Distal ve Proksimal Önkol Allotransplantasyonu için Vaskülarize Kompozit El Allogrefti Alımı ve Hazırlanması: Aşamalı Bir Yaklaşım

Özet

Burada, distal veya proksimal önkol nakli sırasında vaskülarize kompozit el allogreftlerinin temini ve hazırlanması için bir protokol sunuyoruz.

Özet

Üst ekstremite amputasyonları gerçek bir tıbbi ve cerrahi zorluğu temsil eder. İdeal tedavi işlevi, hissi ve vücut imajını geri kazandırmalıdır. Şu anda ne geleneksel rekonstrüksiyonlar ne de protezler tüm bu kriterleri karşılamıyor. Bununla birlikte, vaskülarize kompozit allogreftler, zararlı immünosupresyona rağmen form ve işlevi tatmin edici bir şekilde geri yüklemek için benzersiz bir seçenek sunar.

İdeal olarak, gerginlik olmadan onarmak için fazla donör dokusu temin edilir. Donör üst ekstremite, orta kol hizasında balık ağzı bir kesi ile temin edilir. Daha sonra brakiyal arter ve ven, median, ulnar ve radial sinir bulunur ve diseke edilir. Pazı, brachioradialis ve triceps kasları bölümlere ayrılır ve daha sonra dirseğin üzerinde humerus osteotomisi yapılır. Distal önkol nakli için, donör üst ekstremite, eklemden dezariküle edilerek dirseğin altından da temin edilebilir.

Brakiyal arter kanüle edilir ve greft koruyucu bir solüsyon ile sulanır. Greftin hazırlanması daha sonra iki lateral cilt flebini kaldırmak için ön ve arka olmak üzere iki insizyon ile başlar. Medial deri flebi bazilik veni, medial antebrakiyal kutanöz siniri, medial epikondiler kasları, ulnar siniri, median siniri, brakiyal arteri ve veni ortaya çıkarır. Sefalik ven, lateral antebrakiyal kutanöz sinir, bölünmesine kadar olan radial sinir, brachioradialis ve lateral epikondiler kasları içeren bir lateral cilt flebi greft hazırlığını tamamlar. Transplantasyon durumunda, osteotomileri gerçekleştirmek için iki önkol kemiğinin arka yüzeyine kesme kılavuzları takılır.

Bu protokol, optimal sonuçları sağlamak ve tedarik sırasında doku hasarını en aza indirmek için vaskülarize bir önkol kompozit allogreftinin tedarik edilmesi ve hazırlanması için sistematik bir prosedür sunar.

Giriş

1998 yılında Dubernard tarafından yapılan ilk başarılı el naklinden^bu yana1, tıp camiası üst ekstremite vaskülarize kompozit allotransplantasyon (VCA) konusunda çok fazla araştırma yapmış ve ilerleme kaydetmiştir. Ana avantajı, VCA'nın geleneksel protezlere veya rekonstrüksiyonlara^kıyasla form ve işlevi eski haline getirmek için benzersiz bir seçenek sunmasıdır ^2,3. El VCA, birçok farklı dokuyu içeren VCA'nın en iyi örneklerinden biridir: cilt, nörovasküler, kemik, kıkırdak ve kas⁴. Bu tarihe kadar, diğer tüm vaskülarize kompozit allotransplantasyonlardan daha fazla üst ekstremite nakli yapılmıştır⁵. Literatürde el VCA ^6,7,8,9'un temini ve hazırlanması ile ilgili bazı yayınlar bulunduğundan, protokolü basitleştirdik ve bu prosedürün ana adımlarını bir araya getirdik.

Üst ekstremite nakli, cerrahi provaların iskemi süresini ve komplikasyonları azaltabildiği çok aşamalı karmaşık bir rekonstrüktif prosedürdür 8,10,11,12. Ayrıca, üst ekstremite nakilleri katı organ alımından önce temin edilmeli ve solid organların tehlikeye atılmamasını sağlamak için el alım ekibinin eğitimli ve verimli olması gerekir 4,6,11,13. Bu nedenle, bir üst ekstremite vaskülarize kompozit allotransplantını güvenilir bir şekilde tedarik etmek ve hazırlamak için standart bir protokole ihtiyaç vardır. Günümüz mikrocerrahisinin atası Dr. Robert Acland'ın dediği gibi, "Hazırlık, ameliyatta ihtiyacınız olan tek kısayoldur."

Bu protokol, bir üst ekstremite VCA sırasında donör uzuvun konumlandırılmasından kapatılmasına kadar tüm süreçleri detaylandırır. Grefti dirseğin üstünden veya dirsek içinden ikinci bir yöntemle temin etme adımlarını açıklar. Tedarik edilen uzuvun hazırlanması, transplantasyon seviyesine göre farklıdır: proksimal önkol veya distal önkol. Her iki hazırlık da bu protokolde açıklanmıştır. Bu ayrıntılı prosedür, optimal sonuçları sağlamak ve doku hasarını en aza indirmek için artan önkol nakli sayısı göz önüne alındığında, hem araştırma ve translasyonel çalışmalar hem de klinik uygulamada ilgi çekici olan vaskülarize bir önkol kompozit allogreftinin tedarik edilmesini ve hazırlanmasını standardize etmeyi amaçlamaktadır.

Protokol

Fransa'daki Nice Tıp Fakültesi Anatomi Laboratuvarı, çalışma için kullanılan örnekleri ve materyalleri cömertçe sağladı. Helsinki Deklarasyonu'nu takiben yapılan bu çalışmayı (onay numarası 83.2024) Fransa Ulusal Etik Kurulu onaylamıştır.

1. Ameliyat öncesi bakım

1. Seçilmiş bir ölen organ bağışçısı üzerinde, hastayı bir el masasına kaçırılan kol ile sırtüstü yatırın.
2. Üst donör kolunun üzerine mümkün olduğunca proksimal bir turnike uygulayın.
3. Uzuvu, turnikenin distaline sarılmış delinmiş steril bir örtü ile hazırlayın ve örtün.
4. Turnikeyi sistolik kan basıncının 100 mmHg üzerinde şişirin.

2. Dirsek üstü donör üst ekstremite alımı (orta humerus transeksiyonu) (Şekil 1)

1. Orta kol hizasında cerrahi neşter bıçağı (15 numaralı) ile çevresel balık ağzı kesisi yapın.
2. İnce iğne koter ve bir çift Adson doku forseps kullanarak volar proksimal deri flebini kaldırın, proksimal olarak bağlayın ve sefalik ve bazilik damarları bölün.
   NOT: Yapıları 0 örgülü emilebilir sütür veya hemostatik klipslerle bağlayın.
3. Açığa çıkarın, proksimal olarak bağlayın ve brakiyal arteri ve damarları dirsek kıvrımının birkaç santimetre yukarısına bölün.
4. Medial kol üzerinde makasla diseksiyon yapın ve bir neşter ile median sinir ve ulnar siniri medial intermüsküler septumun derinliklerine kadar kesin.
5. İnce iğne koter ve bir çift Adson doku forseps kullanarak dorsal proksimal deri flebini kaldırın ve hemostatik klipsli yüzeysel damarları proksimal olarak klipsleyin.
6. Lateral intermüsküler septumun derinliklerindeki radial siniri tanımlayın. Brachioradialis (BR), ekstansör carpi radialis longus (ECRL) ve ekstansör carpi radialis brevis (ECRB) için radyal siniri proksimalinde bir neşter ile geçirin.
7. Monopolar diyatermi ile pazı, brakialis ve triseps kas karınlarını izole edin ve geçirin.
8. Salınımlı bir testere ile dirsek ekleminin birkaç santimetre üzerinde enine humerus osteotomisi yapın. Uzuvları ayırmak için nörovasküler demetin geri kalanını bağlayın ve bölün ( Şekil 1).

Şekil 1: Sinirler, arter, damarlar ve kasların kesildiği orta kol. (1) Radial sinir, (2) Brakiyal arter ve ven, (3) Median sinir, (4) Ulnar sinir, (5) Humerus diyafiz. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın. 

3. Greftin paketlenmesi

1. Alıcı merkeze taşınmaya hazırlık için uzuvları arka masaya aktarın.
2. Brakiyal arteri bir musluk ile vasküler bir kanül ile kateterize edin ve 2-0 ipek sütür ligasyonu ile kanülü lümene sabitleyin.
3. Ekstremiteyi üniversal bir irrigasyon seti ile yıkayın ve grefti korumak için 4 ° C'de 1-3 L Wisconsin Üniversitesi (UW) solüsyonu ile brakiyal arterdeki vanaya takın.
   NOT: Açık venöz çıkış olana kadar perfüz. Yüzeysel ve derin venlerde geri dönen sıvı hızını karşılaştıran baskın venöz sisteme dikkat edin. 5000 ünite fraksiyone edilmemiş heparin ile infüze edilmiş histidin-triptofonanketoglutarat (HTK) gibi diğer koruma sıvıları kullanılabilir.
   1. Sulama setini ayırın ve vanayı kapatın.
4. Uzvu tuzlu suyla nemlendirilmiş steril havlulara sarın, kapalı bir steril torbaya koyun ve etiketleyin. İkinci bir boş steril torba uygulayın, ardından standart katı organ nakli (SOT) protokolüne göre buzlu suyla dolu üçüncü bir steril torbaya koyun.
   1. Torbaları tekerlekli soğutucuya yerleştirin ve soğutucuyu etiketleyin.

4. Donör güdüğün yönetimi

1. Tüm katı organların iyileşmesinden sonra turnikeyi çıkarın.
2. Bipolar diatermi kullanarak dikkatli bir hemostazı tamamlayın. Koldaki balık ağzı kesisini akan veya kesintili deri altı dikişlerle kapatın ve ardından su geçirmez bir sızdırmazlık için zımbalayın.
3. Kozmetik protezi donör güdüğe takın ve formun restorasyonu için protezin proksimal segmentinin manşonunun üzerinden yuvarlayın.

5. Dirsek yoluyla donör üst ekstremite alımı (dirsek transeksiyonu)

NOT: Turnike kolun ortasında iken aynı ameliyat öncesi bakım.

1. Dirsek ekleminin altında balık ağzı insizyonunu çizmek için medial ve lateral epikondilleri işaretleyin.
2. Cerrahi bir neşter bıçağı (15 no'lu) ile kesin ve ince iğne koter ve bir çift Adson doku forseps kullanarak volar cilt flebini kaldırın, proksimal olarak bağlayın ve sefalik ve bazilik damarları bölün.
3. Antebrakiyal fasyayı bir neşter ile kesin, tanımlayın, daha sonra brakiyal arteri ve lacertus fibrozis altındaki median siniri, ulnarı biceps brachii tendonuna makasla kesin.
   NOT: Proksimal önkol nakli için, median siniri proksimal pronitor teres dalının orijinine kadar geçirin.
4. Monopolar diatermi ile pronator, teres ve önkol fleksör kitlesini proksimal karınlarından geçirin.
   NOT: Proksimal önkol transplantasyonu için, fleksör ve ekstansör orijinleri, medial ve lateral epikondillerin periosteumu ile birlikte serbest olarak diseke edilir ve kesilmez. Bu, alıcı kemiğe yeniden yerleştirilmesi için güçlü bir doku sağlar.
5. Kubital tünelden çıktığı ulnar siniri makasla tanımlayın ve geçirin.
   NOT: Proksimal önkol nakli için, ulnar siniri fleksör carpi ulnaris dalının orijinine proksimalden geçirin.
6. Ulnar dirsek eklemi kapsülünü ve proksimal ulnayı ortaya çıkarmak için dirsek fleksörlerini monopolar diatermi ile distal girişlerinin yakınında transekte edin.
7. Radial siniri tanımlamak ve radial dirsek eklemi kapsülünü ortaya çıkarmak için hareketli dolguyu ve ortak ekstansör kitleyi proksimal karınlarında transekte edin. Radial siniri proksimal yüzeysel ve derin dallardaki bölünmesine kadar transekt.
   NOT: Proksimal önkol nakli için, radyal siniri brachioradialis, ekstansör carpi radialis longus ve ekstansör carpi radialis brevis dallarının kökenine proksimalden geçirin.
8. Ön dirsek eklemi kapsülünü bir neşter ile kesin. Dirseği tamamen esnetin ve ince iğne koter ve bir çift Adson doku forseps kullanarak dorsal deri flebini kaldırın.
9. Triseps tendonunu bir neşter ile izole edin ve kesin, ardından dirseği parçalamak ve uzuvu tamamen ayırmak için arka dirsek eklem kapsülünü kesin.
   NOT: Greftin aynı şekilde paketlenmesi ve donör güdüğün yönetimi gereklidir.

6. Proksimal önkol nakli için greftin hazırlanması (Şekil 2 ve Şekil 3)

NOT: Her yapıyı, silinmez mürekkep işaretleyicilerle işaretlenmiş ve 2-0 ipek sütürler veya sterilize edilmiş titanyum adlı etiketlerle sabitlenmiş dikdörtgen bir Esmarch bandaj parçasıyla etiketleyin.

1. Cerrahi bir neşter bıçağı (no 15) ile proksimalden distale (orta önkol seviyesine kadar) uzunlamasına medyan volar bir kesi yapın ve olekranonun 14 cm altına kadar ulna şaftına uzunlamasına bir dorsal kesi yapın.
2. İnce iğne koter ve bir çift Adson doku forseps kullanarak medial cilt flebini kaldırın ve cildi bazilikal ven ve medial antebrakiyal kutanöz siniri makasla bir miktar inceleyin.
3. Lateral deri flebini kaldırın ve sefalik veni ve lateral antebrakiyal kutanöz siniri diseksiyon edin.
   NOT: Medial ve lateral flepler, alıcı ekstremitenin volar ve dorsal cilt flepleri ile iç içe geçecek şekilde bu şekilde yükseltilir.
4. Fleksör carpi ulnaris dalının kökenine kadar ulnar siniri distal olarak ve pronator teres dalının kökenine kadar median siniri makasla diseksiyon yapın.
   1. Radyal siniri makasla inceleyin ve BR, ECRL ve ECRB motor dallarını tanımlayın. Dalları etiketleyin ve radyal sinirden kökenlerine doğru kesin. Radyal sinirin yüzeysel ve derin dalını ayrı ayrı etiketleyin.
      NOT: Alıcı güdükte, BR, ECRL ve ECRB'ye giden radyal sinir dalları, daha sonra donör ECRL, ECRB ve BR dallarına kopyalanabilmeleri için kas giriş noktasına yakın kesilir.
5. Brakiyal arter ve vena komitanteslerini radial ve ulnar damarlardaki bölünmeye kadar distal olarak diseksiyon yapın (Şekil 2).

Şekil 2: Proksimal önkoldaki nörovasküler yapılar. (1) Lateral antebrakiyal kutanöz sinir, (2) Sefalik ven, (3) Medial antebrakiyal kutanöz sinir, (4) Bazilikal damar, (5) Kırmızı bir döngü içinde BR, ECRL, ECRB dalları, derin motor dal ve yüzeyel hassas dal için dalları ile radial sinir, (6) Brakiyal venler, (7) Brakiyal arter, (8) Median sinir, (9) FCU için dalı ile ulnar sinir, (10) Pazı brachialis. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

6. Bir neşter ile fleksör ve ekstansör kas kütlesinin kökenlerini medial ve lateral epikondillerden subperiosteal planda yükseltin. Brachioradialis'i humerus girişinden kaldırın.
   1. Plaka fiksasyonuna izin vermek için yarıçapı pazı tendonu girişinden distal olarak bir neşter ile inceleyin.
   2. Anterior ve posterior subperiosteal diseksiyon ile brakialisi proksimal olarak ve önkol kas kütlesini proksimal ulnadan distal olarak yansıtın.
      NOT: Biceps tendon yerleştirilmesi, oryantasyon ve osteotomi için önemli bir dönüm noktasıdır. Radial sinirin derin dalını korumaya dikkat edin ve gerekirse interosseöz membranı proksimal olarak ayırın.
   3. Dinamik kompresyon plakalarının üç deliği planlanan osteotomilerin ötesine yerleştirilene kadar önkol kaslarının yarıçap ve ulnadan bir neşter ile yükseltilmesine devam edin (Şekil 3).

Şekil 3: Önkol kas kütlesi yükselmiş. (1) Ekstansör kütle, (2) Brachioradialis, (3) Fleksör kütle, (4) Radial sinir, (5) Brakiyal venler, (6) Brakiyal arter, (7) Median sinir, (8) Ulnar sinir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

7. Distal önkol nakli için greftin hazırlanması (Şekil 4 ve Şekil 5)

NOT: Her yapıyı, silinmez mürekkep işaretleyicilerle işaretlenmiş ve 2-0 ipek sütürler veya sterilize edilmiş titanyum adlı etiketlerle sabitlenmiş dikdörtgen bir Esmarch bandaj parçasıyla etiketleyin.

1. Cerrahi neşter bıçağı (15 no) kullanarak distal olarak bilek seviyesine kadar orta-aksiyel volar ve dorsal kesiler yapın. Volar insizyon ile karpal tüneli serbest bırakın.
2. İnce iğne koter ve bir çift Adson doku forseps kullanarak antebrakiyal fasya ile radyal ve ulnar cilt fleplerini kaldırın. Her iki flepte distal önkolun cilt perforatörlerini koruyun.
3. Radyal deri flebini, sefalik veni ve lateral antebrakiyal kutanöz siniri makasla inceleyin. Ulnar deri flebini, bazilik veni ve medial antebrakiyal kutanöz siniri diseksiyon edin.
4. İnce iğne koter ile brachioradialis'i tanımlayın ve eksize edin ve altındaki radyal duyu sinirini inceleyin.
5. İlk bölmeyi bir neşter ile açarak abdüktör pollicis longus'u (APL) ve ekstansör pollicis brevis'i (EPB) yükseltin.
   NOT: Tüm tendonları bir neşter ile iskeletleştirin, kasları eksize ederek tendinöz kısmı onarım için mümkün olduğunca uzun süre bırakın.
   1. ECRL ve ECRB'yi izole edin ve ekstansör pollicis longus'u (EPL) kılıfından çıkarın.
   2. Ekstansör indicis proprius (EIP), ekstansör digitorum communis (EDC) ve ekstansör digiti minimi'yi (EDM) tanımlayın. Ekstansör carpi ulnaris'i (ECU) yükseltin (Şekil 4).
      NOT: Transplantasyon sırasında bireysel onarım mümkün değilse, EIP, EDC ve EDM birlikte dikilebilir.

Şekil 4: Ekstansör tendonlar diseke edildi. (1) APL, (2) EPB, (3) ECRL ve ECRB, (4) EPL, (5) EIP, (6) EDC, (7) EDM, (8) ECU. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

6. Radyal arteri ve vena komitanslarını makas ve Adson doku forsepsleri kullanarak inceleyin.
   1. Fleksör carpi radialis'i (FCR) izole edin ve palmaris longus'u bir neşter ile eksize edin. Median siniri inceleyin.
   2. Fleksör digitorum superficialis (FDS), fleksör pollicis longus (FPL) ve fleksör digitorum profundus'un (FDP) 4 tendonunu tanımlayın. Fleksör carpi ulnaris'i (FCU) yükseltin.
      NOT: FDS birlikte dikilebilir ve nakil sırasında bireysel onarım mümkün değilse aynı şey FDP için de geçerlidir.
   3. Ulnar sinirin dorsal duyusal dalını tanımlamak için ulnar arteri ve siniri makasla dikkatlice inceleyin.
   4. Pronator quadratus'u (PQ) ince iğne koter ile eksize edin. Radiusun volar tarafını ve ulnanın ulnar tarafını, osteosentez plakalarının üç deliği planlanan osteotomilerin ötesine yerleştirilene kadar açığa çıkarın (Şekil 5).
      NOT: Bu seviyede interosseöz membran üzerindeki anterior interosseöz artere dikkat edin.

Şekil 5: Fleksör tendonları ve nörovasküler demetler diseke edildi. (1) Radial duyu dalları, (2) Sefalik ven, (3) Medial antebrakiyal kutanöz sinir, (4) Bazilika ven, (5) Radial arter, (6) Anterior interosseöz arter, (7) Median sinir, (8) Dorsal hassas dalı olan ulnar sinir, (9) Ulnar arter, (10) FCR, (11) FCU, (12) FPL, (13) FDS, (14) FDP. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın. 

Sonuçlar

Bu protokolün sonunda donör uzuv, alıcı güdük üzerine nakil için hazır olmalıdır. Distal önkol naklinde radius ve ulna, 3,5 mm kilitli kompresyon plakası, 14,15,16 veya 2,7 mm volar kilitleme distal radius ve ulna plakaları ile osteosentez için yeterince açığa çıkarılır. Brakiyal veya radyal ve ulnar arterler, seviyeye bağlı olarak diseke ...

Tartışmalar

Bu protokol bazı kritik adımlar sunar. İlk olarak, cilt flebi kesileri işaretlenir. Amaç, hacimli tendon anastomozlarının üzerinde cilt fazlalığı olmadan kapanmak için yeterli dokuyu sağlamak için flepleri düzgün bir şekilde eşleştirmektir, bu da hacimli cilt adaptasyonuna yol açabilir. Ayrıca fleplerin distal uç perfüzyonu sağlanmalıdır. Bu cerrahi planlamaya yardımcı olmak için, Hummelink ve ^ark.23'ün tarif ettiği gibi, üç boyutl...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
11.5” medium premium surgiclip II auto suture vessel clip applier	Covidien
2-0 silk suture	N/A	N/A
Adson forceps	MPM	106-2112A
Bipolar coagulation forceps	Olsen	20-1320I
Custodiol HTK solution for limb perfusion	Essential Pharmaceuticals Inc.		off-label use
Cysto/Bladder irrigation set	Baxter Healthcare Corp.	2C4040
Disposable scalpel #15	Sklar
DLP 3 mm vessel cannula blunt tip	Medtronic Inc	https://www.medline.com/product/Medtronic-DLP-Vessel-Cannulae/Cannulas-Tubing/Z05-PF24250?question=vessel%20cannula
Fine needle cautery	Cormedica
Forceps dilators	WPI	15910
IV stopcock	N/A	N/A
Micro scissors	WPI	504492
Monopolar diathermy	Medtronic Inc	Valleylab
Oscillating saw	GPC Medical	https://www.gpcmedical.com/1015/BTD1138/battery-operated-oscillating-saw.html
Saline solution 0,9%	GenDepot	S0600-101
Sterile Esmarch bandage	N/A	N/A
Sterile indelible ink markers	N/A	N/A
Strabismus scissors	Surtex	102-4109
Surgical marking pen	Cardinal health	212PR
Sutures Ethilon 4.0	Ethicon	1667G
Syringue 10 mL	Agilent	9301-6474
Three sterile procurement plastic bags, and three sterile zip ties	N/A	N/A
Tissue forceps	MPM	106-0511
Vessel loop	Deroyal	30-711