Tratamento cirúrgico de varicocele grau III usando derivação da veia espermática-veia abdominal superficial

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para tratamento cirúrgico de varicocele grau III que visa reconstruir a drenagem venosa do cordão espermático por um shunt veia espermática-veia abdominal superficial realizado ao microscópio.

Resumo

A varicocelectomia microcirúrgica é o método mais comumente utilizado para o tratamento da varicocele (CV) nos últimos anos. No entanto, é tecnicamente exigente com o risco de danificar a estrutura anatômica normal do cordão espermático, como o músculo cremaster, a artéria testicular e o ducto deferente durante a ligadura do plexo pampiniforme. Além disso, a varicocelectomia tradicional dificulta a drenagem do sangue venoso estagnado do testículo afetado, resultando em um aparecimento escrotal persistente de varizes e remissão mais lenta da sensação de inchaço em pacientes pós-operatórios com CV grau III. Portanto, desenvolvemos uma varicocelectomia retroperitoneal com veia venosa-superficial espermática microscópica do procedimento de bypass da parede abdominal. A veia espermática foi seccionada e ligada proximalmente através do espaço retroperitoneal. Em seguida, a veia espermática distal foi liberada e passou pelo anel interno; Sob a pele da virilha, foi realizada uma anastomose vascular microscópica para construir o bypass da veia espermática distal e da veia epigástrica inferior proximal. A alta ligadura facilita a proteção da anatomia normal do cordão espermático, e o bypass venoso permite a rápida drenagem do sangue testicular, o que pode efetivamente melhorar o grau de varicocele, dor testicular e até função espermatogênica. Em conclusão, o presente protocolo descreve uma forma promissora de reconstruir o retorno espermático por meio de ligadura retroperitoneal alta da veia espermática e anastomose da veia espermática-veia epigástrica inferior, o que resultou em melhora mais rápida e óbvia dos sintomas e melhor prognóstico da CV grau III.

Introdução

A incidência de varicocele (CV) em homens adultos é de 11,7% e, em homens com qualidade anormal do sêmen, a incidência é de até 25,4%¹. As manifestações clínicas incluem sintomas de crescimento testicular ipsilateral e distúrbios do desenvolvimento acompanhados de dor, desconforto, baixa fertilidade e hipogonadismo. Exames clínicos especializados podem detectar e classificar a varicocele². O grau de CV III mostra-se positivo para palpação clínica e varicocele ultrassônica, diâmetro interno ≥ 3,1 mm e tempo de refluxo ≥ 6 s, muitas vezes acompanhado de dor testicular mais intensa ou desconforto por edema ^3,4.

Estudos recentes têm demonstrado que a varicocelectomia microcirúrgica por CV é considerada a forma mais eficaz de reparo da CV devido às suas vantagens de menos complicações e baixa taxa de recorrência ^5,6,7. No entanto, este procedimento tem algumas deficiências: como no passado, são frequentemente utilizadas incisões escrotais, inguinais ou subinguinais, que danificam facilmente o músculo cremaster, a artéria testicular, a artéria do ducto deferente e os vasos linfáticos. Especialmente na CV grau III, é mais provável que seja acidentalmente lesada devido aos muitos ramos do plexo pampiniforme, e danos à estrutura anatômica normal do cordão espermático causarão complicações pós-operatórias, como dor testicular, inchaço e atrofia⁸. Além disso, a varicocelectomia tradicional por ligadura simples da veia espermática dificulta a drenagem do sangue venoso estagnado do testículo afetado, resultando em um aparecimento escrotal persistente de varizes e remissão mais lenta da sensação de inchaço em pacientes pós-operatórios com CV grau III e o alívio da dor testicular ou desconforto do inchaço é lento ou não óbvio, com baixa eficácia⁹. É propício para restaurar a hemodinâmica fisiológica dos testículos pelo reparo da varicocele e não pela simples varicocelectomia¹⁰. Por exemplo, a anastomose microscópica da veia espermática interna da veia epigástrica inferior também foi relatada como aplicada ao tratamento da varicocele¹¹. Aqui, descrevemos um protocolo para tratamento cirúrgico de varicocele grau III que visa ligar veias espermáticas no nível retroperitoneal alto e reconstruir a drenagem venosa do cordão espermático por um shunt de veia espermática e veia abdominal superficial (também conhecida como veia epigastrina superficial ou veia epigástrica superficial) ao microscópio.

Para este estudo, foi realizada uma análise retrospectiva dos dados clínicos de 96 pacientes internados no hospital de junho de 2018 a agosto de 2021 que apresentavam CV grau III e se queixavam de dor testicular ou desconforto de distensão, que haviam recebido ligadura da veia espermática e que tinham dados completos de acompanhamento. O escore de dor foi avaliado pelo escore visual (EVA). Eles foram divididos em dois grupos de acordo com os métodos cirúrgicos: o grupo de estudo A foi tratado com ligadura alta da veia espermática ao microscópio e transferência do local espermático-veia abdominal superficial (49 casos), e o grupo de estudo B foi tratado com ligadura baixa da veia espermática ao microscópio (47 casos).

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Primeiro Hospital Afiliado, Universidade Sun Yat-sen (NO. 2020-478), antes do início do estudo clínico. Todos os indivíduos forneceram consentimento informado antes do estudo. Os critérios de inclusão para os casos são (1) varicocele grau III confirmada por palpação clínica e exame ultrassônico de diâmetro interno da varicocele ≥ 3,1 mm e tempo de refluxo ≥ 6 s; (2) Dor e desconforto escrotal combinados; (3) Tratamento cirúrgico completo para varicocele no hospital. Critérios de exclusão: (1) qualquer uma das seguintes histórias relacionadas à pelve: operação pélvica, radioterapia pélvica ou trauma pélvico; (2) doença de pele perineal; ou (3) contraindicações cirúrgicas.

1. Alta ligadura das veias espermáticas

1. Administrar anestesia intravenosa-inalatória e avaliar a profundidade pelo desaparecimento da consciência do paciente e da resposta à dor, bem como o relaxamento do músculo esquelético.
2. Faça uma incisão oblíqua externa paralela à virilha através do anel interno com 3 cm de comprimento. Corte a pele e o tecido subcutâneo com um bisturi e use um bisturi elétrico unipolar combinado com separação romba para separar a aponeurose dos músculos oblíquo externo e oblíquo interno. Em seguida, na parte externa da incisão, uma pinça é aplicada através do oblíquo interno no retroperitônio.
3. Abra o tecido peritoneal com gaze salina úmida e encontre a veia espermática flexionada e espessada na frente do músculo psoas maior e atrás do peritônio, prestando atenção à proteção da artéria.
4. A bainha do cordão espermático foi aberta sem rodeios com uma pinça vascular para liberar cuidadosamente uma veia espermática de cerca de 6-8 cm de comprimento até a extremidade proximal. Levante a tipoia vascular, ligue a extremidade proximal com uma sutura 2-0 não absorvível e corte. Levante o nó final distal e libere-o para as proximidades da junção peritoneal. Use a veia espermática com um diâmetro maior para o shunt subsequente da veia espermática-veia epigástrica inferior (Figura 1).
5. Ligue outros ramos da veia espermática com uma sutura 2-0 não absorvível.

2. Liberando a veia epigástrica inferior

1. No aspecto medial da incisão, identifique e retraia o cordão espermático. A veia epigástrica inferior estava localizada abaixo da fáscia ao redor do cordão espermático deixado para o anel interno.
2. Levante a tipoia vascular, liberte a veia epigástrica inferior com um comprimento suficiente de cerca de 3 cm em direção à sua extremidade distal e observe a direção do fluxo sanguíneo. Após a ligadura com sutura 3-0 não absorvível, a extremidade distal foi excisada e a extremidade proximal foi dissecada para posterior anastomose com a extremidade distal da veia espermática com pinça vascular (Figura 2).

3. Anastomose da veia espermática - veia epigástrica inferior

1. Baseando-se na manipulação da pinça de flexão, a veia espermática foi cuidadosamente guiada através da abertura do anel interno para a incisão abdominal e fixada com uma pinça vascular em preparação para posterior anastomose com a veia epigástrica inferior.
2. Verifique se não há tensão em conexão com a veia superficial sobressalente livre da parede abdominal e, em seguida, suture 6-8 pontos com 8-0 Sutura de polipropileno (Figura 3).
3. Solte a pinça vascular para garantir que a veia esteja cheia, o fluxo sanguíneo seja suave e não haja vazamento de sangue ao pressionar o testículo.

4. Fechando a incisão

1. Para fechar a incisão camada por camada, use suturas absorvíveis 2-0 para suturar a aponeurose oblíqua externa e o tecido subcutâneo. Use suturas absorvíveis 3-0 para suturar a pele.

5. Manejo pós-operatório

1. Peça ao paciente que preste atenção ao descanso e evite exercícios extenuantes. Após a cirurgia, administre uma injeção subcutânea de 40 mg de enoxaparina sódica e, no dia seguinte, mude para rivaroxabana oral, 10 mg por dia por 1 mês.

Resultados

Para este estudo, os 96 pacientes foram divididos em dois grupos: grupo de estudo A, tratado com alta ligadura da veia espermática ao microscópio e transferência de veia espermática-veia epigástrica inferior (49 casos), e grupo de estudo B, tratado com baixa ligadura 9,12,13,14,15 da veia espermática ao microscópio (47...

Discussão

Evidências crescentes têm mostrado que a varicocelectomia microcirúrgica tem mais vantagens do que a varicocelectomia aberta ou laparoscópica para o tratamento cirúrgico da CV ^5,6. O microscópio cirúrgico pode ampliar os detalhes anatômicos com um campo de visão claro, e os vasos arteriovenosos, linfáticos e nervos podem ser discernidos mais facilmente. Em contraste, é difícil distinguir claramente as artérias e veia...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Clexan (Enoxaparin Sodium Injection)	Sanofi (Beijing) Pharmaceutical Co., LTD
CROWNJUN (Nylon suture)	Kono Seisakusho Co., Ltd., Japan
Doppler ultrasonography	Mindray, Shenzhen, China	Resona R9
Microscope	Zeiss, Jena, Germany	OPMI PENTERO 800
Non-absorbable suture	Johnson, (Shanghai) Medical Equipment Co., LTD
Rivaroxaban	Bayer Healthcare GMBH
VICRYL (absorbable surgical suture)	Johnson, (Shanghai) Medical Equipment Co., LTD