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Method Article
Qui, presentiamo un protocollo per l'approvvigionamento e la preparazione di allotrapianti di mano in composito vascolarizzato durante il trapianto di avambraccio distale o prossimale.
Le amputazioni degli arti superiori rappresentano una vera e propria sfida medica e chirurgica. Il trattamento ideale dovrebbe ripristinare la funzione, la sensazione e l'immagine corporea. Attualmente, né le ricostruzioni tradizionali né le protesi soddisfano tutti questi criteri. Tuttavia, gli allotrapianti compositi vascolarizzati offrono un'opzione unica per ripristinare la forma e la funzione in modo soddisfacente nonostante l'immunosoppressione dannosa.
Idealmente, il tessuto del donatore viene prelevato in eccesso per ripararlo senza tensioni. L'arto superiore del donatore viene prelevato attraverso un'incisione a bocca di pesce a livello del braccio centrale. Quindi, l'arteria e la vena brachiale, il nervo mediano, ulnare e radiale vengono localizzati e sezionati. I muscoli bicipiti, brachioradiali e tricipiti vengono sezionati, quindi viene eseguita un'osteotomia dell'omero sopra il gomito. Per il trapianto di avambraccio distale, l'arto superiore del donatore può essere prelevato anche sotto il gomito disarticolandolo attraverso l'articolazione.
L'arteria brachiale viene incannulata e l'innesto viene irrigato con una soluzione conservante. La preparazione dell'innesto inizia quindi con due incisioni, anteriore e posteriore, per sollevare due lembi cutanei laterali. Un lembo cutaneo mediale espone la vena basilicale, il nervo cutaneo antebrachiale mediale, i muscoli epicondilari mediali, il nervo ulnare, il nervo mediano, l'arteria brachiale e la vena. Un lembo cutaneo laterale, che comprende la vena cefalica, il nervo cutaneo antebrachiale laterale, il nervo radiale fino alla sua divisione, il brachioradiale e i muscoli epicondilari laterali, completa la preparazione dell'innesto. In caso di trapianto, le guide di taglio sono fissate alla superficie posteriore delle due ossa dell'avambraccio per eseguire le osteotomie.
Questo protocollo presenta una procedura sistematizzata per l'approvvigionamento e la preparazione di un allotrapianto composito di avambraccio vascolarizzato per garantire risultati ottimali e ridurre al minimo i danni ai tessuti durante il prelievo.
Dal primo trapianto di mano riuscito da parte di Dubernard nel 19981, la comunità medica ha svolto molte ricerche e ha fatto progressi sull'allotrapianto composito vascolarizzato (VCA) degli arti superiori. Il vantaggio principale è che VCA offre un'opzione unica per ripristinare la forma e la funzione rispetto alle protesi o alle ricostruzioni tradizionali 2,3. Il VCA della mano è uno dei migliori esempi di VCA, che comprende molti tessuti diversi: pelle, neurovascolare, osso, cartilagine e muscolo4. Ad oggi, ci sono stati più trapianti di arti superiori rispetto a qualsiasi altro tipo di allotrapianto composito vascolarizzato5. Poiché ci sono alcune pubblicazioni in letteratura sull'approvvigionamento e la preparazione della mano VCA 6,7,8,9, abbiamo semplificato il protocollo e raccolto le fasi principali di questa procedura.
Il trapianto degli arti superiori è una procedura ricostruttiva complessa in più fasi in cui le prove chirurgiche possono ridurre il tempo di ischemia e le complicanze 8,10,11,12. Inoltre, i trapianti degli arti superiori dovrebbero essere prelevati prima dell'approvvigionamento di organi solidi e il team di approvvigionamento manuale deve essere addestrato ed efficiente per garantire che gli organi solidi non siano messi a rischio 4,6,11,13. Pertanto, è necessario un protocollo standardizzato per procurare e preparare in modo affidabile un allotrapianto composito vascolarizzato degli arti superiori. Come ha detto il dottor Robert Acland, capostipite della microchirurgia moderna, "La preparazione è l'unica scorciatoia di cui hai bisogno in chirurgia".
Questo protocollo descrive in dettaglio tutti i processi, dal posizionamento alla chiusura dell'arto donatore durante un VCA dell'arto superiore. Spiega i passaggi per procurarsi l'innesto sopra il gomito o in un secondo metodo attraverso il gomito. La preparazione dell'arto prelevato è diversa a seconda del livello di trapianto: avambraccio prossimale o avambraccio distale. Entrambe le preparazioni sono descritte nel presente protocollo. Questa procedura dettagliata mira a standardizzare l'approvvigionamento e la preparazione di un allotrapianto composito di avambraccio vascolarizzato, che è di interesse sia per la ricerca e gli studi traslazionali, sia nella pratica clinica, dato il numero crescente di trapianti di avambraccio per garantire risultati ottimali e ridurre al minimo il danno tissutale.
Il Laboratorio di Anatomia della Facoltà di Medicina di Nizza, in Francia, ha generosamente fornito i campioni e il materiale utilizzato per lo studio. Il Comitato etico nazionale francese ha approvato questo studio (numero di approvazione 83.2024), che è stato condotto a seguito della Dichiarazione di Helsinki.
1. Assistenza preoperatoria
2. Approvvigionamento dell'arto superiore del donatore sopra il gomito (transezione medio-omerale) (Figura 1)
Figura 1: Braccio medio con nervi, arteria, vene e muscoli sezionati. (1) Nervo radiale, (2) Arteria e vena brachiale, (3) Nervo mediano, (4) Nervo ulnare, (5) Omero diafisi. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
3. Imballaggio dell'innesto
4. Gestione dell'arto residuo del donatore
5. Prelievo dell'arto superiore del donatore attraverso il gomito (transezione del gomito)
NOTA: Stessa cura preoperatoria, con il laccio emostatico a metà braccio.
6. Preparazione dell'innesto per il trapianto di avambraccio prossimale (Figura 2 e Figura 3)
NOTA: Etichettare ogni struttura con un pezzo rettangolare di benda Esmarch contrassegnato con pennarelli a inchiostro indelebile e fissato con suture di seta 2-0 o targhette in titanio sterilizzate.
Figura 2: Strutture neurovascolari dell'avambraccio prossimale. (1) Nervo cutaneo antebrachiale laterale, (2) Vena cefalica, (3) Nervo cutaneo prebrachiale mediale, (4) Vena basilica, (5) Nervo radiale con i suoi rami per BR, ECRL, ECRB, ramo motorio profondo e ramo sensibile superficiale in un anello rosso, (6) Vene brachiali, (7) Arteria brachiale, (8) Nervo mediano, (9) Nervo ulnare con il suo ramo per FCU, (10) Bicipite brachiale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Massa muscolare dell'avambraccio elevata. (1) Massa estensoriale, (2) Brachioradiale, (3) Massa flessoria, (4) Nervo radiale, (5) Vene brachiali, (6) Arteria brachiale, (7) Nervo mediano, (8) Nervo ulnare. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
7. Preparazione dell'innesto per il trapianto di avambraccio distale (Figura 4 e Figura 5)
NOTA: Etichettare ogni struttura con un pezzo rettangolare di benda Esmarch contrassegnato con pennarelli a inchiostro indelebile e fissato con suture di seta 2-0 o targhette in titanio sterilizzate.
Figura 4: Tendini estensori sezionati. (1) APL, (2) EPB, (3) ECRL e ECRB, (4) EPL, (5) EIP, (6) EDC, (7) EDM, (8) ECU. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: Tendini flessori e fasci neurovascolari sezionati. (1) Ramo sensoriale radiale, (2) Vena cefalica, (3) Nervo cutaneo antebrachiale mediale, (4) Vena basilica, (5) Arteria radiale, (6) Arteria interossea anteriore, (7) Nervo mediano, (8) Nervo ulnare con il suo ramo dorsale sensibile, (9) Arteria ulnare, (10) FCR, (11) FCU, (12) FPL, (13) FDS, (14) FDP. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Al termine di questo protocollo, l'arto donatore deve essere pronto per il trapianto sull'arto residuo ricevente. Il radio e l'ulna sono sufficientemente esposti per l'osteosintesi con una placca di compressione bloccante da 3,5 mm, 14,15,16 o placche volanti da 2,7 mm, radio distale e ulna nel trapianto di avambraccio distale. Le arterie brachiale o radiale e ul...
Questo protocollo presenta alcuni passaggi critici. Innanzitutto, vengono contrassegnate le incisioni del lembo cutaneo. L'obiettivo è quello di abbinare correttamente i lembi per garantire una quantità sufficiente di tessuto per chiudersi sopra le anastomosi tendinee voluminose senza eccedenze cutanee, che possono portare a un adattamento cutaneo voluminoso. Inoltre, deve essere garantita la perfusione della punta distale dei lembi. Per aiutare in questa pianificazione chirurgica, la ...
Gli autori non hanno divulgazioni.
Gli autori desiderano ringraziare le persone che hanno donato i loro corpi per facilitare la ricerca anatomica.
Name | Company | Catalog Number | Comments |
11.5” medium premium surgiclip II auto suture vessel clip applier | Covidien | ||
2-0 silk suture | N/A | N/A | |
Adson forceps | MPM | 106-2112A | |
Bipolar coagulation forceps | Olsen | 20-1320I | |
Custodiol HTK solution for limb perfusion | Essential Pharmaceuticals Inc. | off-label use | |
Cysto/Bladder irrigation set | Baxter Healthcare Corp. | 2C4040 | |
Disposable scalpel #15 | Sklar | ||
DLP 3 mm vessel cannula blunt tip | Medtronic Inc | https://www.medline.com/product/Medtronic-DLP-Vessel-Cannulae/Cannulas-Tubing/Z05-PF24250?question=vessel%20cannula | |
Fine needle cautery | Cormedica | ||
Forceps dilators | WPI | 15910 | |
IV stopcock | N/A | N/A | |
Micro scissors | WPI | 504492 | |
Monopolar diathermy | Medtronic Inc | Valleylab | |
Oscillating saw | GPC Medical | https://www.gpcmedical.com/1015/BTD1138/battery-operated-oscillating-saw.html | |
Saline solution 0,9% | GenDepot | S0600-101 | |
Sterile Esmarch bandage | N/A | N/A | |
Sterile indelible ink markers | N/A | N/A | |
Strabismus scissors | Surtex | 102-4109 | |
Surgical marking pen | Cardinal health | 212PR | |
Sutures Ethilon 4.0 | Ethicon | 1667G | |
Syringue 10 mL | Agilent | 9301-6474 | |
Three sterile procurement plastic bags, and three sterile zip ties | N/A | N/A | |
Tissue forceps | MPM | 106-0511 | |
Vessel loop | Deroyal | 30-711 |
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