يوضح هذا الفيديو نهجا روبوتيا لاستئصال البنكرياس والاثني عشر لسرطان البنكرياس. تم توحيد استئصال البنكرياس والأمعاء الروبوتي بشكل كبير في السنوات الأخيرة ويمكن استخدامه في مرضى مختارين يعانون من سرطان البنكرياس ، بما في ذلك أولئك الذين يعانون من استبدال الشريان الكبدي الأيمن. تصف هذه الدراسة وتوضح حلقة البواب الروبوتية التي تستأصل استئصال البنكرياس والاثني عشر في حالة استبدال الشريان الكبدي الأيمن.
قدمت امرأة تبلغ من العمر 58 عاما اكتشافا عرضيا لمشتبه به في كتلة محيطية يبلغ طولها 1.7 سم بسبب الورم الخبيث. لم تكن هناك نقائل بعيدة أو مشاركة في العقدة الليمفاوية في التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة. يتكون العمل قبل الجراحة من تقييم التصوير المقطعي المحوسب والتحقق من موانع الاستعمال النسبية ، والتي يمكن توسيعها أثناء تقدم التجربة.
هذا هو إعادة بناء 3D للأوعية الدموية الكبدية ، بما في ذلك الشريان الكبدي الأيمن المستبدل. باللون الأحمر هو النظام الشرياني. باللون الأصفر ، قناة البنكرياس.
باللون الأخضر ، النظام الصفراوي. باللون الأزرق ، نظام البوابة ، وباللون الأبيض ، أنسجة البنكرياس. ضع المريض في وضع ضعيف من 20 إلى 30 درجة عكسيا Trendelenburg مع إمالة 20 إلى 30 درجة لليسار مع خفض الذراع اليمنى وتقسيم الذراع اليسرى المختطفة إلى الطرف السفلي في الوضع الفرنسي.
ضع إبرة Veress عند نقطة Palmer للحث على ضغط CO2 pneumoperitoneum يصل إلى 10 إلى 12 ملم من الزئبق. ضع منفذ الرؤية الثاني 12 ملم وجميع المنافذ الروبوتية الأربعة تحت مواضع محددة ، ثم قم بإجراء تنظير البطن التشخيصي الكامل للنقائل. الآن ، تبدأ مرحلة الاستئصال بتعبئة الاثني عشر.
تشريح الجانب الأيسر من رباط تريتز لتحرير الجزء الأكثر بعدا من الاثني عشر والجزء الأول من الصائم ، ثم تعبئة القولون الصاعد. الآن نحن ترسو الروبوت إلى المبزل. يتم سحب المعدة قحفيا لفتح الجراب العيني عن طريق تقسيم الرباط المعدي المغص حوالي 2 سم تحت عنيق المعدة والأمعاء.
مواصلة التعبئة نحو الانثناء الكبدي. يسحب الذراع 1 المعدة والاثني عشر إلى يسار المريض لتسهيل مناورة كوتشر. فيما بعد ، يتم سحب الصائم القريب من خلال رباط عيب Treitz ، حيث يتم التعامل معه بدباسة خطية.
فيما بعد ، يتم فصل الاثني عشر عن قبعة البنكرياس باستخدام جهاز ختم وعاء حاد. الآن يتم تعبئة الشريان المعدي الأيمن وقصه والتعامل معه. يتم إيلاء عناية خاصة لسحب الأنبوب الأنفي المعدي قبل التعامل مع المعدة.
الآن بعد أن تم تعبئة الاثني عشر ، نبدأ تشريح البوابة. يتم تحديد محطة التدفق 8a وتعبئتها واستخراجها في كيس استخراج. ثم يتم استبدال الشريان الكبدي الأيمن والشريان المعدي الاثني عشر هيكلا عظميا.
يتم وضع حلقات السفينة حول جميع الهياكل كوسيلة للتراجع. يتم التعامل مع القناة الكبدية المشتركة. يمكن القيام بذلك إما باستخدام مقص بارد أو دباسة وعائية.
هنا ، يتم وضع حلقة وعاء حولها لتحل محل الشريان الكبدي الأيمن. في هذه الحالة ، تم التعامل مع القناة الكيسية المتبقية لتوفير تعرض أفضل. الآن يمكن تأكيد تشريح الشرايين عن طريق اختبار المشبك الشريان المعدي المعوي.
فيما بعد ، قم بعبور الشريان المعدي المعوي باستخدام دباسة خطية وعائية ووضع مقطعين معدنيين إضافيين في الجذع القريب. يمكن الآن تعبئة عنق البنكرياس والتعامل معه. أولا ، يتم الكشف عن الحد السفلي للبنكرياس.
هذا يشكل بداية نفق واسع بين البنكرياس والوريد المساريقي العلوي. من خلال هذا النفق ، يتم وضع دائرة حول البنكرياس بحلقة وعاء وسحبها قحفيا باستخدام الذراع 1. يتم تشريح البنكرياس بمقص ثنائي الحرارة ، ولكن يتم توخي الحذر ليس قريبا جدا من قناة البنكرياس مع دياثيرميا.
بعد معاملة عنق البنكرياس ، يمكن تعبئة عملية uncinate. قم بتعبئة الجانب المركزي بأكمله من الوريد المساريقي العلوي من عنق البنكرياس وصولا إلى عملية uncinate باستخدام خطاف dithermia. احرص بشكل خاص على تحديد الوريد المعدي الظهاري الأيمن وربما الوريد الذكري الأيمن.
الآن نبدأ تشريح على طول الشريان المساريقي العلوي. الذراع الروبوتية 1 يسحب الاثني عشر بالقرب من عملية uncinate إلى الربع السفلي الأيمن للمريض. ثم نقوم بتشريح بين رأس البنكرياس والشريان المساريقي العلوي باستخدام جهاز ختم وعاء ذو طرف حاد.
هنا ، نحدد أصل الشريان الكبدي الأيمن المستبدل. قد يلزم تشريح الغدد الليمفاوية خلف الوريد المنفذ والشريان الكبدي الأيمن بشكل منفصل. يتم وضع العينة والغدد الليمفاوية في كيس داخلي كبير ، والذي يتم وضعه بعد ذلك في الربع السفلي الأيمن من البطن.
الآن بعد تحرير العينة ، نبدأ مرحلة إعادة الإعمار. أعد وضع الوريد الأول بطرفه من خلال ثقبة وينسلو. نحن الآن على استعداد لفغر البنكرياس والصائم وفغر الكبد والصائم.
أولا، نضع الحلقة الصولصومية. ثم نقوم بإجراء فغر البنكرياس والصائم في طبقتين من النهاية إلى الجانب باستخدام طريقة القناة إلى الغشاء المخاطي وفقا لتقنية Blumgart المعدلة. ضع ثلاث خيوط مراتب حريرية.
من خلال الإمساك بكلا الطرفين بالذراع الروبوتية ، يمكننا توفير تعرض أفضل للمفاغرة. الآن نقوم بإدخال دعامة في قناة البنكرياس ونربط خيوط المرتبة لأسفل. نقوم بإجراء بضع الأمعاء استعدادا لخيوط القناة إلى الغشاء المخاطي.
الآن نضع ثلاث إلى خمس خيوط في الخلف ونتراجع عن كلا الطرفين بالذراع 1. يتم إعادة وضع دعامة قناة البنكرياس لمنع الإغلاق العرضي للقناة عند وضع الغرز الأمامية. الآن ضع ثلاثة إلى خمسة خيوط أمامية ، واربطها لاحقا للسماح بالتعرض الأمثل.
الآن خذ الغرز الحريرية الثلاثة المستخدمة سابقا لطبقة المرتبة الخلفية واستخدمها للطبقة الخلفية الأمامية لفغر البنكرياس والصائم. تهدف إلى تداخل البنكرياس مع الصائم . قم بدفع الخيط عبر الصائم في اتجاه مائل في الزوايا وفي الاتجاه الجانبي في الوسط واربطها لإكمال المفاغرة.
الآن ضع 10 سنتيمترات من الصائم بين فغر البنكرياس والفغر الكبدي الجميل. استخدم مقص منحني أحادي القطب لإجراء بضع الأمعاء. قم بتثبيت أول خيط شائك في موضع الساعة السابعة.
قم بتشغيل الخيط مرتين عند التثبيت ، بسبب عدم وجود خطافات في السنتيمتر الأول من الخياطة. استخدم هذه الخياطة كخياطة تراجع في الذراع 1. ثم قم بتشغيل الخيط الآخر للصف الخلفي نحو موضع الساعة الثالثة.
أخيرا ، قم بتشغيل الخيط للصف الأمامي نحو موضع الساعة الثالثة واربط الغرز الشائكة لإكمال المفاغرة. نصحنا باستخدام الغرز الشائكة في جدار القناة الصفراوية السميك فقط. يمكن أن تؤدي الخطافات الموجودة على الخيط الشائك إلى إتلاف جدار القناة الصفراوية الرقيق وثقبه.
ضع شاشا على مفاغرة فغر الكبد والصائم للتحقق من وجود تسرب محتمل للأمعاء في وقت لاحق. الآن نستعد لفغر المعدة والصائم المفتوح ونستخرج العينة. أدخل غرزة 60 سم وقم بتثبيتها بالذراع 1 على مستوى فغر الكبد واللسان.
استخدم الأذرع الروبوتية الأخرى لقياس 60 سم من الأمعاء لتحديد موضع فغر المعدة واليصلة. هنا ، نضع علامات على الغرز. عكس القولون المتوسط وتحديد موقع الحلقة الصولجان ووضع علامات على الغرز.
تثبيت حلقة الأمعاء على المعدة استعدادا لمفاغرة من النوع الثاني. قم بإزالة ذراع الروبوت 1 واستخرج التصريف الذي تم وضعه في وقت سابق. الآن ، قم بتعبئة ووضع الرباط المستدير أعلى الوريد البابي بين جذع الشريان المعدي المعوي واستئصال البنكرياس والصائم.
ثم أمسك وثبت الكيس الداخلي وخياطة البقاء من فغر المعدة والصائم باستخدام اثنين من الإمساك بالمنظار. قم بفك الروبوت وتأمينه من المريض. ثم نقوم بعمل شق عرضي يدخر العضلات في الربع العلوي الأيسر حيث نقدم منفذ يد متوسط لاستخراج الكيس الداخلي والمعدة المتبقية.
هنا نقوم بإجراء فغر المعدة والصفيح من طبقة واحدة. نقوم بإجراء استئصال الأمعاء عن طريق إزالة الخطوط الأساسية ونصنع بضع الأمعاء على الصائم. ثم يتم تنفيذ المفاغرة بطريقة جارية.
نقوم بحقن مليمترين من الصبغة الزرقاء في الطرف المجاور للصائم لتسهيل وضع أنبوب التغذية بالمنظار. أخيرا ، نغلق جميع الشقوق ونقوم بتثبيت المصارف. أولا ، نغلق لفافة موقع الاستخراج.
ثم نقوم بنفخ البطن ونضع تصريفا إضافيا للمبزل الآلي 4. فيما بعد ، نغلق لفافة مواقع المبزل 12 ملم ونغلق جميع الشقوق الجلدية. لإدارة ما بعد الجراحة ، نغلق مضخة المعدة على الأنبوب الأنفي المعدي في الساعة السادسة من صباح اليوم التالي.
يبدأ المشي تحت الإشراف في اليوم الأول بعد الجراحة. نقوم بإجراء فحص بالأشعة المقطعية للبطن إذا لم ينخفض CRP بين اليوم الثالث والأربعة. ثم نزيل المصارف عندما تكون مستويات الأميليز أقل من ثلاثة أضعاف الحد الأعلى للأميلاز الطبيعي في المصل ويكون إنتاج التصريف أقل من 250 سم مكعب لكل 24 ساعة.
في هذه الحالة ، كان إجمالي وقت التشغيل 410 دقائق. كان فقدان الدم المقدر 220 سم مكعب ، ولم تكن هناك مضاعفات بعد العملية الجراحية ويمكن إخراج المريض في اليوم الخامس. كشف علم الأنسجة عن سرطان غدي قنوي بنكرياسي تم استئصاله بشكل غير منتظم.
في الختام ، فإن التقنية الموصوفة لاستئصال البنكرياس والأمعاء الروبوتية هي إجراء ممكن وآمن للمراكز ذات الحجم الكبير التي يمكنها إجراء ما لا يقل عن 20 من هذه الإجراءات سنويا ، كما هو موصى به في إرشادات ميامي لعام 2020.
