanı sıra iskelet kası gevşemesinin kaybolmasıyla derinliği değerlendirin.
  2. 3 cm uzunluğunda iç halkadan kasıklara paralel bir dış eğik kesi yapın. Cildi ve deri altı dokuyu bir neşter ile kesin ve dış eğik ve iç eğik kasların aponevrozunu ayırmak için künt ayırma ile birleştirilmiş tek kutuplu bir elektrikli neşter kullanın. Daha sonra, insizyonun dışında, iç oblikustan retroperitoneuma forseps uygulanır.
  3. Periton dokusunu tuzlu ıslak gazlı bezle iterek açın ve arteri korumaya dikkat ederken psoas majör kasının önünde ve peritonun arkasında bükülmüş ve kalınlaşmış spermatik veni bulun.
  4. Spermatik kord kılıfı vasküler klemp ile künt olarak açılarak proksimal uca kadar yaklaşık 6-8 cm uzunluğunda spermatik ven dikkatlice serbestleştirildi. Vasküler askıyı kaldırın, proksimal ucu emilmeyen 2-0 dikişle bağlayın ve kesin. Distal uç düğümü kaldırın ve periton bileşkesinin yakınına kadar serbest bırakın. Sonraki spermatik ven-inferior epigastrik ven şantı için daha büyük çaplı spermatik ven kullanın (Şekil 1).
  5. Spermatik venin diğer dallarını emilmeyen 2-0 sütür ile bağlayın.

2. İnferior epigastrik venin serbest bırakılması

  1. İnsizyonun medial yönünde, spermatik kordonu tanımlayın ve geri çekin. İnferior epigastrik ven, iç halkaya bırakılan spermatik kordonu çevreleyen fasyanın altında yer alıyordu.
  2. Vasküler askıyı, serbest inferior epigastrik veni distal ucuna doğru yaklaşık 3 cm yeterli uzunlukta kaldırın ve kan akış yönünü gözlemleyin. Emilemeyen 3-0 sütür ile ligasyon sonrası distal uç eksize edildi ve proksimal uç, vasküler klemp ile spermatik venin distal ucu ile sonraki anastomoz için diseke edildi (Şekil 2).

3. Spermatik ven anastomozu - inferior epigastrik ven

  1. Bükme forsepslerinin manipülasyonuna dayanarak, spermatik ven, iç halka açıklığından abdominal insizyona dikkatlice yönlendirildi ve inferior epigastrik ven ile müteakip anastomoz hazırlığı için bir vasküler klemp ile sabitlendi.
  2. Karın duvarının serbest yedek yüzeysel veni ile bağlantılı olarak gerginlik olmadığını kontrol edin ve ardından 8-0 ile 6-8 dikiş atın Polipropilen sütür (Şekil 3).
  3. Damarın dolu olduğundan, kan akışının düzgün olduğundan ve testise basıldığında kan sızıntısı olmadığından emin olmak için vasküler kelepçeyi serbest bırakın.

4. Kesinin kapatılması

  1. Kesi tabakasını katman katman kapatmak için, dış oblik aponevroz ve cilt altı dokuyu dikmek için 2-0 emilebilir sütürler kullanın. Cildi dikmek için 3-0 emilebilir dikişler kullanın.

5. Ameliyat sonrası yönetim

  1. Hastadan dinlenmeye dikkat etmesini ve yorucu egzersizlerden kaçınmasını isteyin. Ameliyattan sonra, 40 mg Enoksaparin Sodyum deri altı enjeksiyonu uygulayın ve ertesi gün 1 ay boyunca günde 10 mg oral Rivaroxaban'a geçin.

Sonuçlar

Bu çalışma için 96 hasta iki gruba ayrıldı: mikroskop altında spermatik venin yüksek ligasyonu ve spermatik ven-inferior epigastrik ven transferi ile tedavi edilen çalışma grubu A (49 vaka) ve düşük ligasyon ile tedavi edilen çalışma grubu B 9,12,13,14,15 mikroskop altında spermatik damar (47 vaka). Ameliyat ...

Tartışmalar

Artan kanıtlar, mikrocerrahi varikoselektominin VC5,6'nın cerrahi tedavisi için açık veya laparoskopik varikoselektomiden daha fazla avantajı olduğunu göstermiştir. Cerrahi mikroskop, anatomik detayları net bir görüş alanı ile büyütebilir ve arteriyovenöz, lenfatik damarlar ve sinirler daha kolay ayırt edilebilir. Buna karşılık, diğer cerrahi işlemlerde arterleri ve damarları net bir şekilde ayırt etmek ...

Açıklamalar

Yazarların açıklanacak herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Teşekkürler

Bu araştırma, Guangdong Eyaleti Bilim ve Teknoloji Departmanı tarafından finanse edilen Guangdong Bilim ve Teknoloji Planı projesinden bir hibe ile desteklenmiştir (hibe numarası: 2021A1515410004); Tıp ve Sağlık Bilimi ve Teknolojisi Geliştirme Araştırma Merkezi, Ulusal Sağlık Komisyonu (hibe numarası: HDSL202001007).

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
Clexan (Enoxaparin Sodium Injection)Sanofi (Beijing) Pharmaceutical Co., LTD
CROWNJUN (Nylon suture)Kono Seisakusho Co., Ltd., Japan
Doppler ultrasonographyMindray, Shenzhen, ChinaResona R9
MicroscopeZeiss, Jena, GermanyOPMI PENTERO 800
Non-absorbable sutureJohnson, (Shanghai) Medical Equipment Co., LTD
RivaroxabanBayer Healthcare GMBH
VICRYL (absorbable surgical suture)Johnson, (Shanghai) Medical Equipment Co., LTD

Referanslar

  1. World Health Organization. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil Steril. 57 (6), 1289-1293 (1992).
  2. Goldstein, M. . Surgical management of male infertility. , 648-687 (2012).
  3. Punjani, N., Wald, G., Gaffney, C. D., Goldstein, M., Kashanian, J. A. Predictors of varicocele-associated pain and its impact on semen parameters following microsurgical repair. Andrologia. 53 (8), e14121 (2021).
  4. Jellad, S., et al. Sperm DNA status in infertile patients with clinical varicocele. Prog Urol. 31 (2), 105-111 (2021).
  5. Jensen, C., et al. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol. 14 (9), 523-533 (2017).
  6. Ding, H., et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int. 110 (10), 1536-1542 (2012).
  7. Mehta, A., Goldstein, M. Microsurgical varicocelectomy: a review. Asian J Androl. 15 (1), 56-60 (2013).
  8. Tatem, A. J., Brannigan, R. E. The role of microsurgical varicocelectomy in treating male infertility. Transl Androl Urol. 6 (4), 722-729 (2017).
  9. Kim, S. O., Jung, H., Park, K. Outcomes of microsurgical subinguinal varicocelectomy for painful varicoceles. J Androl. 33 (5), 872-875 (2012).
  10. Pagani, R. L., Ohlander, S. J., Niederberger, C. S. Microsurgical varicocele ligation: surgical methodology and associated outcomes. Fertil Steril. 111 (3), 415-419 (2019).
  11. Wang, L., Yang, Q., Xie, X., Dou, K. Microscopic internal spermatic vein- inferior epigastric vein anastomosis in the treatment of left varicocele: A review and case report. Asian J Surg. 46 (9), 3963-3964 (2023).
  12. Salehzadeh, M., et al. Evaluation of the role of reflux pattern in Color Doppler Ultrasound on spermogram improvement after varicocelectomy. Int Urol Nephrol. 52 (12), 2245-2251 (2020).
  13. Wan, X., Wang, H., Ji, Z. Microsurgical varicocelectomy for clinical varicocele: A review for potential new indications. Andrologia. 49 (10), 10 (2017).
  14. Lv, K. L., et al. Varicocele anatomy during subinguinal microsurgical varicocelectomy in Chinese men. Andrologia. 47 (10), 1190-1195 (2015).
  15. Hopps, C. V., Lemer, M. L., Schlegel, P. N., Goldstein, M. Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach. J Urol. 170, 2366-2370 (2003).
  16. Mashour, G. A., Woodrum, D. T., Avidan, M. S. Neurological complications of surgery and anaesthesia. Br J Anaesth. 114 (2), 194-203 (2015).

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

VarikoselMikrocerrahi VarikoselektomiSpermatik VenY zeyel Abdominal VenY ksek LigasyonTestis Kan DrenajVask ler AnastomozTedavi ProtokolGrade III VarikoselAmeliyat Sonras HastalarAnatomik Yap larVen z BypassSpermatojenik FonksiyonTestis A r sSkrotal G r n m

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır