在卵巢子宫内膜异位症腹腔镜膀胱切除术期间优化卵巢储备的手术技术。该协议描述了在卵巢子宫内膜异位症膀胱切除术期间进行的几种生育力保留技术。这些技术展示了限制对卵巢组织的手术损伤的方法，允许对盆腔解剖结构进行全面评估，并识别和治疗生殖道病理学。
以下通过书面知情同意获得的患者示例进行了演示，该示例用于教育和科学目的使用和发布医疗数据，视频和相关图像。该协议遵循我们机构人类研究伦理委员会的指导方针。我们将讨论一名32岁女性希望未来生育的案例。
她从先前的诊断程序中获得了活检证明的子宫内膜异位症，这使她的疾病未完全切除，并导致医学上难治性疼痛。她是切除子宫内膜异位症的微创方法的候选人。第一步，术前评估。
每位患者都应完成面对面的咨询，以获得全面的病史和体格检查。此外，应对患者进行筛查，以确定哪种术前影像学检查可能有帮助。经阴道超声检查是一种标准的影像学检查方式，因为它通常能充分显示和平视子宫、后死胡同、右附件和左附件。
子宫内膜异位症患者，考虑获取 MRI 以评估是否存在附件病变、子宫腺肌病、肾盂积水以及深部浸润性子宫内膜异位症的证据，这可能需要进一步的手术计划。对于大多数有经验的放射科医生和肠道准备辅助的患者，仅用超声检查可以可靠地评估这些发现。确定患者是否适合手术。
膀胱切除术的适应症包括尺寸大于四厘米，伴有疼痛或不孕症，或体型小于四厘米，伴有医学难治性疼痛，或担心辅助生殖过程中的卵泡计数或可及性。患者不得有其他手术禁忌证。该患者有长达5厘米的病变加上医学上难治性疼痛，因此是膀胱切除术的候选人。
必须告知患者拟议手术的潜在风险和益处。更彻底的切除术有进一步降低卵巢储备的风险。应告知患者有关异常输液的治疗方案。
在深部浸润性子宫内膜异位症的情况下，必须解决明显的手术并发症和肠道切除术的需要。在知情同意书讨论后，该患者选择进行诊断性腹腔镜检查，切除子宫内膜异位症，膀胱切除术，染色输卵管插入术，并可能进行输卵管切除术。现在，我们开始演示子宫内膜异位瘤切除术过程中的指示操作步骤，并在麻醉和诊断性腹腔镜检查下讨论检查。
在麻醉下检查后，使用标准技术创建一个气腹，输入过气孔或在Palmer点，如图形上的U和P所示。至少再放置两个下腹端口，如图所示。首先，进行诊断性腹腔镜检查以排除手术损伤，并确定腹膜腔中的解剖结构，粘连和可能的子宫内膜异位症植入物。
放置子宫操纵器并利用陡峭的Trendelenburg位置来优化骨盆结构的可视化。系统地评估所有骨盆结构和空间。出于诊断目的，活检所有可能的子宫内膜异位植入物。
子宫内膜异位症可以使用修订的美国生殖医学学会系统或子宫内膜异位症生育指数进行评分，以可靠地描述患者的病情，该指数最适合预测生育结果。通常，需要粘连溶解才能充分暴露。粘连的裂解允许足够的组织处理。
一旦端口放置达到最佳状态，准备解剖粘连以暴露附件。分割接吻卵巢和裂解输卵管粘连。从健康组织近端的钝性解剖开始，朝着致密的粘连和异常的解剖结构努力。
对施加的力进行三角测量，以便进行有效的解剖。无创伤抓取器可以对敏感组织施加牵引力，而吸气灌溉器可以推动，扫掠，水解剖和抽吸以增强可视化。继续沿着解剖平面，直到它不再容易钝地发展。
使用剪刀或超声波剪等能量装置解剖致密的粘连。确保整个输卵管长度摆脱粘连，包括纤维。当在主要结构附近工作时，外科医生必须准备好进行腹膜后夹层和尿管松解术，以便在分割粘附结构之前安全识别解剖结构。
下一步是评估生殖道通畅性。我们用色通管来证明这一点。通过子宫机械手，注入稀释的亚甲蓝。
腹腔镜检查输卵管是否膨胀和纤维外溢染料。当输卵管未显示通畅时，确保令人满意的纤维溶解。接下来，使用无创伤抓取器近端闭塞专利管。
这将有利于染料通过对侧的流动。最后，外科医生可以将子宫操纵器更换为子宫输卵管造影期间常用的专用导管，以重新尝试腹胀。在确定和评估输卵管病变后，如果与手术计划一致，请考虑切除患病部位。
在这里，我们在识别出标有星号的内底骨盆韧带后进行部分右输卵管切除术。用抓取器暴露管子，开始从其纤维端的中胚层解剖输卵管腔。限制中输卵管切除术的量，以保持供应卵巢组织的吻合口血管连接。
到达峡部，横断整个输卵管腔以完成此步骤。应告知患者输卵管状态，以及术后是否存在任何剩余的输卵管组织。下一步是卵巢子宫内膜异位症的膀胱切除术。
分割剩余的粘连以释放卵巢。子宫内膜异位症囊肿壁的任何破坏都会产生巧克力色的液体。用抓取器抬高卵巢，以方便病变暴露。
切开卵巢皮层最薄的部分，露出囊肿壁。在本例中，然后引流子宫内膜异位症以识别平面。使用牵引和反向牵引，将囊肿壁与正常卵巢实质分开。
这一步很困难，因为粘附的囊肿壁通常用正常的卵巢组织切除。有效的解剖需要紧密放置抓取器，施加垂直于解剖平面的力。这将避免撕裂。
在这个例子中，最佳技术还将使用放置在卵巢侧，最接近解剖平面的抓取器。完全切除后，评估手术床的止血情况。大量冲洗和抽吸术可切除腹膜血并评估活动性出血。
首先观察卵巢一到三分钟，因为内源性凝血级联反应被激活。如果出血持续，请尝试局部止血剂。考虑缝合以治疗活动性出血性血管病变。
在我们患者的例子中，我们应用了聚焦的超声波能量，因为我们确信远离泌尿生殖系统和胃肠道结构的安全余量。外科医生应尽量减少对敏感组织的能量应用，例如卵巢及其相关血液供应。考虑横向热扩散可能性最小的来源，例如激光汽化与二氧化碳，超声波能量，其次是双极和最后单极电外科手术，其具有最大的附带损害和意外伤害的可能性。
一旦止血得到保证，将所有标本收集到一个袋子里，以减少移植部位子宫内膜异位症的风险。标本去除应直接可视化。解决子宫内膜异位症的剩余部位。
具体的方法和技术因植入部位而异。腹膜植入物可以活检和剥离，而切除不能剃须的深部疾病可能需要与专家协调，例如泌尿科或结直肠外科医生。在手术床上确认止血。
大于一厘米的筋膜缺损闭合，随后皮肤闭合。总手术时间为251分钟。估计总失血量为200 cc。
恢复期无并发症，组织病理学检查显示右输卵管积水伴视管旁囊肿、双侧子宫内膜异位瘤（3.7 和 4.5 厘米）以及卵巢组织。总之，这是一个详细的方案，描述了使用生育力保留方法进行子宫内膜异位症的腹腔镜卵巢膀胱切除术所需的步骤。子宫内膜异位症的手术治疗有利于诊断，切除疾病，从而减少医学上难治性疼痛，复发，并提高自发妊娠率。
膀胱切除术可能对寻求辅助生殖技术的患者有帮助。然而，仅当患者预计术后有足够的卵巢储备时，才应进行切除。外科医生必须平衡令人满意的卵巢病理学切除以治疗症状，同时限制对正常卵巢实质的医源性损伤。
经常评估输卵管通畅性，并根据患者的生殖计划进行管理。
