Aquisição e preparação de aloenxerto composto vascularizado da mão para alotransplante distal e proximal do antebraço: uma abordagem passo a passo

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para aquisição e preparação de aloenxertos de mão compostos vascularizados durante o transplante distal ou proximal do antebraço.

Resumo

As amputações de membros superiores representam um verdadeiro desafio médico e cirúrgico. O tratamento ideal deve restaurar a função, a sensação e a imagem corporal. Atualmente, nem as reconstruções tradicionais nem as próteses atendem a todos esses critérios. No entanto, os aloenxertos compostos vascularizados oferecem uma opção única para restaurar a forma e a função satisfatoriamente, apesar da imunossupressão prejudicial.

Idealmente, o tecido do doador é obtido em excesso para reparar sem tensão. O membro superior doador é obtido através de uma incisão em boca de peixe no nível do braço. Em seguida, a artéria e a veia braquial, os nervos mediano, ulnar e radial são localizados e dissecados. Os músculos bíceps, braquiorradial e tríceps são seccionados e, em seguida, uma osteotomia do úmero é realizada acima do cotovelo. Para o transplante distal do antebraço, o membro superior do doador também pode ser obtido abaixo do cotovelo, desarticulando-se através da articulação.

A artéria braquial é canulada e o enxerto é irrigado com uma solução conservante. A preparação do enxerto começa então com duas incisões, anterior e posterior, para levantar dois retalhos cutâneos laterais. Um retalho cutâneo medial expõe a veia basílica, o nervo cutâneo antebraquial medial, os músculos epicondilares mediais, o nervo ulnar, o nervo mediano, a artéria braquial e a veia. Um retalho cutâneo lateral, incluindo a veia cefálica, o nervo cutâneo antebraquial lateral, o nervo radial até sua divisão, o braquiorradial e os músculos epicondilares laterais, completa o preparo do enxerto. No caso do transplante, guias de corte são fixadas na superfície posterior dos dois ossos do antebraço para realizar as osteotomias.

Este protocolo apresenta um procedimento sistematizado para a obtenção e preparação de um aloenxerto composto vascularizado do antebraço para garantir ótimos resultados e minimizar o dano tecidual durante a coleta.

Introdução

Desde o primeiro transplante de mão bem-sucedido por Dubernard em 1998¹, a comunidade médica fez muitas pesquisas e progrediu no alotransplante composto vascularizado (VCA) da extremidade superior. A principal vantagem é que a VCA oferece uma opção única para restaurar a forma e a função em comparação com as próteses ou reconstruções tradicionais ^2,3. A ACV de mão é um dos melhores exemplos de AVC, compreendendo muitos tecidos diversos: pele, neurovascular, osso, cartilagem e músculo⁴. Até o momento, houve mais transplantes de membros superiores do que qualquer outro tipo de alotransplante composto vascularizado⁵. Como existem algumas publicações na literatura sobre a aquisição e o preparo da AVC manual 6,7,8,9, simplificamos o protocolo e reunimos as principais etapas desse procedimento.

O transplante de membros superiores é um procedimento reconstrutivo complexo em múltiplas etapas, onde os ensaios cirúrgicos podem diminuir o tempo de isquemia e complicações 8,10,11,12. Além disso, os transplantes de membros superiores devem ser obtidos antes da obtenção de órgãos sólidos, e a equipe de obtenção manual precisa ser treinada e eficiente para garantir que os órgãos sólidos não sejam prejudicados 4,6,11,13. Portanto, há a necessidade de um protocolo padronizado para obter e preparar de forma confiável um alotransplante composto vascularizado da extremidade superior. Como disse o Dr. Robert Acland, antepassado da microcirurgia moderna: "A preparação é o único atalho que você precisa na cirurgia".

Este protocolo detalha todos os processos, desde o posicionamento até o fechamento do membro doador durante uma ACV de extremidade superior. Ele explica as etapas para obter o enxerto acima do cotovelo ou, em um segundo método, através do cotovelo. O preparo do membro obtido é diferente de acordo com o nível do transplante: antebraço proximal ou antebraço distal. Ambas as preparações são descritas neste protocolo. Este procedimento detalhado visa padronizar a aquisição e preparação de um aloenxerto composto vascularizado do antebraço, que é de interesse tanto para pesquisas e estudos translacionais, quanto na prática clínica, dado o número crescente de transplantes de antebraço para garantir ótimos resultados e minimizar o dano tecidual.

Protocolo

O Laboratório de Anatomia da Faculdade de Medicina de Nice, França, generosamente forneceu os espécimes e o material utilizado para o estudo. O Comitê Nacional de Ética da França aprovou este estudo (número de aprovação 83.2024), que foi realizado após a Declaração de Helsinque.

1. Cuidados pré-operatórios

1. Em um doador de órgãos falecido selecionado, posicione o paciente em decúbito dorsal com o braço abduzido em uma mesa de mão.
2. Aplique um torniquete sobre a parte superior do braço doador, o mais proximal possível.
3. Prepare e cubra o membro com uma cortina estéril perfurada enrolada distal ao torniquete.
4. Encha o torniquete a 100 mmHg acima da pressão arterial sistólica.

2. Captação do membro superior do doador acima do cotovelo (transecção do úmero médio) (Figura 1)

1. Faça uma incisão circunferencial na boca do peixe com uma lâmina de bisturi cirúrgico (nº 15) no nível do braço.
2. Levante o retalho cutâneo proximal volar usando cautério com agulha fina e um par de pinças de tecido Adson, ligando proximalmente e dividindo as veias cefálica e basílica.
   NOTA: Ligue as estruturas com uma sutura absorvível trançada 0 ou clipes hemostáticos.
3. Exponha, ligue proximalmente e divida a artéria e as veias braquiais alguns centímetros acima da dobra do cotovelo.
4. Disseque, com tesoura, no braço medial e transecto, com bisturi, o nervo mediano e o nervo ulnar profundamente até o septo intermuscular medial.
5. Levante o retalho cutâneo proximal dorsal usando cautério com agulha fina e um par de pinças de tecido Adson e corte proximalmente todas as veias superficiais com clipes hemostáticos.
6. Identifique o nervo radial profundo ao septo intermuscular lateral. Tranecção do nervo radial com bisturi proximal aos seus ramos para braquiorradial (BR), extensor radial longo do carpo (ECRL) e extensor radial curto do carpo (ECRB).
7. Isole e faça o transecto do ventre dos músculos bíceps, braquiais e tríceps com uma diatermia monopolar.
8. Faça uma osteotomia transversa do úmero alguns centímetros acima da articulação do cotovelo com uma serra oscilante. Ligue e divida o restante do feixe neurovascular para desprender o membro ( Figura 1).

Figura 1: Braço médio com nervos, artéria, veias e músculos seccionados. (1) Nervo radial, (2) Artéria e veia braquial, (3) Nervo mediano, (4) Nervo ulnar, (5) Diáfise do úmero. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. 

3. Embalagem do enxerto

1. Transfira o membro para a mesa traseira para preparação para o transporte para o centro receptor.
2. Cateterizar a artéria braquial com uma cânula vascular com uma torneira e fixar a cânula no lúmen com ligadura de sutura de seda 2-0.
3. Lave o membro por meio de um conjunto de irrigação universal e conecte-o à torneira na artéria braquial com 1-3 L de solução da Universidade de Wisconsin (UW) a 4 ° C para preservar o enxerto.
   NOTA: Perfundir até limpar o fluxo venoso. Observe o sistema venoso dominante comparando a velocidade do fluido de retorno nas veias superficiais e profundas. Outros fluidos de preservação, como histidina-triptofancetoglutarato (HTK) infundido com 5000 unidades de heparina não fracionada, podem ser usados.
   1. Desconecte o conjunto de irrigação e feche a torneira.
4. Enrole o membro em toalhas estéreis umedecidas com solução salina, coloque-o em um saco estéril lacrado e etiquete-o. Aplique um segundo saco estéril vazio e, em seguida, coloque-o em um terceiro saco estéril cheio de água gelada de acordo com o protocolo padrão de transplante de órgãos sólidos (SOT).
   1. Coloque os sacos no refrigerador com rodas e etiquete o refrigerador.

4. Manejo do membro residual do doador

1. Remova o torniquete após a recuperação de todos os órgãos sólidos.
2. Complete uma hemostasia cuidadosa usando diatermia bipolar. Feche a incisão da boca do peixe no braço com suturas subdérmicas contínuas ou interrompidas, seguidas de grampos para uma vedação à prova d'água.
3. Fixe a prótese estética ao membro residual doador e role sobre a manga do segmento proximal da prótese para restauração da forma.

5. Captação do membro superior do doador através do cotovelo (transecção do cotovelo)

NOTA: Mesmos cuidados pré-operatórios, com o torniquete no meio do braço.

1. Marque os epicôndilos medial e lateral para desenhar a incisão da boca do peixe abaixo da articulação do cotovelo.
2. Incisar com lâmina de bisturi cirúrgico (nº 15) e levantar o retalho cutâneo volar com cautério com agulha fina e pinça de tecido Adson, ligando proximalmente e dividindo as veias cefálica e basílica.
3. Incisar a fáscia antebraquial com um bisturi, identificar e, em seguida, transeccionar com tesoura a artéria braquial e o nervo mediano sob a fibrose lacertus, ulnar até o tendão do bíceps braquial.
   NOTA: Para transplante proximal do antebraço, faça o transecto do nervo mediano proximal à origem do ramo pronador redondo.
4. Transeccione o pronador redondo e a massa flexora do antebraço através de suas barrigas proximais com diatermia monopolar.
   NOTA: Para o transplante proximal do antebraço, as origens flexora e extensora são dissecadas livres junto com o periósteo dos epicôndilos medial e lateral e não seccionadas. Isso fornece tecido forte para reinserção no osso receptor.
5. Identifique e corte com uma tesoura o nervo ulnar onde ele sai do túnel cubital.
   NOTA: Para transplante proximal do antebraço, faça o transecto do nervo ulnar proximal à origem do ramo flexor ulnar do carpo.
6. Passe os flexores do cotovelo com diatermia monopolar perto de sua inserção distal para expor a cápsula articular do cotovelo ulnar e a ulna proximal.
7. Passe o chumaço móvel e a massa extensora comum em suas barrigas proximais para identificar o nervo radial e expor a cápsula da articulação radial do cotovelo. Transecciona o nervo radial proximal à sua divisão em ramos superficiais e profundos.
   NOTA: Para transplante proximal do antebraço, faça o transecto do nervo radial proximal à origem dos ramos braquiorradial, extensor radial longo do carpo e extensor radial curto do carpo.
8. Incisar a cápsula anterior da articulação do cotovelo com um bisturi. Flexione totalmente o cotovelo e levante o retalho cutâneo dorsal usando cautério com agulha fina e um par de pinças de tecido Adson.
9. Isole e faça a transsecção do tendão do tríceps com um bisturi e, em seguida, faça uma incisão na cápsula da articulação posterior do cotovelo para desarticular o cotovelo e desprender totalmente o membro.
   NOTA: É necessária a mesma embalagem do enxerto e o manejo do membro residual do doador.

6. Preparo do enxerto para transplante proximal do antebraço (Figura 2 e Figura 3)

NOTA: Marque cada estrutura com um pedaço retangular de bandagem Esmarch marcado com marcadores de tinta indeléveis e preso com suturas de seda 2-0 ou etiquetas com nomes de titânio esterilizado.

1. Faça uma incisão volar mediana longitudinal com uma lâmina de bisturi cirúrgica (nº 15) de proximal para distal (até o nível do antebraço) e uma incisão dorsal longitudinal na diáfise da ulna até 14 cm abaixo do olécrano.
2. Levante o retalho cutâneo medial usando cauterização com agulha fina e um par de pinças de tecido Adson e disseque a pele por alguma distância da veia basílica e do nervo cutâneo antebraquial medial com uma tesoura.
3. Levante o retalho cutâneo lateral e disseque a veia cefálica e o nervo cutâneo antebraquial lateral.
   NOTA: Os retalhos medial e lateral são elevados assim para interdigitar com os retalhos cutâneos volares e dorsais do membro receptor.
4. Dissecar com tesoura distalmente o nervo ulnar até a origem do ramo flexor ulnar do carpo e o nervo mediano até a origem do ramo pronador redondo.
   1. Dissecar o nervo radial com tesoura e identificar os ramos motores BR, ECRL e ECRB. Marque os ramos e atravesse-os em suas origens a partir do nervo radial. Marque separadamente o ramo superficial e o profundo do nervo radial.
      NOTA: No membro residual do receptor, os ramos do nervo radial para BR, ECRL e ECRB são seccionados próximos ao ponto de entrada do músculo para que possam ser posteriormente coaptados para os ramos ECRL, ECRB e BR do doador.
5. Dissecar distalmente a artéria braquial e suas veias comitantes até a divisão em vasos radiais e ulnares (Figura 2).

Figura 2: Estruturas neurovasculares no antebraço proximal. (1) Nervo cutâneo antebraquial lateral, (2) Veia cefálica, (3) Nervo cutâneo antebraquial medial, (4) Veia basílica, (5) Nervo radial com seus ramos para BR, ECRL, ECRB, ramo motor profundo e ramo sensitivo superficial em alça vermelha, (6) Veias braquiais, (7) Artéria braquial, (8) Nervo mediano, (9) Nervo ulnar com seu ramo para FCU, (10) Bíceps braquial. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

6. Eleve com um bisturi as origens da massa muscular flexora e extensora dos epicôndilos medial e lateral em um plano subperiosteal. Eleve o braquiorradial de sua inserção umeral.
   1. Dissecar o rádio distalmente a partir da inserção do tendão do bíceps com um bisturi para permitir a fixação da placa.
   2. Refletir o braquial proximalmente e a massa muscular do antebraço distalmente da ulna proximal por dissecção subperiosteal anterior e posterior.
      NOTA: A inserção do tendão do bíceps é um marco essencial para a orientação e osteotomia. Tenha cuidado para preservar o ramo profundo do nervo radial e, se necessário, dividir a membrana interóssea proximalmente.
   3. Continuar a elevação, com bisturi, dos músculos do antebraço a partir do rádio e da ulna até que três orifícios das placas de compressão dinâmica possam ser acomodados além das osteotomias planejadas (Figura 3).

Figura 3: Massa muscular do antebraço elevada. (1) Massa extensora, (2) braquiorradial, (3) Massa flexora, (4) Nervo radial, (5) Veias braquiais, (6) Artéria braquial, (7) Nervo mediano, (8) Nervo ulnar. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

7. Preparo do enxerto para transplante de antebraço distal (Figura 4 e Figura 5)

NOTA: Marque cada estrutura com um pedaço retangular de bandagem Esmarch marcado com marcadores de tinta indeléveis e preso com suturas de seda 2-0 ou etiquetas com nomes de titânio esterilizado.

1. Faça incisões volares e dorsais médio-axiais até o nível do punho distalmente usando uma lâmina de bisturi cirúrgico (nº 15). Solte o túnel do carpo com a incisão volar.
2. Levante os retalhos cutâneos radiais e ulnares com a fáscia antebraquial usando cautério com agulha fina e um par de pinças de tecido Adson. Preservar as perfurantes cutâneas do antebraço distal em ambos os retalhos.
3. Disseque o retalho cutâneo radial, a veia cefálica e o nervo cutâneo antebraquial lateral com tesoura. Disseque o retalho cutâneo ulnar, a veia basílica e o nervo cutâneo antebraquial medial.
4. Identifique e excise o braquiorradial com cautério com agulha fina e disseque o nervo sensorial radial por baixo.
5. Eleve o abdutor longo do polegar (APL) e o extensor curto do polegar (EPB) abrindo o primeiro compartimento com um bisturi.
   NOTA: Esqueletize todos os tendões com um bisturi excisando o músculo para deixar a parte tendínea o maior tempo possível para reparo.
   1. Isole o ECRL e o ECRB e disseque o extensor longo do polegar (EPL) de sua bainha.
   2. Identifique o extensor indicis proprius (EIP), extensor comum dos dedos (EDC) e extensor mínimo dos dedos (EDM). Elevar o extensor ulnar do carpo (UCE) (Figura 4).
      NOTA: EIP, EDC e EDM podem ser suturados juntos se o reparo individual não for possível durante o transplante.

Figura 4: Tendões extensores dissecados. (1) APL, (2) EPB, (3) ECRL e ECRB, (4) EPL, (5) EIP, (6) EDC, (7) EDM, (8) ECU. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

6. Dissecar a artéria radial e suas veias comitantes usando tesoura e pinça de tecido Adson.
   1. Isole o flexor radial do carpo (FCR) e excise o palmar longo com um bisturi. Dissecar o nervo mediano.
   2. Identifique cada tendão do flexor superficial dos dedos (FDS), o flexor longo do polegar (FPL) e os 4 tendões do flexor profundo dos dedos (). Eleve o flexor ulnar do carpo (FCU).
      NOTA: O FDS pode ser suturado em conjunto, e o mesmo vale para o se a reparação individual não for possível durante o transplante.
   3. Disseque cuidadosamente com uma tesoura a artéria ulnar e o nervo para identificar o ramo sensorial dorsal do nervo ulnar.
   4. Extirpar o pronador quadrado (PQ) com cautério com agulha fina. Exponha o lado volar do rádio e o lado ulnar da ulna até que três orifícios das placas de osteossíntese possam ser acomodados além das osteotomias planejadas (Figura 5).
      NOTA: Tenha cuidado com a artéria interóssea anterior na membrana interóssea neste nível.

Figura 5: Tendões flexores e feixes neurovasculares dissecados. (1) Ramo sensorial radial, (2) Veia cefálica, (3) Nervo cutâneo antebraquial medial, (4) Veia basílica, (5) Artéria radial, (6) Artéria interóssea anterior, (7) Nervo mediano, (8) Nervo ulnar com seu ramo sensível dorsal, (9) Artéria ulnar, (10) FCR, (11) FCU, (12) FPL, (13) FDS, (14). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. 

Resultados

Ao final deste protocolo, o membro doador deve estar pronto para transplante no membro residual receptor. O rádio e a ulna estão suficientemente expostos para a osteossíntese com placa de compressão bloqueada de 3,5 mm 14,15,16 ou placas volares de 2,7 mm bloqueadas distal rádio e ulna no transplante distal do antebraço. As artérias braquial ou radial e ul...

Discussão

Este protocolo apresenta algumas etapas críticas. Primeiro, as incisões do retalho cutâneo são marcadas. O objetivo é combinar adequadamente os retalhos para garantir tecido suficiente para fechar sobre as anastomoses tendinosas volumosas sem excesso de pele, o que pode levar à adaptação volumosa da pele. Além disso, a perfusão da ponta distal dos retalhos deve ser assegurada. Para auxiliar nesse planejamento cirúrgico, a estereofotogrametria tridimensional (3D) e os guias de ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
11.5” medium premium surgiclip II auto suture vessel clip applier	Covidien
2-0 silk suture	N/A	N/A
Adson forceps	MPM	106-2112A
Bipolar coagulation forceps	Olsen	20-1320I
Custodiol HTK solution for limb perfusion	Essential Pharmaceuticals Inc.		off-label use
Cysto/Bladder irrigation set	Baxter Healthcare Corp.	2C4040
Disposable scalpel #15	Sklar
DLP 3 mm vessel cannula blunt tip	Medtronic Inc	https://www.medline.com/product/Medtronic-DLP-Vessel-Cannulae/Cannulas-Tubing/Z05-PF24250?question=vessel%20cannula
Fine needle cautery	Cormedica
Forceps dilators	WPI	15910
IV stopcock	N/A	N/A
Micro scissors	WPI	504492
Monopolar diathermy	Medtronic Inc	Valleylab
Oscillating saw	GPC Medical	https://www.gpcmedical.com/1015/BTD1138/battery-operated-oscillating-saw.html
Saline solution 0,9%	GenDepot	S0600-101
Sterile Esmarch bandage	N/A	N/A
Sterile indelible ink markers	N/A	N/A
Strabismus scissors	Surtex	102-4109
Surgical marking pen	Cardinal health	212PR
Sutures Ethilon 4.0	Ethicon	1667G
Syringue 10 mL	Agilent	9301-6474
Three sterile procurement plastic bags, and three sterile zip ties	N/A	N/A
Tissue forceps	MPM	106-0511
Vessel loop	Deroyal	30-711