血管化复合手同种异体移植物的采购和前臂远端和近端同种异体移植的准备：一种逐步方法

摘要

在这里，我们提出了一种在前臂远端或近端移植过程中获取和制备血管化复合手同种异体移植物的方案。

摘要

上肢截肢是一项真正的医疗和外科挑战。理想的治疗方法应该恢复功能、感觉和身体形象。目前，传统的重建和假肢都不符合所有这些标准。然而，血管化复合同种异体移植物提供了一种独特的选择，可以在有害的免疫抑制下令人满意地恢复形式和功能。

理想情况下，过量采购供体组织以在没有张力的情况下进行修复。供体上肢是通过手臂中部水平的鱼嘴切口获得的。然后，定位并解剖肱动脉和静脉、正中神经、尺神经和桡神经。切开肱二头肌、肱桡肌和肱三头肌，然后在肘部上方进行肱骨截骨术。对于前臂远端移植，也可以通过关节离断来获得供体上肢 肘部下方。

肱动脉插管，并用防腐剂溶液冲洗移植物。然后，移植物的准备工作从前后两个切口开始，以抬起两个侧皮瓣。内侧皮瓣暴露基底静脉、前臂内侧皮神经、内上髁肌、尺神经、正中神经、肱动脉和静脉。外侧皮瓣，包括头静脉、前臂外侧皮神经、直至其分支的桡神经、肱桡肌和外上髁肌，完成移植物的准备。在移植的情况下，切割导板连接到两块前臂骨的后表面以进行截骨术。

该方案提出了一种系统化的程序，用于采购和制备血管化前臂同种异体移植物，以确保最佳结果并最大限度地减少采购过程中的组织损伤。

引言

自 1998 年 Dubernard 首次成功进行手移植手术以来¹，医学界已经进行了大量研究，并在上肢血管化复合同种异体移植 （VCA） 方面取得了进展。主要优点是，与传统修复或重建相比，VCA 提供了一种独特的选择来恢复形式和功能 ^2,3。手部 VCA 是 VCA 的最佳示例之一，包括许多不同的组织：皮肤、神经血管、骨骼、软骨和肌肉⁴。迄今为止，上肢移植的病例比任何其他类型的血管化复合同种异体移植都多⁵。由于文献中有一些关于手 VCA ^6,7,8,9 的采购和制备的出版物，我们简化了协议并收集了该程序的主要步骤。

上肢移植是一个多步骤的复杂重建手术，其中手术演练可以减少缺血时间和并发症 8,10,11,12。此外，应在实体器官采购前采购上肢移植物，并且手部采购团队需要经过培训且高效，以确保实体器官不受危害 ^4,6,11,13。因此，需要一个标准化的方案来可靠地获取和准备上肢血管化复合同种异体移植。正如现代显微外科之父罗伯特·阿克兰 （Robert Acland） 博士所说，“准备是手术中唯一需要的捷径。

该协议详细说明了上肢 VCA 期间从供体肢体的定位到闭合的所有过程。它解释了在肘部上方或通过肘部的第二种方法获得移植物的步骤。根据移植水平，所获得肢体的准备工作有所不同：前臂近端或前臂远端。本协议中描述了两种准备工作。该详细程序旨在标准化采购和准备血管化前臂复合同种异体移植物，鉴于前臂移植数量的增加，这既适用于研究和转化研究，也适用于临床实践，以确保最佳结果并最大限度地减少组织损伤。

研究方案

法国尼斯医学院的解剖学实验室慷慨地提供了用于研究的标本和材料。法国国家伦理委员会批准了这项研究（批准号 83.2024），该研究是在赫尔辛基宣言之后进行的。

1. 术前护理

1. 在选定的已故器官捐献者身上，将患者仰卧位，手臂外展在手台上。
2. 在上供体手臂上系上止血带，尽可能靠近近端。
3. 准备并用卷起止血带远端的穿孔无菌窗帘覆盖肢体。
4. 将止血带充气至高于收缩压 100 mmHg 的位置。

2. 肘部以上供体上肢采购（肱骨中横断面）（图 1）

1. 用手术手术刀刀片（15 号）在手臂中部做一个圆周鱼口切口。
2. 使用细针烧灼术和一对 Adson 组织镊子抬起掌侧近端皮瓣，近端结扎并分开头静脉和基底静脉。
   注意：用 0 编织可吸收缝合线或止血夹连接结构。
3. 暴露、近端结扎，并在肘部折痕上方几厘米处分开肱动脉和静脉。
4. 用剪刀解剖内侧臂和横断面，用手术刀解剖正中神经和尺神经，深入内侧肌间隔。
5. 使用细针烧灼术和一对 Adson 组织镊子抬起背侧近端皮肤皮瓣，并用止血夹夹住近端任何浅静脉。
6. 确定肌间外侧深处的桡神经。用手术刀在其分支近端横切桡神经，用于肱桡肌 （BR）、桡侧腕长伸肌 （ECRL） 和桡侧腕短伸肌 （ECRB）。
7. 用单极透热疗法隔离和横断二头肌、肱肌和肱三头肌。
8. 用摆动锯在肘关节上方几厘米处进行肱骨横截骨术。连接并分裂神经血管束的其余部分以分离肢体（ 图 1）。

图 1：神经、动脉、静脉和肌肉横断的中臂。（1） 桡神经，（2） 肱动脉和静脉，（3） 正中神经，（4） 尺神经，（5） 肱骨干。请单击此处查看此图的较大版本。 

3. 移植物的包装

1. 将肢体转移到背桌上，准备运送到受体中心。
2. 用带有旋塞阀的血管套管插入肱动脉，并用 2-0 丝缝合结扎将套管固定在管腔中。
3. 通过通用冲洗装置冲洗肢体，并在 4 °C 下用 1-3 L 威斯康星大学 （UW） 溶液将其连接到肱动脉中的旋塞阀上，以保留移植物。
   注意：灌注直至清除静脉流出。请注意比较浅静脉和深静脉中返回液体速度的优势静脉系统。可以使用其他保存液，例如注入 5000 单位普通肝素的组氨酸-色氨酸酮戊二酸 （HTK）。
   1. 断开灌溉装置并关闭旋塞阀。
4. 用盐水湿润的无菌毛巾包裹肢体，将其放入密封的无菌袋中，并贴上标签。应用第二个空无菌袋，然后根据标准实体器官移植 （SOT） 方案将其放入第三个装满冰水的无菌袋中。
   1. 将袋子放入轮式冷却器中，并在冷却器上贴上标签。

4. 供体残肢的管理

1. 所有实体器官恢复后取下止血带。
2. 使用双极透热疗法完成仔细的止血。用连续或中断的皮下缝合线闭合手臂上的鱼口切口，然后用订书钉进行水密密封。
3. 将美容假肢连接到供体残肢上，并在假肢近端段的袖子上滚动以恢复形状。

5. 通过肘部获得供体上肢（肘部横断）

注意：相同的术前护理，止血带位于手臂中部。

1. 标记内上髁和外上髁，在肘关节下方画出鱼嘴切口。
2. 用手术手术刀刀片（15 号）切开，并使用细针烧灼术和一对 Adson 组织镊子抬起掌侧皮瓣，在近端结扎并分开头静脉和基底静脉。
3. 用手术刀切开前臂筋膜，识别，然后用剪刀横切肱动脉和唇状纤维化下的正中神经，尺骨到肱二头肌肌腱。
   注意：对于前臂近端移植，横切旋前圆肌支起点近端的正中神经。
4. 用单极透热疗法通过它们的近端腹部横切旋前圆圆肌和前臂屈肌肿块。
   注意：对于前臂近端移植，屈肌和伸肌起点与内上髁和外上髁的骨膜一起被自由解剖，而不是横切。这为重新插入受体骨骼提供了坚固的组织。
5. 用剪刀识别并横切尺神经离开肘管的地方。
   注意：对于前臂近端移植，横切尺侧腕屈肌支起点近端的尺神经。
6. 在肘屈肌远端插入处附近用单极透热疗法横切肘屈肌，以暴露尺骨肘关节囊和尺骨近端。
7. 横切近端腹部的活动 wad 和共同伸肌肿块，以识别桡神经并暴露桡肘关节囊。横切桡神经近端的浅支和深支。
   注意：对于前臂近端移植，横切肱桡肌、桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌分支起点近端的桡神经。
8. 用手术刀切开肘前关节囊。使用细针烧灼术和一对 Adson 组织镊子完全弯曲肘部并抬起背侧皮瓣。
9. 用手术刀分离并横切肱三头肌肌腱，然后切开肘关节后囊，使肘关节脱节并完全分离肢体。
   注意：需要相同的移植物包装和供体残肢的管理。

6. 前臂近端移植物的准备（图 2 和 图 3）

注意：用一块矩形的 Esmarch 绷带标记每个结构，上面标有不褪色的墨水标记，并用 2-0 根丝缝合线或消毒钛命名标签固定。

1. 用手术刀刀片（15 号）从近端到远端（到前臂中部水平）做一个纵向正中掌侧切口，并在尺骨干上做一个纵向背切口，在鹰嘴下方 14 厘米处。
2. 使用细针烧灼术和一对 Adson 组织镊子抬起内侧皮瓣，并用剪刀将皮肤解剖一段距离，即基底静脉和内侧前臂皮神经。
3. 抬起外侧皮瓣，解剖头静脉和前臂外侧皮神经。
   注意：内侧和外侧皮瓣像这样凸起，与受体肢体的掌侧和背侧皮瓣交织在一起。
4. 用剪刀解剖尺神经远端，直到尺侧腕屈肌支的起点，正中神经直到旋前圆肌支的起点。
   1. 用剪刀解剖桡神经并识别 BR、ECRL 和 ECRB 运动分支。标记分支并在它们从桡神经的起点横切它们。分别标记桡神经的浅支和深支。
      注意：在受体残肢上，BR、ECRL 和 ECRB 的桡神经分支在靠近肌肉进入点的地方横切，以便稍后将它们连接到供体 ECRL、ECRB 和 BR 分支。
5. 从远端解剖肱动脉及其静脉，直至桡动脉和尺血管的分裂（图2）。

图 2：前臂近端的神经血管结构。 （1） 前臂外侧皮神经，（2） 头静脉，（3） 前臂内侧皮神经，（4） 基底静脉，（5） 桡神经及其 BR、ECRL、ECRB、深部运动支和浅表敏感支的红色环，（6） 臂静脉，（7） 肱动脉，（8） 正中神经，（9） 尺神经及其 FCU 分支， （10） 肱二头肌。 请单击此处查看此图的较大版本。

6. 在骨膜下计划中，用手术刀抬高内上髁和外上髁的屈肌和伸肌质量的起点。将肱桡肌从肱骨插入处抬高。
   1. 用手术刀从肱二头肌肌腱插入处向远端解剖桡骨，以便固定钢板。
   2. 通过前后骨膜下夹层从尺骨近端远端反映肱肌和前臂肌肉块。
      注意：肱二头肌肌腱插入是定向和截骨的重要标志。小心保留桡神经的深支，必要时将骨间膜近端劈开。
   3. 继续用手术刀从桡骨和尺骨抬高前臂肌肉，直到动态加压板的三个孔可以容纳在计划的截骨术之外（图3）。

图 3：前臂肌肉质量升高。 （1） 伸肌质量，（2） 肱桡肌，（3） 屈肌质量，（4） 桡神经，（5） 肱静脉，（6） 肱动脉，（7） 正中神经，（8） 尺神经。 请单击此处查看此图的较大版本。

7. 前臂远端移植物的准备（图 4 和 图 5）

注意：用一块矩形的 Esmarch 绷带标记每个结构，上面标有不褪色的墨水标记，并用 2-0 根丝缝合线或消毒钛命名标签固定。

1. 使用手术手术刀刀片（15 号）在远端制作中轴掌侧和背侧切口，直至手腕远端水平。松开带有掌侧切口的腕管。
2. 使用细针烧灼术和一对 Adson 组织镊子，用前臂筋膜抬起桡骨和尺骨皮肤皮瓣。将前臂远端的皮肤穿支保留在两个皮瓣上。
3. 用剪刀解剖桡骨皮瓣、头静脉和前臂外侧皮神经。解剖尺骨皮瓣、基底静脉和内侧前臂皮神经。
4. 用细针烧灼识别并切除肱桡肌，并解剖下面的桡骨感觉神经。
5. 用手术刀打开第一个隔室，抬高拇长外展肌 （APL） 和拇短伸肌 （EPB）。
   注意：用手术刀切除肌肉，使肌腱骨架化，尽可能长时间地离开肌腱部分进行修复。
   1. 分离 ECRL 和 ECRB，并从其鞘中解剖拇长伸肌 （EPL）。
   2. 识别固有伸肌 （EIP）、趾伸肌 （EDC） 和最小趾伸肌 （EDM）。抬高尺侧腕伸肌 （ECU）（图 4）。
      注意：如果在移植过程中无法进行个别修复，则可以将 EIP、EDC 和 EDM 缝合在一起。

图 4：解剖的伸肌腱。 （1） APL，（2） EPB，（3） ECRL 和 ECRB，（4） EPL，（5） EIP，（6） EDC，（7） EDM，（8） ECU。 请单击此处查看此图的较大版本。

6. 使用剪刀和 Adson 组织镊子解剖桡动脉及其静脉。
   1. 分离桡侧腕屈肌 （FCR） 并用手术刀切除掌长肌。解剖正中神经。
   2. 识别趾浅屈肌 （FDS） 的每条肌腱、拇长屈肌 （FPL） 和趾深屈肌 （FDP） 的 4 条肌腱。抬高尺侧腕屈肌 （FCU）。
      注意：FDS 可以缝合在一起，如果在移植过程中无法进行个体修复，FDP 也是如此。
   3. 用剪刀仔细解剖尺动脉和神经，以确定尺神经的背感觉支。
   4. 用细针烧灼切除旋前方肌 （PQ）。暴露桡骨的掌侧和尺骨的尺侧，直到可以在计划的截骨术之外容纳接骨板的三个孔（图5）。
      注意：在此水平上，要小心骨间膜上的骨间前动脉。

图 5： 屈肌腱和神经血管束解剖。 （1） 桡感觉支，（2） 头静脉，（3） 前臂内侧皮神经，（4） 基底静脉，（5） 桡动脉，（6） 骨间前动脉，（7） 正中神经，（8） 尺神经及其背敏感支，（9） 尺动脉，（10） FCR，（11） FCU，（12） FPL，（13） FDS，（14） FDP。 请单击此处查看此图的较大版本。

结果

在该方案结束时，供体肢体应准备好移植到接受的残肢上。在前臂远端移植中，使用 3.5 毫米锁定加压板^14、15、16 或 2.7 毫米掌侧锁定远端桡骨和尺骨板，桡骨和尺骨充分暴露以进行接骨术。根据水平解剖肱动脉或桡动脉和尺动脉，以便进行动脉吻合术。深静脉和浅静脉也被隔...

讨论

该协议提出了一些关键步骤。首先，标记皮瓣切口。目标是正确匹配皮瓣，以确保有足够的组织闭合庞大的肌腱吻合口，而不会出现皮肤过多，这会导致庞大的皮肤适应。此外，应确保皮瓣的远端灌注。为了帮助进行这种手术计划，三维 （3D） 立体摄影测量和 3D 打印的皮肤切口导板可能很有用，正如 Hummelink 等人 ²³ 所描述的那样。BR 、 ECRL 和 ECRB 必须?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
11.5” medium premium surgiclip II auto suture vessel clip applier	Covidien
2-0 silk suture	N/A	N/A
Adson forceps	MPM	106-2112A
Bipolar coagulation forceps	Olsen	20-1320I
Custodiol HTK solution for limb perfusion	Essential Pharmaceuticals Inc.		off-label use
Cysto/Bladder irrigation set	Baxter Healthcare Corp.	2C4040
Disposable scalpel #15	Sklar
DLP 3 mm vessel cannula blunt tip	Medtronic Inc	https://www.medline.com/product/Medtronic-DLP-Vessel-Cannulae/Cannulas-Tubing/Z05-PF24250?question=vessel%20cannula
Fine needle cautery	Cormedica
Forceps dilators	WPI	15910
IV stopcock	N/A	N/A
Micro scissors	WPI	504492
Monopolar diathermy	Medtronic Inc	Valleylab
Oscillating saw	GPC Medical	https://www.gpcmedical.com/1015/BTD1138/battery-operated-oscillating-saw.html
Saline solution 0,9%	GenDepot	S0600-101
Sterile Esmarch bandage	N/A	N/A
Sterile indelible ink markers	N/A	N/A
Strabismus scissors	Surtex	102-4109
Surgical marking pen	Cardinal health	212PR
Sutures Ethilon 4.0	Ethicon	1667G
Syringue 10 mL	Agilent	9301-6474
Three sterile procurement plastic bags, and three sterile zip ties	N/A	N/A
Tissue forceps	MPM	106-0511
Vessel loop	Deroyal	30-711