胰腺头癌机器人胰十二指肠切除术：标准化技术的病例报告

该视频说明了胰腺癌胰腺十二指肠切除术的机器人方法。机器人胰十二指肠切除术近年来已高度标准化，可用于选定的胰腺癌患者，包括那些右肝动脉置换的患者。本研究描述并演示了机器人幽门环切除胰腺十二指肠切除术，以防右肝动脉置换。

一名 58 岁女性偶然发现一名 1.7 厘米的心包肿块疑似恶性肿瘤。术前CT扫描未出现远处转移或淋巴结受累。术前病情检查包括评估 CT 扫描和检查相对禁忌证，这些禁忌证可以在经验进展期间扩大。

这是肝脉管系统的3D重建，包括置换的右肝动脉。红色是动脉系统。黄色，胰管。

绿色，胆道系统。蓝色为门静脉系统，白色为胰腺组织。将患者置于仰卧位 20 至 30 度的 Trendelenburg 反向位置，左倾 20 至 30 度，右臂降低，外展至下肢的左臂以法式姿势分开。

在 Palmer's 点放置一根 Veress 针头，以诱导高达 10 至 12 毫米汞柱的 CO2 气腹压力。将视觉端口第二个12毫米端口和所有四个机器人端口放在标记位置下，然后进行全面的诊断性腹腔镜检查以发现转移。现在，切除阶段通过十二指肠活动开始。

解剖Treitz韧带的左侧以释放十二指肠的最远端部分和空肠的第一部分，然后动员上升结肠。现在我们将机器人对接到穿刺车上。胃颅缩回，通过将胃结肠韧带分开到胃表皮肌下方约2厘米处来打开网膜滑囊。

继续向肝屈曲活动。第1臂将胃和十二指肠缩回患者的左侧，以方便Kocher的动作。此后，近端空肠通过Treitz缺损的韧带缩回，在那里它与线性吻合器交易。

此后，十二指肠通过钝器密封装置与胰腺帽分离。现在右胃动脉被动员，剪切和交易。在胃交易之前，要特别注意缩回鼻胃管。

现在十二指肠被动员起来，我们开始进行门户解剖。流入站8a在提取袋中被识别，动员和提取。然后，置换的右肝动脉和胃十二指肠动脉骨架化。

血管环被放置在所有结构周围作为缩回的手段。肝总管进行交易。这可以用冷剪刀或血管吻合器完成。

在这里，血管环被放置在周围以替换右肝动脉。在这种情况下，对残余的囊性导管进行交易以提供更好的暴露。现在，动脉解剖结构可以通过钳夹测试胃十二指肠动脉来确认。

此后，用血管线吻合器切除胃十二指肠动脉，并在近端残端放置两个额外的金属夹。胰腺颈部现在可以被动员和交易。首先，胰腺的下缘暴露在外。

这形成了胰腺和肠系膜上静脉之间宽隧道的开始。通过该隧道，胰腺被血管环圈住，并用手臂1颅骨缩回。胰腺用透热剪刀解剖，但要注意不要太靠近胰管透热。

在胰腺颈交易之后，可以动员uncinate过程。使用双热钩将肠系膜上静脉的整个中央侧从胰颈向下移动到未单行过程。特别注意识别正确的胃上脉和潜在的正确的结肠静脉。

现在我们开始沿着肠系膜上动脉进行解剖。机械臂1将十二指肠靠近未成肉的过程缩回患者的右下腹。然后，我们使用钝尖血管密封装置在胰头和肠系膜上动脉之间解剖。

在这里，我们确定了置换的右肝动脉的起源。左门静脉后面的淋巴结和右肝动脉可能需要分开解剖。将标本和淋巴结置于大的内巴中，然后将其定位在腹部的右下腹。

现在标本被释放，我们开始重建阶段。重新定位第一条静脉，其尖端穿过温斯洛的孔。我们现在准备进行胰腺空肠造瘘术和肝空肠造口术。

首先，我们定位空肠环。然后，我们根据改进的Blumgart技术，使用导管到粘膜的方法在两层中首尾相连地进行胰腺空肠造口术。放置三条丝绸床垫缝合线。

通过用机械臂握住两端，我们可以为吻合口提供更好的曝光。现在，我们在胰管中插入支架，然后将床垫缝合线绑起来。我们进行肠切开术以准备导管至粘膜缝合线。

现在，我们在后面放置三到五个缝合线，并用手臂1缩回两端。胰管支架被重新定位，以防止在放置前缝合线时意外关闭胰管。现在放置三到五个前缝合线，稍后将它们绑起来以获得最佳曝光。

现在取以前用于床垫后层的三条丝绸缝合线，并将它们用于胰腺空肠造口术的前后层。目标是将胰腺与空肠重叠。将缝合线在角落和中间的横向方向上以倾斜方向穿过空肠，并将它们连接起来以完成吻合术。

现在将空肠定位在胰腺空肠造口术和肝空肠造口术之间 10 厘米处。使用单极弯曲剪刀进行肠切开术。将第一个倒钩缝合线锚定在七点钟位置。

锚定时运行两次缝合线，因为在缝合线的第一厘米处没有钩子。将此缝合线用作手臂1中的缩回缝合线。然后将后排的另一条缝合线朝向三点钟位置。

最后，将前排的缝合线朝向三点钟位置，并系上两根带刺的缝合线以完成吻合术。我们建议仅在厚厚的胆管壁上使用倒钩缝合线。倒钩缝合线上的钩子会损坏和穿孔薄的胆管壁。

在肝空肠造口术吻合器上放置纱布，以检查以后可能存在的肠漏。现在我们准备开放性胃空肠造口术并提取标本。引入60厘米缝线，并用手臂1固定在肝空肠造口术的水平。

使用其他机械臂测量60厘米的肠道，以确定胃空肠造口术的位置。在这里，我们放置标记缝合线。反射中结肠并定位空肠环并标记缝合线。

将肠袢固定在胃上，准备双毛二型吻合口。取下机械臂1，取出先前放置的排水管。现在，将圆形韧带活动并定位在胃十二指肠动脉残端和胰腺空肠造口术之间的门静脉顶部。

然后用两个腹腔镜抓取器握住胃空肠造口术并固定内牙和停留缝合线。卸下机器人并将其与患者隔离。然后，我们在左上腹做一个保留肌肉的横向切口，在那里我们引入中等手端口来提取内巴和残余的胃。

在这里，我们进行单层胃空肠造口术。我们通过去除订书钉线进行肠切开术，并在空肠上进行肠切开术。然后以跑步方式进行吻合术。

我们在空肠的传入肢体中注射两毫米的蓝色染料，以促进喂养管的内窥镜放置。最后，我们关闭所有切口并固定引流管。首先，我们关闭提取部位的筋膜。

然后，我们将腹部充气，并在机器人穿刺器4上放置一个额外的排水管。此后，我们关闭12毫米穿刺器部位的筋膜，并关闭所有皮肤切口。对于术后管理，我们在第二天早上六点关闭鼻胃管上的胃泵。

术后第一天开始有监督的步行。如果CRP在第三天和第四天之间没有减少，我们会进行腹部CT扫描。然后，当淀粉酶水平低于正常血清淀粉酶上限的三倍并且引流管的产生小于每24小时250 CC时，我们去除引流管。

在这种情况下，总手术时间为410分钟。估计失血量为220 CC.术后无并发症，患者可在第五天出院。组织学检查显示胰腺导管腺癌切除不规律。

总之，所描述的机器人胰十二指肠切除术技术对于大容量中心来说是一种可行且安全的手术，根据2020年迈阿密指南的建议，该中心每年可以执行至少20次此类手术。