Bruttoisierung von nicht-neoplastischen Kugeln, einschließlich fötaler Augen

Zusammenfassung

Eine gründliche Hochberechnung und standardisierte Schnitte von nicht-neoplastischen Kugeln sind wichtig, um qualitativ hochwertige, reproduzierbare histopathologische Schnitte zu erhalten. Richtlinien für eine standardisierte Bruttoisierung von adulten und fötalen nicht-neoplastischen Globen werden hierin bereitgestellt. Es werden verschiedene Optionen für die Globusschnittung aufgezeigt und diskutiert, einschließlich Kriterien für fallbasierte Entscheidungsfindung.

Zusammenfassung

Die Präparation und Sektion von fetalen und adulten Globen sind wichtige Schritte bei der histopathologischen Beurteilung von Augenerkrankungen. Die richtige Handhabung des Globus ist für die genaue Diagnose von Erkrankungen wie Tumoren und nicht-neoplastischen Veränderungen, einschließlich Traumata, Infektionen und früheren chirurgischen Eingriffen, unerlässlich. Auf die Ausrichtung des Globus folgt eine externe Untersuchung, bei der Merkmale wie Größe, Form und sichtbare Läsionen oder Anomalien dokumentiert werden. Besonderes Augenmerk muss auf das Vorhandensein von Tumoren, infektiösen oder degenerativen Veränderungen sowie auf Anzeichen eines Traumas oder einer früheren Operation gelegt werden. Messungen des Globus und der zugehörigen Strukturen, einschließlich der Hornhaut und des Sehnervs, sowie - bei den Augen des Fötus - der anatomischen und zeitlichen Entwicklung werden aufgezeichnet. Die Durchleuchtung ist unerlässlich, um einen Schatten zu erkennen, der durch eine Masse oder Blutung sowie eine erhöhte Lichtdurchlässigkeit in Bereichen mit Atrophie, wie z. B. Kolobom, verursacht werden kann.

Die Fixierung des Globus wird routinemäßig in 4% Paraformaldehyd durchgeführt, um das Gewebe zu erhalten. Nach einer Fixierung für 24 Stunden wird der Globus systematisch geschnitten, um intraokulare Strukturen wie Vorderkammer, Linsenstatus, Uvea, Netzhaut, Glaskörper und Sehnerv zu untersuchen. Der adulte Globus wird in der Regel entlang der horizontalen oder - je nach klinischer Indikation - der vertikalen/schrägen Ebene trisektioniert, um einen Abschnitt des Pupillen-Sehnervs (PO) zu bilden. Zusätzliche Abschnitte der Kalotten können entnommen werden, um interessante Bereiche wie verdächtige Massen oder Bereiche mit Atrophie zu bewerten. Zu Forschungszwecken können verschiedene Fixations- und Schnittprotokolle in Betracht gezogen werden.

Jeder grobe Abschnitt wird sorgfältig inspiziert, dokumentiert und für die mikroskopische Untersuchung aufbereitet, um sicherzustellen, dass jeder pathologische Befund angemessen beprobt wird. Eine genaue Präparation und Segmentierung sind entscheidend für die Korrelation klinischer und histologischer Befunde, die Erleichterung der Diagnose, die Steuerung von Behandlungsentscheidungen und letztendlich die Verbesserung der Patientenergebnisse. Die Standardisierung von Präparationen und Schnitten gewährleistet eine umfassende Beurteilung des Augenglobens und trägt zur Weiterentwicklung der Augenheilkunde bei.

Einleitung

Die grobe Untersuchung und das Schneiden von Augenkugeln sind wesentliche Eingriffe in der Augenpathologie und liefern wertvolle Einblicke in verschiedene Augenerkrankungen und die Wundheilung nach Operationen¹. Das Auge als hochspezialisiertes Organ ist anfällig für eine Vielzahl pathophysiologischer und/oder pathologischer Veränderungen, darunter Tumore (z. B. Aderhautmelanom, Retinoblastom), entzündliche Prozesse (z. B. Uveitis, Endophthalmitis) und neurodegenerative Erkrankungen (z. B. Glaukom, altersbedingte Makuladegeneration)^2,3,4. Auch die Wundheilung nach chirurgischen Eingriffen kann zu sehgefährdenden Komplikationen führen.

Erwachsene Augen, die in einem ophthalmologisch-pathologischen Labor untersucht werden, werden in der Regel aus klinischen Gründen enukleiert, z. B. aufgrund eines Tumors oder eines blinden, schmerzhaften Auges. In den meisten Ländern ist die Untersuchung von Spenderaugen aus Autopsien auf Forschungsprojekte beschränkt. Im Gegensatz dazu handelt es sich bei fetalen und neonatalen Augen in der Regel um Autopsieproben (mit Ausnahme von Augen mit klinischem Verdacht auf einen intraokularen Tumor)^5,6. So werden fetale und neonatale Augen in Bezug zu Befunden aus anderen Disziplinen, wie z.B. der Kinderpathologie oder im Rahmen einer forensischen Obduktion untersucht⁷. Sowohl für fetale als auch für erwachsene Augen ist die Kenntnis der Anamnese des Patienten vor der Aufnahme entscheidend für das Verständnis der Indikation der histopathologischen Analyse, die einen erheblichen Einfluss auf die Art und Weise hat, wie das Auge (photo-)dokumentiert und geschnitten wird ^1,3.

Eine genaue grobe Untersuchung, Einteilung und Dokumentation ist jedoch nicht nur für die histopathologische Beurteilung, die zur Diagnose, Prognose und Behandlung von Augenerkrankungen beiträgt, von entscheidender Bedeutung, sondern auch für forensische Fälle (z. B. missbräuchliche Kopftraumata oder medizinisch-rechtliche Aspekte)^8,9. Während der Bruttoisierung wird eine gründliche externe Untersuchung des Globus unter einem Präpariermikroskop oder einem ausrangierten Mikroskop der Augenchirurgie durchgeführt, wobei der Schwerpunkt auf Merkmalen wie Größe, Form und Oberflächeneigenschaften liegt (Ergänzende Abbildung S1). Messungen des gesamten Globus (anterior-posterior, horizontal und vertikal), der Hornhaut und des Sehnervs sollten sorgfältig mit einem Messschieber durchgeführt und dokumentiert werden (Abbildung 1). Die schrägen Muskeln und die horizontale Ziliararterie sind hilfreich bei der Orientierung des Globus. Verbleibende Nähte können auf einen chirurgischen Eingriff hinweisen und müssen bei der Vergrößerung nicht entfernt werden. Einige Chirurgen legen jedoch während der Enukleation eine Naht in einen der Rektusmuskeln, was nicht nur für die Entfernung des Globus, sondern auch für die Orientierung hilfreich sein kann (wenn die Lokalisation berichtet wird). Eine genaue Dokumentation von Läsionen, Verfärbungen oder anderen Anomalien ist von entscheidender Bedeutung, da diese Befunde frühe Hinweise auf die zugrunde liegende Pathologie geben können. Die Durchleuchtung ist zwingend erforderlich, um intraokulare Tumoren oder Entwicklungsdefekte wie Kolobome zu erkennen und eine Stelle eines früheren chirurgischen Eingriffs zu identifizieren.

Die Teilung des Globus erfolgt in der Regel nach Fixierung in 4 % Paraformaldehyd (4 % PFA) oder 10 % Formalin, um die Gewebearchitektur zu erhalten. Die routinemäßige Fixierung mit 4 % PFA wird 24 Stunden lang durchgeführt. Für die Elektronenmikroskopie können alternative Fixiermittel für Forschungsproben verwendet werden, z. B. Karnovsky-Fixiermittel (einschließlich Glutaraldehyd) oder 2,5 % Glutaraldehyd. Eine Inzision oder Injektion von Fixiermittel wird nicht empfohlen, da dies unnötige Artefakte verursacht. Zu Forschungszwecken kann der Globus jedoch geöffnet werden, um eine bessere Durchdringung von PFA zu erreichen, insbesondere für die Fixierung der Netzhaut, aber dies ist bei Routineproben nicht ratsam. Bei Spenderaugen können diese insgesamt oder nach Entfernung eines Sklerohornhautknopfes für eine Augenbank hochgradig sein.

Die Wahl der Schnittebene - horizontal, vertikal oder schräg - hängt vom klinischen Verdacht und den anatomischen Strukturen ab, die von Interesse sind, einschließlich der Stellen früherer Operationen (z. B. Trabekulektomie bei Glaukom, normalerweise in der 12-Uhr-Position)¹⁰. Routinemäßig wird ein Globus am horizontalen Meridian durchtrennt, um einen Pupillen-Optikus-Schnitt (PO-Schnitt) mit der Hornhaut, der Pupille, der Linse, der Makula und dem Sehnerv in einem Abschnitt zu erhalten. Ein PO-Schnitt kann auch erreicht werden, wenn ein vertikaler oder schräger Schnitt ausgeführt wird. In diesem Szenario erscheint die Makula jedoch nicht im selben Abschnitt wie der Sehnerv. Die PO-Sektion ist der Goldstandard für die histopathologische Untersuchung.

Nach dem Hochrechnen und Schneiden werden die intraokularen Strukturen gründlich inspiziert, fotodokumentiert und beschrieben (Abbildung 1). Jede Augenstruktur (Hornhaut, Linsenstatus, Iris, Ziliarkörper, Adermasse, Netzhaut, Glaskörper, Sehnerv) sollte separat untersucht werden. Wann immer möglich, sollte ein Querschnitt des Sehnervs entnommen und separat eingereicht werden. All diese Untersuchungen bilden die Grundlage für zumindest eine makroskopisch-histologische Korrelation, wenn nicht sogar eine klinisch-pathologische Korrelation.

Daher ist ein präziser Prozess der Hochrechnung und Sektionierung in der klinischen Praxis von großer Bedeutung, da enukleierte Globen nach schweren Traumata, Verdacht auf Malignome oder behandlungsresistenten Infektionen zur histopathologischen Analyse eingereicht werden. Ein standardisiertes makroskopisches Untersuchungsprotokoll wird es Augenpathologen ermöglichen, die Geschichte eines Globus zurückzuverfolgen, um die genauesten histopathologischen Diagnosen zu erhalten, die nicht nur für das andere Auge des Patienten, sondern auch für zukünftige Patienten relevant sind. Das folgende Protokoll beschreibt und dokumentiert den Umgang mit (nicht-neoplastischen) Augen des Fötus und des Erwachsenen für die klinische Routinediagnostik, forensische Untersuchungen und Forschungsansätze.

Protokoll

Achten Sie darauf, die Sicherheitshinweise beim Umgang mit formalinfixierten Proben einzuhalten, da diese hautreizend, krebserregend und embryotoxisch sind 11,12,13.

1. Ausrichtung

1. Identifizieren Sie die vier Rektusmuskeln (Abbildung 2A).
   1. Erkennen Sie den Musculus obliquus superior an seinem sehnenartigen Aussehen (Abbildung 2B). Es setzt in die Sklera auf der posterotemporalen Oberfläche des Globus in unmittelbarer Nähe des Ansatzes des Musculus rectus superior ein.
   2. Identifiziere den unteren schrägen Muskel. Er führt temporal inferior in die Sklera zwischen dem Musculus rectus lateralis und dem Sehnerv ein (Abbildung 2C).
   3. Identifizieren Sie die lange hintere Ziliararterie (Abbildung 2B).
      HINWEIS: Bei den Augen des Fötus ist die lange hintere Ziliararterie entscheidend für die Identifizierung des horizontalen Meridians, da die Muskeln nicht so ausgeprägt sind wie bei den Augen eines Erwachsenen⁷.
   4. Bestimmen Sie die Lateralität des Globus genau anhand der Schritte 1.1.1-1.1.3 (rechtes Auge versus linkes Auge).

2. Einspielergebnis

1. Messen Sie den anterior-posterioren Durchmesser (AP-Durchmesser) sowie den horizontalen und vertikalen Durchmesser in mm (Abbildung 3A,B).
   HINWEIS: Bei fötalen Augen muss der AP-Durchmesser mit einem Nomogramm verglichen werden, um die Mikrophthalmie⁷ zu bewerten.
2. Beschreiben Sie alle Anomalien des äußeren Aspekts des Globus, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Narben, Nähte, medizinisches Fremdmaterial (z. B. umschließendes Band zur Netzhautablösung oder Glaukomdrainagevorrichtung), Fremdkörper, Verformungen (Abbildung 4A-D).
3. Messen Sie die Hornhaut in ihrem horizontalen und vertikalen Durchmesser in mm (Abbildung 3A).
4. Beschreiben Sie den Hornhautaspekt, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Transparenz, Narben, Anzeichen einer Keratoplastik, Nähte, Vaskularisation (Abbildung 3A).
5. Beschreiben Sie die Iris (falls sichtbar) in Bezug auf Farbe, Pupillenkonfiguration und mögliche Anomalien. Verwenden Sie die Durchleuchtung, um Irisdefekte (im Zusammenhang mit Traumata oder angeborenen Anomalien) zu beurteilen.
6. Messen Sie den Sehnerv auf Länge und Anomalien (z. B. Blutungen in den Sehnervenscheiden) (Abbildung 3B).
7. Wenn möglich, machen Sie einen Querschnitt durch den Sehnerv und reichen Sie ihn separat ein.
8. Beleuchten Sie den Globus mit einem LED-Rohr mit besonderem Augenmerk auf Irisdefekte und einen Skleralschatten, der von einem Tumor, einer Blutung oder Fremdmaterial herrühren kann (Abbildung 3C,D).
9. Führen Sie eine Fotodokumentation des Globus durch.

3. Schnitt aus Routineproben

1. Platzieren Sie die Hornhaut nach unten (Abbildung 5A).
2. Markieren Sie den horizontalen Meridian oder die Schnittebene mit einem Stift (Abbildung 5A-C), so dass der Schnitt in der Nähe des Sehnervs liegt und durch die periphere Hornhaut verläuft. Dies gilt auch, wenn der Schnitt vertikal oder sagittal ist.
   HINWEIS: Schneiden Sie nicht durch interessante Bereiche, sondern in deren Nähe – andernfalls werden sie im histologischen Schnitt möglicherweise nicht abgedeckt, da das Gewebe durch die weitere Verarbeitung schrumpft.
3. Schneiden Sie vorsichtig mit einer Mikrotomklinge entlang der markierten Linie und halten Sie die Kugel mit der anderen Hand fest.
   HINWEIS: Iatrogenes Material, wie z. B. ein umschließendes Band, muss nicht entfernt werden (Abbildung 4).
4. Entfernen Sie die Kalotte und untersuchen Sie sie sorgfältig auf Anomalien (Abbildung 5D). In Formalin aufbewahren oder zur weiteren histologischen Verarbeitung einsenden. Wenn die Kugel während einer Operation zur Netzhautablösung mit Silikonöl (als Tamponade verwendet) gefüllt ist, achten Sie auf die Ausrüstung, da sie ziemlich klebrig ist.
5. Bei Aderhautmelanomen entfernen Sie die Wirbelvene; Bei nicht-tumorösen Augen wird dies nicht routinemäßig durchgeführt.
6. Inspektion der inneren Augenstrukturen: Vorderkammer; Linsenstatus (phakisch oder pseudophakisch, aphakisch, Katarakt, sekundärer Katarakt); Iris; Ziliarkörper; Aderhaut; zentrale Netzhaut; periphere Netzhaut; Sehnerv (z. B. Atrophie); Sklera (kann bei phthisischen Augen verdickt oder bei Traumata oder Staphylomen verdünnt sein).
7. Entfernen Sie die andere Kalotte, um einen ordnungsgemäßen Bestellabschnitt zu erhalten (Abbildung 5E und Abbildung 6A). Platzieren Sie den geöffneten Globus vorsichtig mit der Öffnung nach unten.
8. Halten Sie den Globus mit einer Hand fest und schneiden Sie ihn in paralleler Richtung (aber oberhalb des Sehnervs und wieder idealerweise durch die periphere Hornhaut). Der Globus ist nach dem Öffnen weniger stabil.
9. Entfernen Sie die Kalotte und untersuchen Sie sie sorgfältig auf Anomalien. In Formalin lagern oder zur weiteren histologischen Verarbeitung einreichen (Abbildung 6).
10. Führen Sie eine Fotodokumentation des PO-Abschnitts durch und reichen Sie ihn zur weiteren histologischen Bearbeitung ein.

4. Schnitt von fetalen Proben

HINWEIS: Hierbei handelt es sich nur um Anpassungen des Hauptprotokolls, die in den Abschnitten 1 (Ausrichtung), 2 (Brutto) und 3 (Abschnitt Routineproben) beschrieben sind.

1. Positionieren Sie den Globus mit der Hornhaut nach unten.
2. Identifizieren Sie die lange hintere Ziliararterie durch sanftes Zusammendrücken des Globus (Abbildung 7).
3. Präparieren Sie den Globus horizontal in der Nähe des Sehnervs und üben Sie dabei leichten Druck auf die Mikrotomklinge aus. Stellen Sie sicher, dass sich die Peripherie der Hornhaut ebenfalls innerhalb des Abschnitts befindet.
   HINWEIS: Eine Dreiteilung wird aufgrund der geringen Größe des fötalen Globus nicht empfohlen.
4. Beurteilen Sie die intraokularen Strukturen gründlich und dokumentieren Sie diese wie in Schritt 3.6 beschrieben.
   HINWEIS: Besonderes Augenmerk sollte auf fetale Strukturen (z. B. fetale Gefäße) oder Entwicklungsanomalien (z. B. Kolobom) gelegt werden.
5. Reichen Sie den Hauptteil des Globus zur weiteren Bearbeitung ein.
6. Archivieren Sie die restliche Kalotte in Formalin oder reichen Sie sie zur weiteren Verarbeitung ein.

5. Schnitt aus gerichtsmedizinischen Proben

1. Machen Sie sich mit der forensischen Frage vertraut, bevor Sie schneiden. Bereiten Sie sich in der forensischen Pathologie darauf vor, Teile des Globus toxikologisch zu analysieren (Glaskörper) oder verwenden Sie sie, um die Zeit seit dem Tod abzuschätzen (Hornhaut)^2,14.
2. Bei einem missbräuchlichen Kopftrauma (AHT) führen Sie eine horizontale Dissektion durch, gefolgt von einer gründlichen Inspektion und Fotodokumentation der Netzhautblutungen und Blutungen der Sehnervenscheide. Führen Sie eine Eisenfärbung durch (z. B. Perls preußisch-blaue Färbung), um Anzeichen von bereits abgebauten Blutungen zu beurteilen.
   HINWEIS: Ein detaillierteres Protokoll wird von Gilliland et al. zur Verfügung gestellt, die empfehlen, die Augen und ihren orbitalen Inhalt zu entfernen und zu analysieren¹⁵.
   Es gibt viele andere Erkrankungen, die zu Netzhautblutungen bei einem Neugeborenen führen, abgesehen von AHT 7,16,17,18,19,20.
3. Bei chirurgischen Fragen (z. B. Endophthalmitis⁴) führen Sie eine horizontale Dissektion des Globus und eine Beurteilung durch, wie in Abschnitt 3 beschrieben. Bei Augen mit einer Trabekulektomie in der Vorgeschichte führen Sie einen vertikalen Schnitt in der Nähe der Bläschenstelle durch (die ein Eingang für Bakterien sein kann).
4. Fremdkörper: Messen und fotografieren Sie das Objekt und seine Position vor Ort oder den Hohlraum, in dem das Objekt platziert war (metallische Fremdkörper müssen vor dem Schneiden entfernt werden, da sie nicht geschnitten werden können). Beschreiben Sie die Farbe, Form und Konsistenz. Bewahren Sie den Fremdkörper auf, da er aus rechtlichen Gründen erneut untersucht werden kann.

6. Alternative Ansätze

HINWEIS: Ein alternativer Ansatz kann verwendet werden, wenn die Netzhaut vor dem Schnitt 10,21,22 untersucht werden muss. Dieser Ansatz ähnelt bei Spendergloben, bei denen sklerokorneales Gewebe für eine Augenbank entnommen wurde.

1. Verwenden Sie ein Skalpell und schneiden Sie umlaufend innerhalb der Pars plana (Abbildung 8A).
2. Entfernen Sie das vordere Augensegment (Hornhaut, Sklerallrand, Linse), halbieren Sie es und unterziehen Sie es einer histopathologischen Routineuntersuchung (Abbildung 8B).
3. Visualisieren Sie die Netzhaut und stellen Sie sie multimodal dar (vor und/oder nach der Fixierung) (Abbildung 8B).
4. Entfernen Sie beide Kalotten für die weitere Routineverarbeitung. Da der vordere Augenabschnitt bereits entfernt wurde, ist der verbleibende Kugel instabil; Stabilisieren Sie es daher sicher mit einer Hand, während Sie die Kalotte entfernen, wie in den Schritten 3.1-3.4 beschrieben.
5. Beurteilen Sie die intraokularen Strukturen gründlich und fotografieren Sie wie in Schritt 3.6 beschrieben.
6. Entfernen Sie die zweite Kalotte wie in den Schritten 3.7-3.10 beschrieben (Abbildung 8D).
   HINWEIS: Für reine Forschungsproben sind andere Ansätze möglich²¹.

7. Weiterverarbeitung

1. Nach der routinemäßigen Verarbeitung und Paraffineinbettung werden Stufenabschnitte mit einer Dicke von 5 μm vorbereitet, bis sich der Sehnerv und die Makula auf dem Schnitt befinden.
2. Bestimmen Sie individuell den Abstand zwischen den Stufenabschnitten.
   HINWEIS: Dieser Abstand zwischen den Stufenabschnitten beträgt in unserem ophthalmologischen Pathologielabor routinemäßig ~250 μm.
3. Bereiten Sie Serienschnitte für Forschungsgloben vor. Wenn immunhistochemische Färbungen benötigt werden, montieren Sie die Schnitte auf beschichtete Objektträger.

Ergebnisse

Nach der Orientierung sollte es machbar sein, die Lateralität für Erwachsenenaugen zu bestimmen. Für die Augen des Fötus ist dies jedoch oft unmöglich. Die Lateralität ist wichtig, um zu bestätigen, dass das richtige Auge entfernt wurde und dass es mit dem Bericht übereinstimmt. Die Messungen vor dem Schneiden werden dokumentiert. Insbesondere für die Augen des Fötus ist ein Nomogramm hilfreich, um Anomalien der Augengröße wie Mikrophthalmie auszuschließen.

Basierend auf der Anamnese des Patienten und der Durchleuchtung wird eine Sektion geplant. Der Globus ist in der Regel horizontal geschnitten, was eine korrekte Identifizierung der horizontalen Ebene erfordert, wie oben beschrieben. Wenn es bestimmte Bereiche von Interesse gibt (z. B. Kolobom, unvermutete Läsionen, die bei der Transillumination identifiziert wurden, oder Operationsstellen wie die Trabekulektomie), wird die Schnitteinteilung entsprechend angepasst. Das Zielergebnis der Sektion ist ein ordnungsgemäßer Bestellabschnitt (Abbildung 5 und Abbildung 6).

Ein ungeschickt geschnittener Globus beeinträchtigt eine präzise klinisch-pathologische Korrelation und Interpretation der histologischen Befunde mit möglichen Auswirkungen auf die Patientennachsorge. Eine der bedrohlichsten Diagnosen ist beispielsweise die sympathische Ophthalmie²³ , eine beidseitige, chronische granulomatöse Entzündung der Uvea, die möglicherweise zur Erblindung des verbleibenden Mitauges (sympathisierendes Auge) führt. Diese Entität muss auf jedem Globus ausgeschlossen werden, insbesondere in blinden, schmerzhaften Augen. Da dies für den Erhalt des verbleibenden Auges entscheidend ist, sind repräsentative Ausschnitte des Globus für die Bewertung zwingend erforderlich, vorzugsweise als PO-Abschnitte.

Für den Fall, dass irrtümlicherweise ein Schnitt durch die gesamte Hornhaut gemacht wird, anstatt die Peripherie zu durchtrennen, reichen Sie die Kalotte mit Hornhaut und vorderem Segment und den fehlgeschlagenen PO-Schnitt ein. Die zweite Kalotte muss wie oben beschrieben entfernt werden, damit die Kugel in die Kassette passt. Insbesondere phthisische Augen können eine knöcherne Metaplasie des retinalen Pigmentepithels aufweisen, was es fast unmöglich macht, den Globus zu durchtrennen. Entkalken Sie den Globus 24 h lang in 5% Salpetersäure, gefolgt von 5% Lithium- oder Natriumsulfatlösung für 24 h, lagern Sie ihn 24-48 h in Leitungswasser und versuchen Sie erneut, den Globus zu schneiden. Wiederholen Sie die Entkalkung, bis der Globus geschnitten werden kann. Zuletzt sollte eine Fotodokumentation von jedem Globus durchgeführt werden. Dies ist nicht nur aus forensischen Gründen hilfreich, sondern auch hilfreich, wenn unerwartete histologische Befunde auftreten.

Abbildung 1: Flussdiagramm für die Vorbereitung, Orientierung und Schnittung von Nicht-Tumoraugen, in dem die relevanten Schritte in einem checklistenartigen Ansatz aufgeführt sind. Abkürzung: LED = Leuchtdiode. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Ausrichtung. Die Hornhaut ist in der Frontansicht gut sichtbar. (A) Die Ansätze der vier Rektusmuskeln sind durch Pfeilspitzen hervorgehoben. (B) Der Sehnerv (Sternchen) ist von hinten sichtbar. Die lange Ziliararterie (Pfeil) markiert den horizontalen Meridian. Der typisch fleischige Ansatz des Musculus obliquus inferior (Pfeilspitze) ist grob temporal. Zwei der Wirbeladern sind durch dünne Pfeile hervorgehoben. (C) Der sehnenartige Ansatz des Musculus obliquus superior (Pfeilspitze) befindet sich superior zwischen dem Musculus rectus superior und dem Nervus opticus. Eine Wirbelader ist durch einen dünnen Pfeil gekennzeichnet. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Hochrechnung. (A) Messung des horizontalen und vertikalen Durchmessers in mm (gestrichelte Linie). Messung des Hornhautdurchmessers und z.B. des Durchmessers der Keratoplastik. (B) Messen Sie den anterior-posterioren Durchmesser in mm (rote Linie) und die Länge des Sehnervs (grüne Linie). Der Sehnerv wird im Schnitt geschnitten (gestrichelte Linie) und separat zur weiteren Bearbeitung eingereicht. (C) Regelmäßige Durchleuchtung eines Globus durch ein LED-Licht. (D) Bei der Durchleuchtung ist ein Schatten zu sehen, der durch einen Aderhauttumor verursacht wird (Pfeil). Abkürzung: LED = Leuchtdiode. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 4: Extraokulares Fremdmaterial. (A) Globus mit umlaufendem Band/Cerclage (Pfeil; der Sehnerv ist durch ein Sternchen gekennzeichnet). (B) Nach der horizontalen Dissektion ist das umschließende Band immer noch mit dem Globus verbunden (Pfeile). (C) Mehrere externe Fremdmaterialanwendungen für historische Netzhautablösungsoperationen, bestehend aus Platten (Sternchen) und mehreren Skleraschnallen (Pfeil). (D) Der entsprechende Hämatoxylin- und Eosin-Schnitt zeigt die intrasklerale Lage einer Schnalle (Pfeil) sowie das Negativbild einer extraskleralen Platte (Sternchen). Die Hornhaut ist bei C und D durch einen dünnen Pfeil und der Sehnerv bei D durch eine Pfeilspitze markiert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 5: Schnitten. (A) Der Globus wird mit der Hornhaut nach unten platziert (gleiches Auge wie in Abbildung 2) und (B) die obere (rot) und die untere (blau) Schnittebene sind markiert. (C) Die Schnittebene verläuft idealerweise durch den peripheren Hornhaut-/Limbusbereich. (D) Nach der Entfernung der oberen Kalotte ist eine trichterförmige Netzhautablösung zu sehen. Der Schnitt befindet sich nur in der Nähe der peripheren Hornhaut (Pfeil), was aber auch für die Analyse ausreicht. (E) Die Entfernung der unteren Kalotte (man beachte die periphere Hornhaut auf dem Schnitt, Pfeil) ergibt den vorgesehenen Abschnitt des Pupillen-Sehnervs. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 6: PO-Abschnitte und Kalotten. (A) PO-Abschnitt, (B) obere und (C) untere Kalotte. Die Pars plicata des Ziliarkörpers ist durch Pfeile in B und C hervorgehoben. Kalotten ohne klinisch relevante Angaben müssen nicht weiterverarbeitet werden und werden stattdessen archiviert. Abkürzung: PO = Pupillen-Sehnerv. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 7: Fetale und mikrophthalmische Augen. (A) Normales Auge des Fötus, 21 Schwangerschaftswochen und 10 mm Durchmesser des AP. (B) Durch leichtes Drücken mit einer Pinzette kommt die lange hintere Ziliararterie (Pfeilspitzen) zum Vorschein, die den horizontalen Meridian anzeigt. (C) Nach der Bisektionierung können die intraokularen Strukturen einschließlich der Arteria hyaloideus (Pfeil) inspiziert werden. (D) Mikrophthalmisches Auge eines Erwachsenen. Die Hornhaut ist durch einen Pfeil gekennzeichnet. (E) Die Globen wurden halbiert; Die lange hintere Ziliararterie konnte nicht identifiziert werden. Abkürzung: AP = anterioposterior. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 8: Koronaler Schnitt. Ein koronaler Schnitt ist hilfreich, wenn eine postmortale Bildgebung des Fundus vorgesehen ist. Bei der Transillumination kann die Pars plana des Ziliarkörpers als kreisförmige bandförmige Struktur identifiziert werden. (A) Mit einem Skalpell wird ein kreisförmiger Schnitt im Bereich der Pars plana (gestrichelte Linie) gesetzt und der vordere Augenabschnitt entfernt. (B) Netzhaut und Sehnerv können dokumentiert und abgebildet werden. (C) Der vordere Augenabschnitt wird dann separat untersucht. (D) Horizontaler Schnitt mit entferntem vorderen Segment. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Ergänzende Abbildung S1: Präpariermikroskop-Einheit. Arbeitseinheit mit einem ausrangierten Mikroskop für die Augenchirurgie. (A) Ein LED-Rohr (Pfeil) und die für das Bohren und Trennen erforderliche Ausrüstung. Benötigte Materialien sind (B) Lineal, Messschieberlineal, Pinzette und (C) Mikrotom-/Rasierklingen. Für das Schneiden von adulten Globen werden Mikrotomklingen (rechts) empfohlen; Für fötale Augen oder andere Augenproben sind Rasierklingen (links) ausreichend. (D) Präpariermikroskop mit angeschlossener Kamera zur Dokumentation der Probe. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Diskussion

Dieses Protokoll zielt darauf ab, die grobe Untersuchung von nicht-neoplastischen Augenkugeln zu standardisieren. Die wichtigsten Leitlinien in der Literatur konzentrieren sich hauptsächlich auf Augen mit einem intraokularen Tumor^24,25. Die entsprechenden Sektionsprotokolle finden Sie auf der Website der American Academy of Ophthalmology²⁶, auf verschiedenen Universitätswebsites, auf der Website des College of American Pathologists sowie in den Lehrbüchern für ophthalmologische Pathologie ^7,10. Es gibt auch spezifische Protokolle für Forschungszwecke, z. B. die Lichtblattfluoreszenz für das Augengefäßsystem^{27, 28, 29}.

Nach unserem Kenntnisstand gibt es keine veröffentlichte Richtlinie für die systematische Hochberechnung von enukleierten nicht-tumoralen Kugeln. Unser Leitfaden zielt insbesondere darauf ab, die Bewertung von Enukleationsproben zu verbessern, was sich von Tumoraugen dadurch unterscheidet, dass der Untersuchungsschwerpunkt möglicherweise nicht vorgegeben ist. Darüber hinaus haben die Nicht-Tumor-Augen in der Regel eine lange Augenanamnese, einschließlich Operationen, mit vielfältigen intraokularen Veränderungen, die die Pathophysiologie von Augenerkrankungen und die Wundheilung verdeutlichen. Die Ausweidung - die intraokularen Strukturen werden entfernt, während die Sklera und der Sehnerv im Patienten verbleiben - ermöglicht keine genaue Lokalisierung der Augenbefunde.

In Fällen, in denen eine Enukleation für andere Indikationen als einen Tumor erforderlich ist, haben alle anderen verfügbaren Behandlungsoptionen versagt, und die Patienten berichten in der Regel über ein blindes, schmerzhaftes Auge aufgrund eines sekundären Glaukoms (z. B. nach proliferativer diabetischer Retinopathie oder einem zentralen retinalen Venenverschluss), einem schweren Augentrauma, unkontrollierten perforierenden Hornhauterkrankungen oder einer frustrierenden Netzhautablösungsoperation (die aufgrund verbesserter Netzhautchirurgietechniken selten geworden ist). Da es sich bei der Augenheilkunde um eine hochspezialisierte chirurgische Disziplin handelt, gibt es viele Möglichkeiten, das Sehvermögen der Patienten zu erhalten oder zumindest das Auge in einem schmerzfreien Zustand zu halten und die oben genannten Gründe für die Enukleation sind glücklicherweise selten. Viele Patienten, die sich einer Enukleation unterziehen, haben daher in der Vergangenheit mehrere chirurgische Eingriffe wie Keratoplastik, Drucksenkung oder Netzhautchirurgie hinter sich. Die Rückverfolgung der Anamnese des Patienten, die nicht immer im Detail auf dem Antragsformular für die Pathologie erwähnt wird, ist entscheidend für die Entscheidung, wie das Auge geschnitten werden soll.

Eine umfassende Untersuchung von Enukleationsproben verbessert die Patientenversorgung, indem sie die schweren Augenerkrankungen, die zu diesem ultimativen chirurgischen Eingriff führen können, besser versteht. Eine adäquate Hochrechnung verbessert auch die Korrelation zwischen multimodaler Bildgebung und histologischen Befunden, wie in Eagle²¹ beschrieben. Darüber hinaus hat die grobe Untersuchung von Globen einen großen pädagogischen Wert, da sie Studenten und Assistenzärzten hilft, die Komplexität und das Ausmaß verschiedener Augenerkrankungen und die Auswirkungen chirurgischer Eingriffe besser zu verstehen.

Bei den Augen des Fötus hilft die standardisierte Untersuchung bei der exakten morphologischen Diagnose von Augenfehlbildungen. Zusammen mit den anderen Befunden der fetalen Autopsie ermöglicht sie häufig eine exakte Einordnung eines Syndroms und damit eine verbesserte genetische Beratung der Eltern hinsichtlich des Risikos eines erneuten Auftretens bei Folgeschwangerschaften.

Die korrekte Positionierung der Probe ist ein entscheidender Schritt bei der Anwendung dieses Protokolls. Ein Fehler in dieser Phase der Untersuchung kann die Beschreibung und Lokalisierung der Befunde beeinträchtigen und zu einem falschen Bericht führen. Ein limitierender Schlüsselfaktor dieser Methode ist die Konservierung des Globus. Eine Probe, die viele Stunden lang ohne Formalin gelassen wird, kann Anzeichen einer Autolyse aufweisen, die die histopathologische Beurteilung, einschließlich der immunhistochemischen Färbung, beeinträchtigen können¹. Darüber hinaus können architektonische Verzerrungen, die häufig bei phthisischen Augen zu finden sind, es schwierig machen, den Globus richtig zu positionieren und einen präzisen und symmetrischen Schnitt zu machen. Um dies zu überwinden, suchen Sie nach den wichtigsten anatomischen Strukturen.

Zusammenfassend schlagen wir ein systematisches Protokoll für eine umfassende Untersuchung enukleierter Augen vor, das darauf abzielt, die Patientenversorgung durch erhöhte diagnostische Genauigkeit zu verbessern und Bildungsmöglichkeiten zu bieten. Unser Ansatz konzentriert sich auf die korrekte Identifizierung der anatomischen Strukturen und die räumliche Orientierung der Probe, um eine korrekte Beurteilung und Dokumentation pathologischer Veränderungen zu gewährleisten. Die Standardisierung der groben Untersuchung von nicht-neoplastischen Globen sollte in pathologischen Laboratorien implementiert werden, um die deskriptive und diagnostische ophthalmologische Pathologie für klinische und pädagogische Zwecke zu verbessern und zukünftige Studien zu klinisch-pathologischen Korrelationen zu unterstützen.

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Caliper ruler	Mauser	out of market	INOX Messchieber 0- 200 mm
Dissecting microscope or discarded ophthalmic surgery microscope	Möller Wedel	out of market
Forceps	Fine Science	11203-23	SS INOX
HistoBond	Marienfeld, Germany	DIN ISO 8037-1	coated slides
LED pipe for transillumination in a dark room	Schott, Mainz	out of market	KL150
Microtome blade	Feather microtome blades	N/A	A35 type