非肿瘤性眼球（包括胎儿眼）恶心

摘要

非肿瘤球的彻底肉眼和标准化切片对于获得高质量、可重复的组织病理学切片非常重要。此处提供了成人和胎儿非肿瘤眼球标准化总收入的指南。演示并讨论了地球切片的不同选项，包括基于案例的决策标准。

摘要

胎儿和成人眼球的肉大块和切片是眼部疾病组织病理学评估的关键步骤。正确处理眼球对于准确诊断肿瘤和非肿瘤变化等疾病（包括创伤、感染和既往外科手术）至关重要。眼球的方向之后进行外部检查，记录特征，包括大小、形状和任何可见的病变或异常。必须特别注意肿瘤、感染或退行性变化的存在，以及外伤或既往手术的迹象。记录眼球和相关结构（包括角膜和视神经）的测量结果，以及胎儿眼的解剖学和及时发育。透照对于检测阴影至关重要，阴影可能是由肿块或出血以及萎缩区域（如缺损）的透光率增加引起的。

球体固定通常在 4% 多聚甲醛中进行，以保护组织。固定 24 小时后，系统地切开眼球以检查眼内结构，例如前房、晶状体状态、葡萄膜、视网膜、玻璃体和视神经。成人眼球通常沿水平平面或垂直/斜平面进行三等分，以形成瞳孔-视神经 （PO） 切片。可以采用 calottes 的其他部分来评估感兴趣的区域，例如可疑肿块或萎缩区域。出于研究目的，可以考虑各种固定和切片方案。

每个大体切片都经过仔细检查、记录和处理以进行显微镜检查，以确保对任何病理发现进行充分采样。准确的肉眼和切片对于关联临床和组织学结果、促进诊断、指导治疗决策并最终改善患者预后至关重要。总量和切片的标准化确保了对眼球的全面评估，并有助于眼科的进步。

引言

眼球的大体检查和切片是眼科病理学中必不可少的程序，为各种眼部疾病和手术后伤口愈合提供了有价值的见解¹。眼睛作为一个高度专业化的器官，容易发生广泛的病理生理学和/或病理变化，包括肿瘤（例如葡萄膜黑色素瘤、视网膜母细胞瘤）、炎症过程（例如葡萄膜炎、眼内炎）和神经退行性疾病（例如青光眼、年龄相关性黄斑变性）^2,3,4。外科手术后的伤口愈合也可能导致威胁视力的并发症。

在眼科病理学实验室进行评估的成人眼睛通常是由于临床原因而摘除的，例如肿瘤或眼睛失明、疼痛。在大多数国家，尸检对供体眼睛的调查仅限于研究项目。相比之下，胎儿和新生儿的眼睛通常是尸检标本（临床怀疑眼内肿瘤的眼睛除外）^5,6。因此，胎儿和新生儿的眼睛与其他学科的结果（如儿科病理学）或作为法医尸检的一部分进行调查⁷。对于胎儿和成人的眼睛，在大体检查之前了解患者的病史对于理解组织病理学分析的适应症至关重要，这对眼睛的（照片）记录和切片方式有重大影响 ^1,3。

然而，准确的大体检查、切片和记录不仅对组织病理学评估至关重要，这有助于眼部疾病的诊断、预后和管理，而且对于法医案件（例如，虐待性头部创伤或法医^方面）也至关重要^8,9。在总装过程中，在解剖显微镜或废弃的眼科手术显微镜下对眼球进行彻底的外部检查，重点关注大小、形状和表面特征等特征（补充图 S1）。整个眼球（前后、水平和垂直）、角膜和视神经的测量应由卡尺仔细进行并记录在案（图1）。斜肌和水平睫状动脉有助于定位眼球。剩余的缝合线可能表明进行了外科手术，并且在恶心时不需要拆除。然而，一些外科医生在眼球摘除术期间将缝合线缝合在腹直肌中，这不仅可能有助于去除眼球，还有助于定向（如果报告了定位）。准确记录任何病变、变色或其他异常至关重要，因为这些发现可以为潜在病变提供早期线索。透照对于检测眼内肿瘤或发育缺陷（如缺损）和确定既往外科手术的部位是强制性的。

通常在 4% 多聚甲醛 （4% PFA） 或 10% 福尔马林中固定后进行眼球切片，以保持组织结构。用 4% PFA 常规固定 24 小时。对于电子显微镜检查，研究标本可以使用替代固定剂，例如 Karnovsky 固定剂（包括戊二醛）或 2.5% 戊二醛。不建议切开或注射固定剂，因为它会导致不必要的伪影。然而，出于研究目的，可以打开眼球以更好地渗透 PFA，特别是用于固定视网膜，但这不适用于常规标本。关于供体的眼睛，它们可能是完全的，也可能是在去除眼库的硬化角膜纽扣后被恶心的。

切片平面的选择 - 水平、垂直或倾斜 - 取决于临床怀疑和感兴趣的解剖结构，包括既往手术的部位（例如，青光眼的小梁切除术，通常在 12 点钟位置）¹⁰。通常，在水平经络处切开一个眼球，以获得瞳孔-视神经切片（PO 切片），其中角膜、瞳孔、晶状体、黄斑和视神经位于一个切片上。如果执行垂直或倾斜截面，也可以实现 PO 截面。但是，在这种情况下，黄斑不会与视神经出现在同一部分。PO 切片是组织病理学检查的金标准。

在粗略和切片之后，对眼内结构进行彻底检查、照片记录和描述（图 1）。应分别检查每个眼部结构（角膜、晶状体状态、虹膜、睫状体、脉络膜、视网膜、玻璃体、视神经）。应尽可能获取并单独提交视神经的横截面。所有这些检查至少为宏观-组织学相关性（如果不是临床-病理相关性）提供了基础。

因此，准确的肉眼球切片过程在临床实践中具有高度相关性，因为在严重创伤、疑似恶性肿瘤或难治性感染后，会提交去核眼球进行组织病理学分析。标准化的宏观检查方案将使眼科病理学家能够追溯眼球的历史，以提供最准确的组织病理学诊断，不仅适用于患者的对侧眼，也适用于未来的患者。以下协议描述并记录了用于常规临床诊断、法医调查和研究方法的（非肿瘤性）胎儿和成人眼的处理。

研究方案

处理福尔马林固定标本时，请务必遵守安全说明，因为它对皮肤有刺激性、致癌性和胚胎毒性 11,12,13。

1. 方向

1. 识别四块直肌（图 2A）。
   1. 通过肌腱外观识别上斜肌（图2B）。它插入眼球后颞面的巩膜中，靠近上直肌的插入处。
   2. 识别下斜肌。它将颞下插入外直肌和视神经之间的巩膜中（图 2C）。
   3. 确定睫状后长动脉（图 2B）。
      注意：在胎儿眼中，长睫状后动脉对于识别水平经络至关重要，因为肌肉不像成人眼那样突出⁷。
   4. 根据步骤 1.1.1-1.1.3（右眼与左眼）准确确定地球仪的偏侧度。

2. 恶心

1. 测量前后直径（AP 直径）以及以毫米为单位的水平和垂直直径（图 3A、B）。
   注意：对于胎儿眼，必须将 AP 直径与列线图进行比较，以评估小眼症⁷。
2. 描述眼球外部的任何异常，包括但不限于疤痕、缝合线、医用异物（例如，用于视网膜脱离的环绕带或青光眼引流装置）、异物、变形（图 4A-D）。
3. 测量角膜的水平和垂直直径（以毫米为单位）（图 3A）。
4. 描述角膜方面，包括但不限于透明度、疤痕、角膜移植术的迹象、缝合线、血管形成（图 3A）。
5. 描述虹膜（如果可见）的颜色、瞳孔配置和可能的异常。使用透照评估虹膜缺损（与创伤或先天性异常有关）。
6. 测量视神经的长度和异常（例如，视神经鞘出血）（图 3B）。
7. 如果可能，通过视神经制作横截面并单独提交。
8. 使用 LED 管透射地球，特别强调可能由肿瘤、出血或异物引起的虹膜缺损和巩膜阴影（图 3C，D）。
9. 执行地球仪的照片记录。

3. 常规标本切片

1. 将眼球角膜向下放置（图 5A）。
2. 用笔标记水平子午线或截面平面（图 5A-C），使该截面靠近视神经并穿过外周角膜。如果截面是垂直的或矢状的，这也适用。
   注意：不要切开感兴趣的区域，而是在靠近它的地方切开——否则，当组织通过进一步处理收缩时，它们可能不会被覆盖在组织学切片上。
3. 用切片机刀片沿着标记线小心地切开，另一只手握住地球仪。
   注意：医源性材料，例如环绕带，不需要去除（图 4）。
4. 取出 calotte 并仔细检查是否有异常（图 5D）。储存在福尔马林中或提交进行进一步的组织学处理。如果在视网膜脱离手术期间眼球充满硅油（用作填塞物），请小心设备，因为它非常粘稠。
5. 对于葡萄膜黑色素瘤，去除涡状静脉;在非肿瘤眼中，这并不常规进行。
6. 检查眼部内部结构：前房;晶状体状态（有晶状体或假晶状体、无晶状体、白内障、继发性白内障）;虹膜;睫状体;脉络膜;中央视网膜;周边视网膜;视神经（例如萎缩）;巩膜（在肺结眼中可能增厚，或在外伤或葡萄球肿中变薄）。
7. 移除另一个 calotte 以获得正确的 PO 部分（图 5E 和 图 6A）;小心地放置打开的地球仪，开口朝下。
8. 用一只手握住眼球，沿平行方向切开（但在视神经上方，最好再次穿过外周角膜）。地球仪一旦打开就不太稳定。
9. 取出 calut 并仔细检查是否有异常。储存在福尔马林中或提交进行进一步的组织学处理（图 6）。
10. 执行 PO 部分的照片记录并将其提交以进行进一步的组织学处理。

4. 胎儿标本切片

注意：这些只是对第 1 节（方向）、第 2 节（总）和第 3 节（常规标本部分）中描述的主要协议的调整。

1. 将眼球放下，将角膜放下。
2. 通过轻轻按压眼球来识别长睫状后动脉（图7）。
3. 在靠近视神经的地方水平解剖眼球，对切片机刀片施加轻微的压力。确保角膜的外围也在截面内。
   注意：由于胎儿小球尺寸小，不建议进行三分法。
4. 彻底评估眼内结构并按照步骤 3.6 中的说明对其进行照片记录。
   注意：应特别注意胎儿结构（例如，胎儿脉管系统）或发育异常（例如，缺损）。
5. 提交地球的主要部分进行进一步处理。
6. 将剩余的 calotte 存档在福尔马林中或提交进行进一步处理。

5. 法医标本切片

1. 在切片之前熟悉法医问题。在法医病理学中，准备对地球的某些部分进行毒理学分析（玻璃体）或使用它们来估计死亡后的时间（角膜）^2,14。
2. 对于虐待性颅脑外伤 （AHT），进行水平解剖，然后对视网膜出血和视神经鞘出血进行彻底检查和照片记录。进行铁染色（例如 Perl 普鲁士蓝染色）以评估已经降解的出血的体征。
   注意：Gilliland 等人提供了更详细的方案，他们建议去除并分析眼睛及其眼眶内容物¹⁵。
   除了 AHT^{7、16、17、18、19、20} 之外，还有许多其他情况会导致新生儿视网膜出血。
3. 对于手术相关问题（例如，眼内炎⁴），请按照第 3 节所述进行眼球水平解剖和评估。对于有小梁切除术史的眼睛，在靠近水泡部位（可能是细菌的入口）进行垂直切片。
4. 异物：测量并拍摄物体及其 在原位 的位置或物体所在的空隙空间（金属异物需要在切割前去除，因为它们无法切片）。描述颜色、形状和稠度。妥善保管异物，因为出于法律目的可能会重新检查异物。

6. 替代方法

注意：如果在切片 10,21,22 之前需要检查视网膜，可以使用另一种方法。这种方法类似于供体眼球，其中去除了硬化角膜组织以建立眼库。

1. 使用手术刀并在扁平部内圆周切割（图 8A）。
2. 去除眼前段（角膜、巩膜边缘、晶状体），一分为二，并提交进行组织病理学常规评估（图 8B）。
3. 可视化视网膜并对其进行多模态成像（注视前和/或注视后）（图 8B）。
4. 取出两个 calottes 进行进一步的常规处理。由于眼前节已经被切除，剩余的眼球不稳定;因此，按照步骤 3.1-3.4 中的说明，在取出 calotte 的同时，用一只手将其牢固地稳定下来。
5. 彻底评估眼内结构并按照步骤 3.6 中的说明拍照。
6. 如步骤 3.7-3.10 中所述去除第二个 calotte（图 8D）。
   注：对于仅用于研究的标本，可以使用其他方法²¹.

7. 进一步处理

1. 在常规处理和石蜡包埋后，准备 5 μm 厚的台阶切片，直到视神经和黄斑位于切片上。
2. 单独确定台阶部分之间的距离。
   注意：在我们的眼科病理学实验室中，阶梯切片之间的距离通常为 ~250 μm。
3. 为研究地球仪准备连续切片。如果需要免疫组织化学染色剂，请将切片安装在涂层载玻片上。

结果

定向后，确定成人眼睛的 偏侧性 应该是可行的。然而，这对于胎儿的眼睛来说通常是不可能的。偏侧性对于确认已移除正确的眼图以及它与报告匹配非常重要。切片前的 测量值 被记录下来。特别是，对于胎儿眼，列线图有助于排除眼部大小的异常，例如小眼症。

根据患者的病史和透照，计划 进行切片 。地球仪通常是水平切片的，这需要如上所述正确识别水平面。如果有特定的感兴趣区域（例如缺损、透照发现的未怀疑的病变或手术部位，如小梁切除术），则分别调整切片。切片的目标结果是适当的 PO 切片 （图 5 和 图 6）。

眼球切片不规则会损害精确的临床病理相关性和对组织学发现的解释，从而对患者的随访产生潜在影响。例如，要考虑的最具威胁性的诊断之一是交感性眼炎²³ ，这是一种葡萄膜的双侧慢性肉芽肿性炎症，可能导致剩余的对侧眼（交感眼）失明。这个实体需要在每个地球上被排除，特别是在盲目、痛苦的眼睛中。由于这对于保存剩余的眼至关重要，因此必须对地球的代表性切片进行评估，最好作为 PO 切片。

如果错误地切开了整个角膜而不是切开了外围，请提交带有角膜和眼前段的 calotte 以及失败的 PO 切片。需要如上所述移除第二个 calotte，以使地球仪适合包埋盒。值得注意的是，肺炎眼可表现出视网膜色素上皮的 骨化生 ，因此几乎不可能对眼球进行切片。将球体在 5% 硝酸中脱钙 24 小时，然后用 5% 锂或硫酸钠溶液脱钙 24 小时，在自来水中储存 24-48 小时，然后再次尝试切割球体。重复脱钙，直到可以切开眼球。最后，应执行每个地球的照片记录。这不仅是出于法医原因，而且在发生意外的组织学发现时也很有帮助。

图 1：非肿瘤眼的准备、定位和切片流程图，以类似清单的方法列出了相关步骤。 简称：LED = 发光二极管。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：方向。 从前视图清晰可见角膜。（A） 四块直肌的插入处用箭头突出显示。（B） 从后视图可以看到视神经（星号）。睫状长动脉（箭头）标记水平经络。下斜肌（箭头）的典型肉质插入点大致是颞部的。两条涡脉用细箭头突出显示。（C） 上斜肌（箭头）的肌腱插入处位于上直肌和视神经之间的上方。涡脉由细箭头标记。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：毛重。 （A） 以毫米为单位的水平和垂直直径（虚线）的测量值。角膜直径的测量，例如角膜移植术的直径。（B） 测量前后直径（以毫米为单位）（红线）和视神经的长度（绿线）。视神经横截面（虚线）并单独提交进行进一步处理。（C） LED 灯对地球仪进行定期透射。（D） 在透射照度上，可以看到由脉络膜肿瘤引起的阴影（箭头）。简称：LED = 发光二极管。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 4：眼外异物。 （A） 带有环绕带/环扎的眼球（箭头;视神经用星号标记）。（B） 水平解剖后，环绕带仍然附着在地球仪上（箭头）。（C） 历史性视网膜脱离手术的多种外部异物应用，包括钢板（星号）和几个巩膜扣带（箭头）。（D） 相应的苏木精和伊红部分显示了扣环的巩膜内位置（箭头）以及巩膜外板的负像（星号）。角膜在 C 和 D 中用细箭头标记，视神经在 D 中用箭头标记。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 5：切片。 （A） 将眼球置于角膜下方（与 图 2 中的眼睛相同），并且 （B） 标记上部（红色）和下部（蓝色）截面平面。（C） 切片平面理想地穿过周边角膜/角膜缘区域。（D） 去除上腔后，可以看到漏斗状视网膜脱离。该切片仅靠近外周角膜（箭头），但这也足以进行分析。（E） 切除下腔（注意切片上的外周角膜，箭头）产生预期的瞳孔-视神经切片。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 6：PO 切片和下腔。 （A） PO 切片，（B） 上部，以及 （C） 下部腔。睫状体的皱襞部由 B 和 C 中的箭头突出显示。没有临床相关详细信息的 Calotte 不必进一步处理，而是被存档。缩写：PO = 瞳孔视神经。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 7：胎儿和小眼眼。 （A） 正常的胎眼，妊娠 21 周，AP 直径 10 毫米。（B） 用镊子轻轻推动，露出睫状后长动脉（箭头），指示水平经络。（C） 平分后，可以检查眼内结构，包括舌骨动脉（箭头）。（D） 成人的小眼。角膜用箭头突出显示。（E） 球体被一分为二;无法识别睫状后动脉。缩写：AP = 前后。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 8：冠状切口。 如果打算对眼底进行尸检成像，冠状切口会有所帮助。在透射过程中，睫状体的扁平部可以被识别为圆形带状结构。（A） 使用手术刀在平面部区域（虚线）做一个圆形切口，并去除前段。（B） 视网膜和视神经可以记录和成像。（C） 然后单独检查眼前节。（D） 切除前段的水平切片。 请单击此处查看此图的较大版本。

补充图 S1：解剖显微镜单元。 带有废弃眼科手术显微镜的工作单元。（A） 一根 LED 管（箭头）和粗纱和切片所需的设备。所需的材料是 （B） 尺子、卡尺、镊子和 （C） 切片机/剃须刀片。对于成人眼球的切片，建议使用切片机刀片（右）;对于胎儿眼或其他眼部标本，剃须刀片（左）就足够了。（D） 使用连接的摄像头进行解剖显微镜以记录标本。 请点击此处下载此文件。

讨论

该协议旨在标准化非肿瘤眼球的大体检查。文献中的恶心指南主要集中在患有眼内肿瘤的眼睛^24,25。相应的切片方案可在美国眼科学会网站²⁶、各种大学网站、美国病理学家学院网站以及眼科病理学教科书中找到 ^7,10。还有用于研究目的的特定方案，例如，用于眼血管系统的光片荧光 27,28,29。

据我们所知，目前还没有针对去核非肿瘤眼球系统性总收入的已发布指令。值得注意的是，我们的指南旨在加强眼球摘除标本的评估，这与肿瘤眼的不同之处在于，主要检查重点可能不是预先确定的。此外，非肿瘤眼通常有较长的眼病史，包括手术，有多种眼内变化阐明了眼部疾病和伤口愈合的病理生理学。内脏脱落 - 当巩膜和视神经留在患者体内时，眼内结构被切除 - 不允许眼部发现的精确位置。

在肿瘤以外的适应症需要眼球摘除术的情况下，所有其他可用的治疗方案均失败，患者通常报告由于继发性青光眼（例如，在增殖性糖尿病视网膜病变或视网膜中央静脉阻塞后）、严重的眼外伤、不受控制的穿孔角膜疾病或令人沮丧的视网膜脱离手术（由于视网膜手术技术的改进而变得罕见）导致眼睛失明、疼痛。由于眼科是一门高度专业化的外科学科，因此有很多选择可以保护患者的视力或至少保持眼睛处于无痛状态，幸运的是，上述眼球摘除的原因很少见。因此，许多接受眼球摘除术的患者有多次手术干预史，例如角膜移植术、降压或视网膜手术。追踪患者的病史（病理申请表上并不总是详细提及）对于决定如何切片眼睛至关重要。

对眼球摘除标本的全面检查通过更好地了解可能导致这种最终外科手术的严重眼部疾病来改善患者护理。如 Eagle²¹ 所述，足够的总量还增强了多模态成像与组织学发现之间的相关性。此外，地球仪的大体检查具有很大的教育价值，因为它可以帮助学生和居民更好地了解各种眼部疾病的复杂性和范围以及手术干预的影响。

对于胎儿眼，标准化检查有助于眼睛畸形的准确形态学诊断。结合胎儿尸检期间获得的其他发现，它通常允许对综合征进行精确分类，从而改善父母关于后续妊娠复发风险的遗传咨询。

正确定位标本是应用此方案的关键步骤。此检查阶段的错误可能会影响结果的描述和本地化，从而产生不正确的报告。这种方法的一个限制性关键因素是地球的保存。未放置福尔马林数小时的标本可能表现出自溶迹象，这可能会影响组织病理学评估，包括免疫组织化学染色¹。此外，在眼中经常发现的结构扭曲可能使正确定位眼球并做出精确和对称的切口变得困难。为了克服这个问题，请寻找关键的解剖结构。

总之，我们提出了一种系统方案，用于全面检查眼球，旨在通过提高诊断准确性和提供教育机会来改善患者护理。我们的方法侧重于正确识别标本的解剖结构和空间方向，确保正确评估和记录病理改变。应在病理学实验室实施非肿瘤眼球大体检查的标准化，以改善临床和教育目的的描述性和诊断性眼科病理学，并支持未来临床病理相关性的研究。

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Caliper ruler	Mauser	out of market	INOX Messchieber 0- 200 mm
Dissecting microscope or discarded ophthalmic surgery microscope	Möller Wedel	out of market
Forceps	Fine Science	11203-23	SS INOX
HistoBond	Marienfeld, Germany	DIN ISO 8037-1	coated slides
LED pipe for transillumination in a dark room	Schott, Mainz	out of market	KL150
Microtome blade	Feather microtome blades	N/A	A35 type