遠位および近位前腕同種移植のための血管新生複合手同種移植片の調達と準備:段階的アプローチ

要約

ここでは、遠位または近位前腕移植中に血管新生複合ハンド同種移植片を調達および準備するためのプロトコルを紹介します。

要約

上肢の切断は、真の医学的および外科的課題を表しています。理想的な治療法は、機能、感覚、身体イメージを回復することです。現在、従来の再建も補綴物も、これらの基準をすべて満たしていません。しかし、血管新生複合同種移植片は、有害な免疫抑制にもかかわらず、形態と機能を満足に回復するための独自のオプションを提供します。

理想的には、ドナー組織は緊張せずに修復するために過剰に調達されます。ドナーの上肢は、腕の中央レベルで魚の口を切開することで調達されます。次に、上腕動脈と静脈、正中神経、尺骨神経、および橈骨神経を特定し、解剖します。上腕二頭筋、腕橈骨筋、上腕三頭筋を切片にした後、肘の上で上腕骨の骨切り術を行います。遠位前腕移植の場合、ドナーの上肢は、関節を介して関節を離すことにより、肘より下で調達することもできます。

上腕動脈をカニューレ挿入し、移植片を防腐剤溶液で洗浄します。次に、移植片の準備は、前方と後方の2つの切開部から始まり、2つの外側の皮膚フラップを上げます。内側皮膚皮弁は、基底静脈、内側上腕前皮神経、内側上顆筋、尺骨神経、正中神経、上腕動脈、および静脈を露出させます。橈側静脈、外側上腕前皮神経、分裂までの橈骨神経、腕橈骨筋、および外側上顆筋を含む外側皮膚弁は、移植片の準備を完了します。移植の場合、2つの前腕骨の後面にカッティングガイドを取り付けて骨切り術を行います。

このプロトコルは、血管新生前腕複合同種移植片を調達および準備するための体系化された手順を示し、最適な結果を確保し、調達中の組織の損傷を最小限に抑えます。

概要

1998年にデュベルナールによる最初の成功した手の移植^{以来、医学}界は多くの研究を行い、上肢血管新生複合同種移植(VCA)に進歩をもたらしました。主な利点は、VCAが従来の補綴物や再建と比較して、形状と機能を回復するための独自のオプションを提供することです^2,3。ハンドVCAは、皮膚、神経血管、骨、軟骨、筋肉⁴など、多くの多様な組織で構成されるVCAの最も優れた例の1つです。今日まで、他のどの種類の血管新生複合同種移植よりも上肢移植が多^{かった5。}ハンドVCA ^6,7,8,9の調達と準備に関する文献がいくつかあるため、プロトコルを簡素化し、この手順の主な手順を収集しました。

上肢移植は、外科的リハーサルが虚血時間と合併症を減らすことができる多段階の複雑な再建手順です8,10,11,12。また、上肢移植は固形臓器調達の前に調達されるべきであり、手の調達チームは、固形臓器が危険にさらされないように訓練され、効率的である必要があります4,6,11,13。したがって、上肢の血管新生複合同種移植を確実に調達および準備するための標準化されたプロトコルが必要です。現代のマイクロサージャリーの先駆者であるロバート・アクランド博士が言ったように、「準備は手術に必要な唯一の近道です」。

このプロトコルは、上肢のVCA中のドナーの四肢の位置決めから閉鎖までのすべてのプロセスを詳述しています。肘の上または肘を通して2番目の方法でグラフトを調達する手順を説明しています。調達した肢の準備は、移植のレベルによって異なります:近位前腕または遠位前腕。両方の調製物は、このプロトコルで説明されています。この詳細な手順は、血管新生前腕複合同種移植片の調達と準備を標準化することを目的としており、前腕移植の数が増加していることを考えると、研究とトランスレーショナル研究の両方、および臨床診療で興味深い結果を確保し、組織の損傷を最小限に抑えます。

プロトコル

フランスのニース医学部の解剖学研究室は、研究に使用された標本と材料を寛大に提供しました。フランス国家倫理委員会は、ヘルシンキ宣言に続いて実施されたこの研究(承認番号83.2024)を承認しました。

1. 術前ケア

1. 選択した死亡した臓器提供者に、腕を拉致した状態で患者を仰臥位に置き、ハンドテーブルに置きます。
2. 止血帯をドナー上部の腕に、できるだけ近位に当てます。
3. 止血帯の遠位に巻き上げられたピアス滅菌ドレープで手足を準備してドレープします。
4. 収縮期血圧より100mmHg高い位置で止血帯を膨らませます。

2. 肘より上のドナー上肢の調達(上腕骨中部離断)(図1)

1. 腕の中央レベルで外科用メスの刃(No.15)を使用して、円周方向の魚の口を切開します。
2. 細い針の焼灼と一対のAdson組織鉗子を使用して掌側近位皮膚フラップを上げ、近位に結紮し、頭側静脈と基底静脈を分割します。
   注:0編組吸収性縫合糸または止血クリップで構造を結紮します。
3. 露出させ、近位に結紮し、上腕動脈と静脈を肘のしわの数センチ上に分割します。
4. ハサミで内側の腕を解剖し、メスで、正中神経と尺骨神経を内側筋間中隔の奥深くまで切除します。
5. 細い針の焼灼と一対のAdson組織鉗子を使用して背側の近位皮膚フラップを上げ、止血クリップで表在静脈を近位にクリップします。.
6. 外側筋間中隔の深い橈骨神経を特定します。腕橈骨筋(BR)、長橈骨手根伸筋(ECRL)、および橈骨手根伸筋(ECRB)の枝の近位にメスで橈骨神経を切除します。
7. 上腕二頭筋、上腕筋、上腕三頭筋の筋肉腹を単極ジアテルミーで分離して横断します。
8. 振動のこぎりで肘関節の数センチ上に横上腕骨骨切り術を行います。神経血管束の残りの部分を結紮して分割し、四肢を剥離します( 図1)。

図1: 神経、動脈、静脈、筋肉が切除された中腕 (1)橈骨神経、(2)上腕動脈および静脈、(3)正中神経、(4)尺骨神経、(5)上腕骨骨幹。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

3.グラフトの包装

1. 手足を後ろのテーブルに移し、レシピエントセンターへの輸送の準備をします。
2. ストップコック付きの血管カニューレで上腕動脈をカテーテルし、2-0シルク縫合結紮でカニューレを内腔に固定します。
3. ユニバーサル灌漑セットを介して手足を洗い流し、1〜3 Lのウィスコンシン大学(UW)溶液を4°Cで上腕動脈の活栓に取り付けて、移植片を保存します。
   注:静脈の流出が明確になるまで灌流します。表在静脈と深部静脈の戻り流速を比較する優勢な静脈系に注目してください。5000単位の未分画ヘパリンを注入したヒスチジン-トリプトファンケトグルタル酸(HTK)などの他の保存液を使用できます。
   1. 灌漑セットを外し、活栓を閉じます。
4. 四肢を生理食塩水で湿らせた滅菌タオルで包み、密封された滅菌バッグに入れ、ラベルを付けます。2 つ目の空の滅菌バッグを適用し、標準的な固形臓器移植 (SOT) プロトコルに従って、氷水で満たされた 3 つ目の滅菌バッグに入れます。
   1. 車輪付きクーラーにバッグを置き、クーラーにラベルを付けます。

4. ドナー残存肢の管理

1. すべての固形臓器が回復した後、止血帯を取り外します。
2. バイポーラジアテルミーを使用して慎重な止血を完了します。腕の魚の口の切開部を、ランニングまたは中断された皮下縫合糸で閉じ、続いてステープルで留めて水密シールします。
3. 美容プロテーゼをドナーの残肢に取り付け、プロテーゼの近位部分のスリーブを転がして形状を回復します。

5. 肘によるドナー上肢の調達(肘離断術)

注:同じ術前ケアで、止血帯を腕の中央に付けます。

1. 内側と外側の上顆に印を付けて、肘関節の下の魚の口の切開を引きます。
2. 外科用メスの刃(No.15)で切開し、細い針の焼灼と一対のAdson組織鉗子を使用して掌側皮膚フラップを上げ、近位に結紮し、橈側静脈と基底静脈を分割します。
3. 前腕筋膜をメスで切開し、上腕動脈と腹筋線維症の下の正中神経をハサミで切断し、尺骨から上腕腕二頭筋腱まで切除します。
   注:近位前腕移植の場合は、正中神経を近位の回内筋枝の起点に横断します。
4. 回内筋と前腕屈筋の塊を、モノポーラジアテルミーで近位腹を通って横断します。
   注: 近位前腕移植の場合、屈筋と伸筋の起点は、内側および外側上顆の骨膜とともに自由に解剖され、切除されません。これにより、レシピエントの骨に再挿入するための強力な組織が提供されます。
5. 尺骨神経が肘部トンネルを出る場所を特定して、はさみで横断します。
   注:近位前腕移植の場合は、尺骨手根屈筋枝の起点に近位の尺骨神経を横断します。
6. 遠位挿入部の近くで単極ジアテルミーで肘屈筋を横断し、尺骨肘関節包と近位尺骨を露出させます。
7. 可動式の塊と近位腹の共通の伸筋腫瘤を横断して、橈骨神経を特定し、橈骨肘関節包を露出させます。橈骨神経を表在性および深部の枝でその分裂に近位に横断します。
   注:近位前腕移植の場合は、腕橈骨筋、長橈骨手根伸筋、および橈骨手根伸筋の枝の起源に近位の橈骨神経を横断します。
8. メスで肘前関節包を切開します。肘を完全に曲げ、細い針の焼灼器と一対のAdson組織鉗子を使用して背側の皮膚フラップを上げます。
9. メスで上腕三頭筋腱を分離して切断し、次に肘後関節包を切開して肘を離散させ、手足を完全に切り離します。
   注:移植片の同じ包装とドナーの残存肢の管理が必要です。

6. 近位前腕移植用移植片の作製(図2 、 図3)

注意: Tag 消えないインクマーカーでマークされ、2-0シルク縫合糸または滅菌されたチタンの名前付きタグで固定された長方形のEsmarch包帯で各構造。

1. 外科用メスブレード(No.15)を使用して、近位から遠位(前腕中央レベルまで)に縦方向中央掌側切開を行い、肘頭から最大14cm下の尺骨のシャフトに縦方向の背側切開を行います。
2. 細い針の焼灼器と一対のAdson組織鉗子を使用して内側皮膚フラップを上げ、はさみで皮膚、基底静脈、内側上腕前皮神経をある程度離剖します。
3. 外側の皮膚フラップを上げ、橈側静脈と外側上腕前皮神経を解剖します。
   注:内側と外側のフラップは、このように持ち上げられ、レシピエントの四肢の掌側と背側の皮膚フラップと間に配置されます。
4. 尺骨神経を遠位に遠位に解剖し、尺骨手根屈枝の起点まで正中神経を回内枝の起点まで解剖します。
   1. 橈骨神経をハサミで解剖し、BR、ECRL、およびECRBの運動枝を特定します。枝にタグを付け、橈骨神経からの起点で枝を横断します。橈骨神経の表在枝と深部枝に別々にタグを付けます。
      注:レシピエントの残肢では、BR、ECRL、およびECRBへの橈骨神経枝が筋肉侵入点の近くで横断されるため、後でドナーECRL、ECRB、およびBR枝に同時に接続できます。
5. 上腕動脈とその大静脈を橈骨血管と尺骨血管の分裂まで遠位に解剖します(図2)。

図2:近位前腕の神経血管構造 (1)外側上腕前皮神経、(2)頭側静脈、(3)内側上腕前皮神経、(4)基底静脈、(5)橈骨神経とその枝がBR、ECRL、ECRB、深部運動枝と表在性感受枝が赤いループになっている、(6)上腕静脈、(7)上腕動脈、(8)正中神経、(9)尺骨神経とその枝がFCUにつながっている、 (10)上腕二頭筋。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

6. 骨膜下計画で、内側および外側の上顆から屈筋と伸筋の質量の起源をメスで持ち上げます。腕橈骨を上腕骨の挿入から持ち上げます。
   1. 上腕二頭筋腱の挿入部から遠位に橈骨をメスで切開し、プレートを固定できるようにします。
   2. 上腕筋を近位に、前腕の筋肉量を近位尺骨から遠位に反映します 前骨下骨下解剖によって。
      注:上腕二頭筋腱の挿入は、オリエンテーションと骨切り術の重要なランドマークです。橈骨神経の深い枝を保存するように注意し、必要に応じて骨間膜を近位に分割します。
   3. 動的圧迫プレートの3つの穴が計画された骨切り術を超えて収容できるようになるまで、橈骨と尺骨から前腕の筋肉をメスで昇降させます(図3)。

図3:前腕筋の質量が上昇した( 1)伸筋腫瘤、(2)腕橈骨筋、(3)屈筋腫瘤、(4)橈骨神経、(5)上腕静脈、(6)上腕動脈、(7)正中神経、(8)尺骨神経。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

7. 遠位前腕移植のための移植片の準備(図4 および 図5)

注意: Tag 消えないインクマーカーでマークされ、2-0シルク縫合糸または滅菌されたチタンの名前付きタグで固定された長方形のEsmarch包帯で各構造。

1. 外科用メスブレード(No 15)を使用して、中軸の掌側と背側を遠位に手首の高さまで切開します。掌側切開で手根管を離します。
2. 上腕前筋膜で橈骨と尺骨の皮膚弁を、細い針の焼灼と一対のAdson組織鉗子を使用して上げます。両フラップの遠位前腕の皮膚穿孔器を保持します。
3. 橈骨皮膚弁、橈側皮弁、橈側静脈、外側上腕前皮神経をハサミで解剖します。尺骨皮膚フラップ、基底静脈、および内側上腕前皮神経を解剖します。
4. 細い針の焼灼で腕橈骨を特定して切除し、その下の橈骨感覚神経を解剖します。
5. メスで最初のコンパートメントを開くことにより、長外転筋 (APL) と伸筋 pollicis (EPB) を持ち上げます。
   注:筋肉を切除してすべての腱をメスでスケルトン化し、修復のために腱部分をできるだけ長く残します。
   1. ECRL と ECRB を分離し、長環状筋 (EPL) を鞘から解放して解剖します。
   2. 固有伸筋 (EIP)、冠筋 (EDC)、および最小指伸筋 (EDM) を特定します。尺骨手根伸筋(ECU)を持ち上げます(図4)。
      注:移植中に個々の修復が不可能な場合は、EIP、EDC、およびEDMを一緒に縫合することができます。

図4:伸筋腱の解剖( (1)APL、(2)EPB、(3)ECRLおよびECRB、(4)EPL、(5)EIP、(6)EDC、(7)EDM、(8)ECU。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

6. 橈骨動脈とその大静脈をはさみとAdson組織鉗子を使用して解剖します。
   1. 橈骨屈筋(FCR)を分離し、メスで長手掌を切除します。正中神経を解剖します。
   2. 表在性指屈筋(FDS)、長指屈筋(FPL)、および深部指屈筋(FDP)の4つの腱の各腱を特定します。尺骨屈筋(FCU)を持ち上げます。
      注:FDSは一緒に縫合することができ、移植中に個々の修復が不可能な場合はFDPについても同じことが言えます。
   3. 尺骨動脈と神経をハサミで慎重に解剖し、尺骨神経の背側感覚枝を特定します。
   4. 細針焼灼で回内方形筋(PQ)を切除します。骨接合プレートの3つの穴が計画された骨切り術を超えて収容できるようになるまで、橈骨の橈骨側と尺骨の尺骨側を露出させます(図5)。
      注:このレベルでは、骨間膜の前骨間動脈に注意してください。.

図5: 屈筋腱と神経血管束を解剖した。 (1)橈骨感覚枝、(2)橈骨静脈、(3)内側上腕前皮神経、(4)基底静脈、(5)橈骨動脈、(6)前骨間動脈、(7)正中神経、(8)尺骨神経とその背側感受性枝、(9)尺骨動脈、(10)FCR、(11)FCU、(12)FPL、(13)FDS、(14)FDP。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

結果

このプロトコルの終了時に、ドナーの四肢は、受け取った残りの四肢に移植する準備ができている必要があります。橈骨と尺骨は、3.5mmのロッキング圧迫プレート^14、15、16または2.7mmの掌側ロッキング遠位橈骨と遠位前腕移植の尺骨プレートを使用して骨接合に十分に露出?...

ディスカッション

このプロトコルには、いくつかの重要な手順があります。まず、皮膚の皮弁切開部に印を付けます。目標は、フラップを適切に一致させて、かさばる皮膚の適応につながる可能性のある皮膚の余剰なしに、かさばる腱の吻合を閉じるのに十分な組織を確保することです。さらに、フラップの遠位端の灌流を確保する必要があります。この手術計画を支援するために、...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
11.5” medium premium surgiclip II auto suture vessel clip applier	Covidien
2-0 silk suture	N/A	N/A
Adson forceps	MPM	106-2112A
Bipolar coagulation forceps	Olsen	20-1320I
Custodiol HTK solution for limb perfusion	Essential Pharmaceuticals Inc.		off-label use
Cysto/Bladder irrigation set	Baxter Healthcare Corp.	2C4040
Disposable scalpel #15	Sklar
DLP 3 mm vessel cannula blunt tip	Medtronic Inc	https://www.medline.com/product/Medtronic-DLP-Vessel-Cannulae/Cannulas-Tubing/Z05-PF24250?question=vessel%20cannula
Fine needle cautery	Cormedica
Forceps dilators	WPI	15910
IV stopcock	N/A	N/A
Micro scissors	WPI	504492
Monopolar diathermy	Medtronic Inc	Valleylab
Oscillating saw	GPC Medical	https://www.gpcmedical.com/1015/BTD1138/battery-operated-oscillating-saw.html
Saline solution 0,9%	GenDepot	S0600-101
Sterile Esmarch bandage	N/A	N/A
Sterile indelible ink markers	N/A	N/A
Strabismus scissors	Surtex	102-4109
Surgical marking pen	Cardinal health	212PR
Sutures Ethilon 4.0	Ethicon	1667G
Syringue 10 mL	Agilent	9301-6474
Three sterile procurement plastic bags, and three sterile zip ties	N/A	N/A
Tissue forceps	MPM	106-0511
Vessel loop	Deroyal	30-711