Grossificazione di globi non neoplastici, compresi gli occhi fetali

Riepilogo

L'accurata macroscopia e il sezionamento standardizzato di globi non neoplastici sono importanti per ottenere sezioni istopatologiche riproducibili di alta qualità. Le linee guida per una distribuzione standardizzata di globi adulti e fetali non neoplastici sono fornite qui. Vengono dimostrate e discusse diverse opzioni per il sezionamento del globo, compresi i criteri per il processo decisionale basato sui casi.

Abstract

L'ingrossamento e il sezionamento dei globi fetali e adulti sono passaggi critici nella valutazione istopatologica delle malattie oculari. Una corretta manipolazione del globo è essenziale per una diagnosi accurata di condizioni come tumori e alterazioni non neoplastiche, inclusi traumi, infezioni e precedenti procedure chirurgiche. L'orientamento del globo oculare è seguito da un esame esterno, che documenta le caratteristiche tra cui le dimensioni, la forma e qualsiasi lesione o anomalia visibile. Particolare attenzione deve essere prestata alla presenza di tumori, alterazioni infettive o degenerative, nonché segni di traumi o precedenti interventi chirurgici. Vengono registrate le misurazioni del globo e delle strutture associate, tra cui la cornea e il nervo ottico, e - negli occhi fetali - lo sviluppo anatomico e tempestivo. La transilluminazione è essenziale per rilevare un'ombra, che può essere causata da una massa o da un'emorragia, nonché da un aumento della trasmissione della luce nelle aree di atrofia, come il coloboma.

La fissazione del globo viene eseguita di routine con paraformaldeide al 4% per preservare il tessuto. Dopo la fissazione per 24 ore, il globo viene sezionato sistematicamente per esaminare le strutture intraoculari, come la camera anteriore, lo stato del cristallino, l'uvea, la retina, il vitreo e il nervo ottico. Il globo adulto viene solitamente trisecato lungo il piano orizzontale o, a seconda delle indicazioni cliniche, verticale/obliquo per creare una sezione del nervo ottico pupillare (PO). Sezioni aggiuntive delle calotte possono essere prese per valutare aree di interesse, come masse sospette o aree di atrofia. A scopo di ricerca, possono essere presi in considerazione vari protocolli di fissazione e sezionamento.

Ogni sezione grossolana viene attentamente ispezionata, documentata ed elaborata per l'esame microscopico per garantire che qualsiasi reperto patologico sia adeguatamente campionato. L'accuratezza del macroscopio e del sezionamento è fondamentale per correlare i risultati clinici e istologici, facilitare la diagnosi, guidare le decisioni terapeutiche e, in ultima analisi, migliorare i risultati dei pazienti. La standardizzazione dell'ingrossamento e del sezionamento garantisce una valutazione completa del globo oculare e contribuisce al progresso dell'oftalmologia.

Introduzione

L'esame macroscopico e il sezionamento dei globi oculari sono procedure essenziali nella patologia oftalmica, in quanto forniscono preziose informazioni su varie malattie oculari e sulla guarigione delle ferite dopo l'intervento chirurgico¹. L'occhio, in quanto organo altamente specializzato, è soggetto a un'ampia gamma di alterazioni fisiopatologiche e/o patologiche, tra cui tumori (ad esempio, melanoma uveale, retinoblastoma), processi infiammatori (ad esempio, uveite, endoftalmite) e malattie neurodegenerative (ad esempio, glaucoma, degenerazione maculare legata all'età)^2,3,4. La guarigione delle ferite dopo procedure chirurgiche può anche causare complicanze che minacciano la vista.

Gli occhi adulti che vengono valutati in un laboratorio di patologia oftalmica sono solitamente enucleati per motivi clinici, come un tumore o un occhio cieco e dolorante. Nella maggior parte dei paesi, l'indagine sugli occhi dei donatori provenienti dalle autopsie è limitata ai progetti di ricerca. Al contrario, gli occhi fetali e neonatali sono solitamente campioni autoptici (ad eccezione degli occhi con sospetto clinico di un tumore intraoculare)^5,6. Pertanto, gli occhi fetali e neonatali vengono studiati in relazione ai risultati di altre discipline, come la patologia pediatrica o nell'ambito di un'autopsia forense⁷. Sia per gli occhi fetali che per quelli adulti, la conoscenza dell'anamnesi del paziente prima dell'esame macroscopico è fondamentale per comprendere l'indicazione dell'analisi istopatologica, che ha un impatto significativo sul modo in cui l'occhio viene (foto)documentato e sezionato ^1,3.

Tuttavia, un accurato esame macroscopico, il sezionamento e la documentazione non sono fondamentali solo per la valutazione istopatologica, che contribuisce alla diagnosi, alla prognosi e alla gestione delle malattie oculari, ma anche per i casi forensi (ad esempio, trauma cranico abusivo o aspetti medico-legali)^8,9. Durante l'ingrossamento, viene condotto un esame esterno approfondito del globo terrestre con un microscopio da dissezione o un microscopio per chirurgia oftalmica scartato, concentrandosi su caratteristiche come dimensioni, forma e caratteristiche della superficie (Figura supplementare S1). Le misurazioni dell'intero globo (anteriore-posteriore, orizzontale e verticale), della cornea e del nervo ottico devono essere eseguite con attenzione da un righello a calibro e documentate (Figura 1). I muscoli obliqui e l'arteria ciliare orizzontale sono utili per orientare il globo. Le suture rimanenti possono essere indicative di una procedura chirurgica e non devono essere rimosse durante l'ingrossamento. Tuttavia, alcuni chirurghi posizionano una sutura in uno dei muscoli retti durante l'enucleazione, il che può essere utile non solo per la rimozione del globo, ma anche per l'orientamento (se la localizzazione è riportata). Una documentazione precisa di qualsiasi lesione, scolorimento o altra anomalia è fondamentale, poiché questi risultati possono fornire indizi precoci sulla patologia sottostante. La transilluminazione è obbligatoria per rilevare tumori intraoculari o difetti dello sviluppo come i colobomi e identificare un sito di una precedente procedura chirurgica.

Il sezionamento del globo terrestre viene tipicamente eseguito dopo la fissazione in paraformaldeide al 4% (PFA al 4%) o formalina al 10% per preservare l'architettura tissutale. La fissazione di routine con PFA al 4% viene eseguita per 24 ore. Per la microscopia elettronica, possono essere utilizzati fissativi alternativi per campioni di ricerca, ad esempio il fissativo di Karnovsky (inclusa la glutaraldeide) o la glutaraldeide al 2,5%. Un'incisione o un'iniezione di fissativo non è raccomandata in quanto provoca artefatti non necessari. Tuttavia, per scopi di ricerca, il globo può essere aperto per avere una migliore penetrazione del PFA, in particolare per la fissazione della retina, ma questo non è consigliabile per i campioni di routine. Per quanto riguarda gli occhi dei donatori, possono essere grossolani in totale o dopo la rimozione di un bottone sclero-corneale per una banca degli occhi.

La scelta del piano di sezionamento - orizzontale, verticale o obliquo - dipende dal sospetto clinico e dalle strutture anatomiche di interesse, comprese le sedi di precedenti interventi chirurgici (ad esempio, trabeculectomia per glaucoma, di solito a ore 12)¹⁰. Di routine, un globo viene sezionato al meridiano orizzontale per ottenere una sezione del nervo pupillare-ottico (sezione PO) con la cornea, la pupilla, il cristallino, la macula e il nervo ottico su una sezione. Una sezione PO può essere ottenuta anche se viene eseguita una sezione verticale o obliqua. Tuttavia, in questo scenario, la macula non apparirà nella stessa sezione del nervo ottico. La sezione PO è il gold standard per l'esame istopatologico.

Dopo l'ingrossamento e il sezionamento, le strutture intraoculari vengono accuratamente ispezionate, fotodocumentate e descritte (Figura 1). Ogni struttura oculare (cornea, stato del cristallino, iride, corpo ciliare, coroide, retina, corpo vitreo, nervo ottico) deve essere esaminata separatamente. Quando possibile, una sezione trasversale del nervo ottico deve essere ottenuta e presentata separatamente. Tutto questo esame fornisce le basi per almeno una correlazione macroscopico-istologica se non una correlazione clinico-patologica.

Pertanto, un accurato processo di macroscopizzazione e sezionamento è molto importante nella pratica clinica perché i globi enucleati vengono sottoposti ad analisi istopatologica a seguito di traumi gravi, sospette neoplasie maligne o infezioni resistenti al trattamento. Un protocollo standardizzato di esame macroscopico consentirà ai patologi oftalmici di ripercorrere la storia di un globo terrestre per fornire le diagnosi istopatologiche più accurate e rilevanti non solo per gli occhi del paziente, ma anche per i futuri pazienti. Il seguente protocollo descrive e documenta la gestione degli occhi fetali e adulti (non neoplastici) per la diagnosi clinica di routine, le indagini forensi e gli approcci di ricerca.

Protocollo

Assicurarsi di attenersi alle istruzioni di sicurezza quando si maneggiano campioni fissati in formalina poiché è irritante per la pelle, cancerogeno ed embriotossico 11,12,13.

1. Orientamento

1. Identificare i quattro muscoli retti (Figura 2A).
   1. Identificare il muscolo obliquo superiore dal suo aspetto tendineo (Figura 2B). Si inserisce nella sclera sulla superficie posterotemporale del globo in prossimità dell'inserzione del muscolo retto superiore.
   2. Identificare il muscolo obliquo inferiore. Si inserisce temporalmente inferiormente nella sclera tra il muscolo retto laterale e il nervo ottico (Figura 2C).
   3. Identificare l'arteria ciliare posteriore lunga (Figura 2B).
      NOTA: Negli occhi fetali, la lunga arteria ciliare posteriore è fondamentale per identificare il meridiano orizzontale poiché i muscoli non sono così prominenti come negli occhi degli adulti⁷.
   4. Determinare la lateralità del globo in base ai passaggi 1.1.1-1.1.3 (occhio destro contro occhio sinistro).

2. Incassi

1. Misurare il diametro antero-posteriore (diametro AP) e il diametro orizzontale e verticale in mm (Figura 3A, B).
   NOTA: Per gli occhi fetali, il diametro AP deve essere confrontato con un nomogramma per valutare la microftalmia⁷.
2. Descrivere eventuali anomalie dell'aspetto esterno del globo terrestre, tra cui, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, cicatrici, suture, materiale estraneo medico (ad esempio, fascia di circondamento per il distacco della retina o dispositivo di drenaggio del glaucoma), corpi estranei, deformazioni (Figura 4A-D).
3. Misurare la cornea nel suo diametro orizzontale e verticale in mm (Figura 3A).
4. Descrivi l'aspetto corneale inclusi, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, trasparenza, cicatrici, segni di cheratoplastica, suture, vascolarizzazione (Figura 3A).
5. Descrivi l'iride (se visibile) per quanto riguarda il colore, la configurazione della pupilla e le possibili anomalie. Utilizzare la transilluminazione per valutare i difetti dell'iride (correlati a traumi o anomalie congenite).
6. Misurare la lunghezza e le anomalie del nervo ottico (ad esempio, emorragia nelle guaine del nervo ottico) (Figura 3B).
7. Se possibile, fare una sezione trasversale attraverso il nervo ottico e inviarla separatamente.
8. Transilluminare il globo utilizzando un tubo LED con particolare enfasi per i difetti dell'iride e un'ombra sclerale che potrebbe derivare da un tumore, un'emorragia o materiale estraneo (Figura 3C, D).
9. Eseguire la documentazione fotografica del globo.

3. Sezione di campioni di routine

1. Posizionare la cornea del globo verso il basso (Figura 5A).
2. Segnare il meridiano orizzontale o il piano di sezione con una penna (Figura 5A-C) in modo che la sezione sia vicina al nervo ottico e attraversi la cornea periferica. Questo vale anche se la sezione è verticale o sagittale.
   NOTA: Non tagliare le aree di interesse, ma tagliare vicino ad esse, altrimenti potrebbero non essere coperte nella sezione istologica poiché il tessuto si restringe attraverso un'ulteriore elaborazione.
3. Sezionare con cura con una lama di microtomo lungo la linea segnata, tenendo il globo con l'altra mano.
   NOTA: Non è necessario rimuovere il materiale iatrogeno, come una banda che lo circonda (Figura 4).
4. Rimuovere la calotta e ispezionare attentamente per verificare la presenza di anomalie (Figura 5D). Conservare in formalina o sottoporsi a un'ulteriore elaborazione istologica. Se il globo è riempito con olio di silicone (usato come tamponamento) durante l'intervento chirurgico di distacco della retina, prenditi cura dell'attrezzatura poiché è piuttosto appiccicosa.
5. Per il melanoma uveale, rimuovere la vena vortice; Negli occhi non tumorali, questo non viene fatto di routine.
6. Ispezionare le strutture oculari interne: camera anteriore; stato del cristallino (fachico o pseudofachico, afachico, cataratta, cataratta secondaria); iride; corpo ciliare; coroide; retina centrale; retina periferica; nervo ottico (ad esempio, atrofia); sclera (può essere ispessita negli occhi ottici o assottigliata in caso di trauma o stafiloma).
7. Rimuovere l'altra calotta per ottenere una sezione PO corretta (Figura 5E e Figura 6A); Posizionare con cura il globo aperto con l'apertura rivolta verso il basso.
8. Tenere il globo con una mano e sezionarlo in una direzione parallela (ma sopra il nervo ottico e di nuovo idealmente attraverso la cornea periferica). Il globo è meno stabile una volta aperto.
9. Rimuovere la calotta e ispezionare attentamente per eventuali anomalie. Conservare in formalina o sottoporsi a un'ulteriore elaborazione istologica (Figura 6).
10. Eseguire la documentazione fotografica della sezione PO e inviarla per un'ulteriore elaborazione istologica.

4. Sezione di campioni fetali

NOTA: Queste sono solo regolazioni del protocollo principale descritto nelle sezioni 1 (orientamento), 2 (lording) e 3 (sezione dei campioni di routine).

1. Posizionare il globo con la cornea rivolta verso il basso.
2. Identificare l'arteria ciliare posteriore lunga comprimendo delicatamente il globo (Figura 7).
3. Sezionare il globo orizzontalmente vicino al nervo ottico, esercitando una leggera pressione sulla lama del microtomo. Assicurarsi che anche la periferia della cornea sia all'interno della sezione.
   NOTA: La trisezione non è raccomandata a causa delle piccole dimensioni del globo fetale.
4. Valutare accuratamente le strutture intraoculari e documentarle fotograficamente come descritto al punto 3.6.
   NOTA: Particolare attenzione deve essere prestata alle strutture fetali (ad esempio, vascolarizzazione fetale) o alle anomalie dello sviluppo (ad esempio, coloboma).
5. Invia la parte principale del globo per un'ulteriore elaborazione.
6. Archiviare la calotta rimanente in formalina o inviarla per un'ulteriore elaborazione.

5. Sezione di campioni forensi

1. Acquisisci familiarità con la domanda forense prima di sezionare. In patologia forense, preparati ad analizzare parti del globo tossicologicamente (vitreo) o usale per stimare il tempo trascorso dalla morte (cornea)^2,14.
2. Per il trauma cranico abusivo (AHT), eseguire una dissezione orizzontale seguita da un'ispezione approfondita e da una documentazione fotografica delle emorragie retiniche e delle emorragie della guaina del nervo ottico. Eseguire una colorazione di ferro (ad esempio, la colorazione blu di Prussia di Perl) per valutare i segni di emorragie già degradate.
   NOTA: Un protocollo più dettagliato è fornito da Gilliland et al. che raccomandano la rimozione e l'analisi degli occhi e del loro contenuto orbitale¹⁵.
   Ci sono molte altre condizioni che portano a emorragie retiniche in un neonato oltre a AHT 7,16,17,18,19,20.
3. Per domande relative alla chirurgia (ad es. endoftalmite⁴), eseguire la dissezione orizzontale del globo e la valutazione come descritto nella sezione 3. Per gli occhi con una storia di trabeculectomia, eseguire una sezione verticale vicino al sito della bolla (che può essere un ingresso per i batteri).
4. Corpi estranei: Misurare e fotografare l'oggetto e la sua posizione in situ o nello spazio vuoto in cui l'oggetto è stato alloggiato (i corpi estranei metallici devono essere rimossi prima del taglio in quanto non possono essere sezionati). Descrivi il colore, la forma e la consistenza. Conservare il corpo estraneo in quanto potrebbe essere nuovamente indagato per scopi legali.

6. Approcci alternativi

NOTA: Un approccio alternativo può essere utilizzato se la retina deve essere indagata prima del sezionamento 10,21,22. Questo approccio è simile ai globi donatori in cui il tessuto sclerocorneale è stato rimosso per una banca degli occhi.

1. Utilizzare un bisturi e tagliare circonferenzialmente all'interno della pars plana (Figura 8A).
2. Rimuovere il segmento anteriore (cornea, bordo sclerale, cristallino), dividere in due e sottoporlo a valutazione istopatologica di routine (Figura 8B).
3. Visualizzare la retina e visualizzarla in modo multimodale (prima e/o dopo la fissazione) (Figura 8B).
4. Rimuovere entrambe le calotte per un'ulteriore elaborazione di routine. Poiché il segmento anteriore è già stato rimosso, il globo rimanente è instabile; Quindi, stabilizzarlo saldamente con una mano mentre si rimuove la calotta come descritto nei passaggi 3.1-3.4.
5. Valutare attentamente le strutture intraoculari e fotografare come descritto al punto 3.6.
6. Rimuovere la seconda calotta come descritto nei passaggi 3.7-3.10 (Figura 8D).
   NOTA: Per i campioni di sola ricerca, sono possibili altri approcci²¹.

7. Ulteriore trattamento

1. Dopo la lavorazione di routine e l'inclusione della paraffina, preparare sezioni a gradini di 5 μm di spessore fino a quando il nervo ottico e la macula non si trovano sulla sezione.
2. Determinare individualmente la distanza tra le sezioni del gradino.
   NOTA: Questa distanza tra le sezioni del gradino è di routine ~250 μm nel nostro laboratorio di patologia oftalmica.
3. Prepara sezioni seriali per i globi di ricerca. Se sono necessarie colorazioni immunoistochimiche, montare le sezioni su vetrini rivestiti.

Risultati

Dopo l'orientamento, dovrebbe essere possibile determinare la lateralità per gli occhi degli adulti. Tuttavia, questo è spesso impossibile per gli occhi fetali. La lateralità è importante per confermare che l'occhio corretto è stato rimosso e che corrisponda al referto. Le misurazioni prima del sezionamento sono documentate. In particolare, per gli occhi fetali un nomogramma è utile per escludere anomalie delle dimensioni oculari come la microftalmia.

Sulla base dell'anamnesi del paziente e della transilluminazione, viene pianificata la sezionamento . Il globo è solitamente sezionato orizzontalmente, il che richiede una corretta identificazione del piano orizzontale come descritto sopra. Se ci sono aree specifiche di interesse (ad esempio, coloboma, lesioni insospettate identificate alla transilluminazione o siti chirurgici come la trabeculectomia), il sezionamento viene adattato rispettivamente. Il risultato finale del sezionamento è una sezione PO appropriata (Figura 5 e Figura 6).

Un globo sezionato in modo approssimativo compromette una precisa correlazione clinicopatologica e l'interpretazione dei risultati istologici, con un potenziale impatto sul follow-up del paziente. Ad esempio, una delle diagnosi più minacciose da considerare è l'oftalmia simpatica²³ , un'infiammazione granulomatosa cronica bilaterale dell'uvea che potenzialmente porta alla cecità dell'occhio rimanente (occhio simpatizzante). Questa entità deve essere esclusa in ogni globo e, in particolare, negli occhi ciechi e doloranti. Poiché questo è fondamentale per preservare l'occhio rimasto, le sezioni rappresentative del globo sono obbligatorie per la valutazione, preferibilmente come sezioni PO.

Nel caso in cui venga erroneamente effettuato un taglio attraverso l'intera cornea invece di sezionare la periferia, inviare la calotta con la cornea e il segmento anteriore e la sezione PO fallita. La seconda calotta deve essere rimossa come descritto sopra per inserire il globo nella cassetta. In particolare, gli occhi tisi possono mostrare metaplasia ossea dell'epitelio pigmentato retinico, rendendo quasi impossibile sezionare il globo. Decalcificare il globo in acido nitrico al 5% per 24 ore seguito da una soluzione di litio o solfato di sodio al 5% per 24 ore, conservare in acqua di rubinetto per 24-48 ore e riprovare a tagliare il globo. Ripetere la decalcificazione fino a quando il globo non può essere sezionato. Infine, dovrebbe essere eseguita la documentazione fotografica di ogni globo. Questo non è solo per motivi forensi, ma anche utile se si verificano risultati istologici inaspettati.

Figura 1: Diagramma di flusso per la preparazione, l'orientamento e il sezionamento di occhi non tumorali che elenca le fasi rilevanti in un approccio simile a una lista di controllo. Abbreviazione: LED = diodo a emissione luminosa. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Orientamento. La cornea è chiaramente visibile da una vista anteriore. (A) Le inserzioni dei quattro muscoli retti sono evidenziate da punte di freccia. (B) Il nervo ottico (asterisco) è visibile da una vista posteriore. La lunga arteria ciliare (freccia) segna il meridiano orizzontale. L'inserzione tipicamente carnosa del muscolo obliquo inferiore (punta di freccia) è approssimativamente temporale. Due delle vene del vortice sono evidenziate da frecce sottili. (C) L'inserzione tendinea del muscolo obliquo superiore (punta di freccia) è superiormente tra il muscolo retto superiore e il nervo ottico. Una vena a vortice è contrassegnata da una freccia sottile. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Grossolani. (A) Misura del diametro orizzontale e verticale in mm (linea tratteggiata). Misurazione del diametro corneale e, ad esempio, del diametro della cheratoplastica. (B) Misurare il diametro antero-posteriore in mm (linea rossa) e la lunghezza del nervo ottico (linea verde). Il nervo ottico viene sezionato trasversalmente (linea tratteggiata) e inviato separatamente per un'ulteriore elaborazione. (C) Transilluminazione regolare di un globo mediante una luce LED. (D) Durante la transilluminazione, si vede un'ombra causata da un tumore coroideale (freccia). Abbreviazione: LED = diodo a emissione luminosa. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Materiale estraneo extraoculare . (A) Globo con una banda/cerchiaggio che lo circonda (freccia; il nervo ottico è contrassegnato da un asterisco). (B) Dopo la dissezione orizzontale, la fascia di accerchiamento è ancora attaccata al globo (frecce). (C) Applicazioni multiple di materiale estraneo esterno per la chirurgia storica del distacco di retina costituito da placche (asterisco) e diverse fibbie sclerali (freccia). (D) La sezione corrispondente Ematossilina ed Eosina mostra la posizione intrasclerale di una fibbia (freccia) e l'immagine negativa di una placca extrasclerale (asterisco). La cornea è contrassegnata in C e D da una freccia sottile e il nervo ottico da una punta di freccia in D. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Sezionamento. (A) Il globo è posizionato con la cornea verso il basso (stesso occhio della Figura 2) e (B) sono contrassegnati i piani di sezione superiore (rosso) e inferiore (blu). (C) Il piano di sezione passa idealmente attraverso l'area periferica della cornea/limbare. (D) Dopo la rimozione della calotta superiore, si può osservare un distacco di retina a forma di imbuto. La sezione è solo vicina alla cornea periferica (freccia) ma anche questo è sufficiente per l'analisi. (E) La rimozione della calotta inferiore (notare la cornea periferica sulla sezione, freccia) produce la sezione del nervo ottico pupillare prevista. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: Sezioni PO e calotte. (A) Sezione PO, (B) calotta superiore e (C) inferiore. La pars plicata del corpo ciliare è evidenziata dalle frecce in B e C. Le calotte prive di dettagli clinicamente rilevanti non devono essere ulteriormente elaborate e vengono invece archiviate. Abbreviazione: PO = nervo pupilla-ottico. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 7: Occhi fetali e microftalmici. (A) Occhio fetale regolare, 21 settimane di gestazione e 10 mm di diametro AP. (B) Spingendo delicatamente con una pinza si scopre la lunga arteria ciliare posteriore (punte di freccia), che indica il meridiano orizzontale. (C) Dopo la bisezione, le strutture intraoculari possono essere ispezionate, compresa l'arteria ialoide (freccia). (D) Occhio microftalmico da adulto. La cornea è evidenziata da una freccia. (E) I globi erano divisi in due; Non è stato possibile identificare l'arteria ciliare posteriore lunga. Abbreviazione: AP = anteroposteriore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 8: Incisione coronale. Un'incisione coronale è utile se si intende eseguire l'imaging post mortem del fondo oculare. Durante la transilluminazione, la pars plana del corpo ciliare può essere identificata come una struttura circolare a bande. (A) Utilizzando un bisturi, viene praticata un'incisione circolare nell'area della pars plana (linea tratteggiata) e il segmento anteriore viene rimosso. (B) La retina e il nervo ottico possono essere documentati e visualizzati. (C) Il segmento anteriore viene quindi esaminato separatamente. (D) Sezione orizzontale con segmento anteriore rimosso. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura supplementare S1: Unità microscopio da dissezione. Unità di lavoro con microscopio per chirurgia oftalmica dismesso. (A) Un tubo LED (freccia) e l'attrezzatura necessaria per la grossografia e il sezionamento. I materiali necessari sono (B) righello, righello a pinza, pinze e (C) microtomi/lame di rasoio. Per il sezionamento di globi adulti, si consigliano lame per microtomo (a destra); Per gli occhi fetali o altri campioni oculari, le lame di rasoio (a sinistra) sono sufficienti. (D) Microscopio da dissezione con una telecamera collegata per documentare il campione. Clicca qui per scaricare questo file.

Discussione

Questo protocollo mira a standardizzare l'esame macroscopico dei globi oculari non neoplastici. Le linee guida macroscopiche in letteratura si concentrano principalmente sugli occhi con un tumore intraoculare^24,25. I rispettivi protocolli di sezionamento si trovano sul sito web dell'American Academy of Ophthalmology²⁶, su vari siti web universitari, sul sito web del College of American Pathologists, nonché nei libri di testo di patologia oftalmica ^7,10. Esistono anche protocolli specifici per scopi di ricerca, ad esempio la fluorescenza a foglio luminoso per la vascolarizzazione oculare 27,28,29.

Per quanto ne sappiamo, non esiste una direttiva pubblicata per l'ingrandimento sistematico dei globi enucleati non tumorali. In particolare, la nostra linea guida mira a migliorare la valutazione dei campioni di enucleazione, che differisce dagli occhi tumorali in quanto l'obiettivo principale dell'indagine potrebbe non essere predeterminato. Inoltre, gli occhi non tumorali di solito hanno una lunga storia oculare, compresa la chirurgia, con molteplici cambiamenti intraoculari che chiariscono la fisiopatologia delle malattie oculari e la guarigione delle ferite. L'eviscerazione – le strutture intraoculari vengono rimosse mentre la sclera e il nervo ottico rimangono nel paziente – non consente una localizzazione precisa dei reperti oculari.

Nei casi in cui l'enucleazione è necessaria per indicazioni diverse da un tumore, tutte le altre opzioni di trattamento disponibili hanno fallito e i pazienti in genere riferiscono un occhio cieco e doloroso a causa di glaucoma secondario (ad esempio, a seguito di retinopatia diabetica proliferativa o occlusione della vena retinica centrale), grave trauma oculare, malattie corneali perforanti incontrollate o frustrante intervento chirurgico di distacco di retina (che è diventato raro a causa del miglioramento delle tecniche di chirurgia retinica). Poiché l'oftalmologia è una disciplina chirurgica altamente specializzata, ci sono molte opzioni per preservare la vista dei pazienti o almeno mantenere l'occhio in uno stato indolore e i motivi di enucleazione sopra menzionati sono fortunatamente rari. Molti pazienti sottoposti a enucleazione hanno, quindi, una storia di interventi chirurgici multipli come la cheratoplastica, l'abbassamento della pressione o la chirurgia retinica. Tracciare l'anamnesi del paziente, che non sempre viene menzionata in dettaglio nel modulo di richiesta patologia, è fondamentale per la decisione su come sezionare l'occhio.

Un esame completo dei campioni di enucleazione migliora la cura del paziente comprendendo meglio le gravi condizioni oculari che possono portare a questa procedura chirurgica definitiva. Un adeguato macroscopio migliora anche la correlazione tra l'imaging multimodale e i risultati istologici, come descritto da Eagle²¹. Inoltre, l'esame grossolano dei globi ha un grande valore educativo, in quanto aiuta gli studenti e gli specializzandi a comprendere meglio la complessità e l'estensione delle varie malattie oculari e le implicazioni degli interventi chirurgici.

Per gli occhi fetali, l'esame standardizzato aiuta con l'esatta diagnosi morfologica delle malformazioni oculari. Insieme agli altri risultati ottenuti durante l'autopsia fetale, spesso consente una classificazione esatta di una sindrome e quindi una migliore consulenza genetica per i genitori riguardo al rischio di recidiva nelle gravidanze successive.

Il corretto posizionamento del campione è un passaggio fondamentale nell'applicazione di questo protocollo. Un errore in questa fase di esame può compromettere la descrizione e la localizzazione dei reperti, producendo un referto errato. Un fattore chiave limitante di questo metodo è la conservazione del globo. Un campione lasciato senza formalina per molte ore può mostrare segni di autolisi, che possono compromettere la valutazione istopatologica, inclusa la colorazione immunoistochimica¹. Inoltre, le distorsioni architettoniche, che si trovano spesso negli occhi ftici, potrebbero rendere difficile il corretto posizionamento del globo e l'esecuzione di un'incisione precisa e simmetrica. Per ovviare a questo, cerca le strutture anatomiche chiave.

In conclusione, proponiamo un protocollo sistematico per un esame completo degli occhi enucleati, con l'obiettivo di migliorare la cura del paziente attraverso una maggiore accuratezza diagnostica e di fornire opportunità educative. Il nostro approccio si concentra sulla corretta identificazione delle strutture anatomiche e sull'orientamento spaziale del campione, garantendo una corretta valutazione e documentazione delle alterazioni patologiche. La standardizzazione dell'esame macroscopico dei globi non neoplastici dovrebbe essere implementata nei laboratori di patologia per migliorare la patologia oftalmica descrittiva e diagnostica per scopi clinici ed educativi e supportare studi futuri sulle correlazioni clinicopatologiche.

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Caliper ruler	Mauser	out of market	INOX Messchieber 0- 200 mm
Dissecting microscope or discarded ophthalmic surgery microscope	Möller Wedel	out of market
Forceps	Fine Science	11203-23	SS INOX
HistoBond	Marienfeld, Germany	DIN ISO 8037-1	coated slides
LED pipe for transillumination in a dark room	Schott, Mainz	out of market	KL150
Microtome blade	Feather microtome blades	N/A	A35 type