Este video ilustra un enfoque robótico para una pancreatoduodenectomía para el cáncer de páncreas. La pancreatoduodenectomía robótica ha sido altamente estandarizada en los últimos años y se puede usar en pacientes seleccionados con cáncer de páncreas, incluidos aquellos con una arteria hepática derecha reemplazada. Este estudio describe y demuestra la resección robótica en anillo del píloro pancreaticoduodenectomía en caso de una arteria hepática derecha reemplazada.
Una mujer de 58 años presentó un hallazgo incidental de una masa periampular de 1,7 centímetros sospechosa de neoplasia maligna. No hubo metástasis a distancia ni afectación de los ganglios linfáticos en una tomografía computarizada preoperatoria. El estudio preoperatorio consiste en la evaluación de la tomografía computarizada y una verificación de contraindicaciones relativas, que pueden ampliarse durante la progresión de la experiencia.
Esta es la reconstrucción 3D de la vasculatura hepática, incluida la arteria hepática derecha reemplazada. En rojo está el sistema arterial. En amarillo, el conducto pancreático.
En verde, el sistema biliar. En azul, el sistema portal, y en blanco, el tejido pancreático. Coloque al paciente en una posición supina de Trendelenburg inversa de 20 a 30 grados con una inclinación izquierda de 20 a 30 grados con el brazo derecho bajado y el brazo izquierdo abducido a la extremidad inferior se separan en la posición francesa.
Coloque una aguja Veress en el punto de Palmer para inducir una presión neumoperitoneal de CO2 de hasta 10 a 12 milímetros de mercurio. Coloque el segundo puerto de visión de 12 milímetros y los cuatro puertos robóticos en posiciones marcadas, luego realice una laparoscopia diagnóstica completa para la metástasis. Ahora, la fase de resección se inicia con la movilización duodenal.
Diseccionar el lado izquierdo del ligamento de Treitz para liberar la parte más distal del duodeno y la primera parte del yeyuno, luego movilizar el colon ascendente. Ahora acoplamos el robot a los trocares. El estómago se retrae cranealmente para abrir la bolsa omental dividiendo el ligamento gastrocólico aproximadamente 2 centímetros por debajo del pedículo gastroepiploico.
Continuar la movilización hacia la flexión hepática. El brazo 1 retrae el estómago y el duodeno a la izquierda del paciente para facilitar la maniobra de Kocher. A partir de ahora, el yeyuno proximal se retrae a través del ligamento del defecto de Treitz, donde se tramita con una grapadora lineal.
A continuación, el duodeno se separa del sombrero pancreático con un dispositivo de sellado de vasos contundentes. Ahora la arteria gástrica derecha se moviliza, se recorta y se realiza la transacción. Se tiene especial cuidado de retraer la sonda nasogástrica antes de que se realice la transacción del estómago.
Ahora que el duodeno está movilizado, iniciamos una disección portal. La estación de entrada 8a se identifica, moviliza y extrae en una bolsa de extracción. Luego, la arteria hepática derecha reemplazada y la arteria gastroduodenum se esqueletizan.
Los bucles de los vasos se colocan alrededor de todas las estructuras como medio de retracción. Se realiza la transacción del conducto hepático común. Esto se puede hacer con tijeras frías o una grapadora vascular.
Aquí, se coloca un bucle vascular alrededor para reemplazar la arteria hepática derecha. En este caso, se realizó una transacción de un conducto quístico remanente para proporcionar una mejor exposición. Ahora la anatomía arterial se puede confirmar mediante pruebas de pinza de la arteria gastroduodenal.
A continuación, transecte la arteria gastroduodenal con una grapadora lineal vascular y coloque dos clips metálicos adicionales en el muñón proximal. El cuello pancreático ahora se puede movilizar y tramitar. Primero, el borde inferior del páncreas está expuesto.
Esto forma el comienzo de un túnel ancho entre el páncreas y la vena mesentérica superior. A través de este túnel, el páncreas se rodea con un asa de vaso y se retrae cranealmente con el brazo 1. El páncreas se disecciona con tijeras diatérmicas, pero no se tiene cuidado de acercarse demasiado al conducto pancreático con diatermia.
Después de la transacción del cuello pancreático, se puede movilizar el proceso uncinado. Movilice todo el lado central de la vena mesentérica superior desde el cuello pancreático hasta el proceso uncinado utilizando el gancho de ditermia. Tenga especial cuidado para identificar la vena gastroepiloide correcta y potencialmente la vena colónica derecha.
Ahora comenzamos a diseccionar a lo largo de la arteria mesenterio superior. El brazo robótico 1 retrae el duodeno cerca del proceso uncinado hasta el cuadrante inferior derecho del paciente. Luego diseccionamos entre la cabeza pancreática y la arteria mesentérica superior utilizando un dispositivo de sellado de vasos de punta roma.
Aquí, identificamos el origen de la arteria hepática derecha reemplazada. Los ganglios linfáticos detrás de una vena portuaria y la arteria hepática derecha pueden tener que ser diseccionados por separado. La muestra y los ganglios linfáticos se colocan en una endobolsa grande, que luego se coloca en el cuadrante inferior derecho del abdomen.
Ahora que el espécimen está liberado, iniciamos la fase de reconstrucción. Reposiciona la primera vena con su punta a través del foramen de Winslow. Ahora estamos listos para la pancreatico-yeyunostomía y la hepatico-yeyunostomía.
Primero, posicionamos el bucle yeyunal. Luego realizamos pancreatico-yeyunostomía en dos capas de extremo a lado con un método de conducto a mucosa de acuerdo con la técnica de Blumgart modificada. Coloque tres suturas de colchón de seda.
Al sostener ambos extremos con el brazo robótico, podemos proporcionar una mejor exposición para la anastomosis. Ahora insertamos un stent en el conducto pancreático y atamos las suturas del colchón hacia abajo. Realizamos una enterotomía en preparación de las suturas de conducto a mucosa.
Ahora colocamos de tres a cinco suturas posteriormente y retraemos ambos extremos con el brazo 1. El stent del conducto pancreático se reposiciona para evitar el cierre accidental del conducto cuando se colocan las suturas anteriores. Ahora coloque de tres a cinco suturas anteriores, átelas más tarde para permitir una exposición óptima.
Ahora tome las tres suturas de seda utilizadas anteriormente para la capa posterior del colchón y úselas para la capa posterior anterior de la pancreatico-yeyunostomía. Trate de superponer el páncreas con el yeyuno. Conduce la sutura a través del yeyuno en dirección oblicua en las esquinas y en la dirección lateral en el medio y átalas para completar la anastomosis.
Ahora coloque 10 centímetros de yeyuno entre la pancreatico-yeyunostomía y la hepatico-yeyunostomía. Use tijeras curvas monopolares para realizar la enterotomía. Anclar la primera sutura de púas en la posición de las siete en punto.
Ejecute la sutura dos veces al fondear, debido a la falta de ganchos en el primer centímetro de la sutura. Use esta sutura como sutura de retracción en el brazo 1. Luego ejecute la otra sutura para la fila posterior hacia la posición de las tres en punto.
Finalmente, ejecute la sutura de la fila anterior hacia la posición de las tres en punto y ate las dos suturas de púas para completar la anastomosis. Se aconsejó usar suturas de púas solo en la pared gruesa del conducto biliar. Los ganchos en la sutura de púas pueden dañar y perforar una pared delgada del conducto biliar.
Coloque una gasa en las anastomosis hepático-yeyunnostomía para verificar si hay una posible fuga intestinal más adelante. Ahora nos preparamos para la gastroyeyunostomía abierta y extraemos la muestra. Introducir una puntada de 60 centímetros y fijarla con el brazo 1 a nivel de la hepatico-yeyunostomía.
Utilice los otros brazos robóticos para medir los 60 centímetros de intestino para determinar la posición de la gastroyeyunostomía. Aquí, colocamos suturas de marcado. Refleja el mesocolon y localiza el lazo yeyunal y las suturas de marcado.
Fije el asa intestinal al estómago en preparación de una anastomosis bilo tipo dos. Retire el brazo robótico 1 y extraiga el drenaje colocado anteriormente. Ahora, movilice y coloque el ligamento redondo en la parte superior de la vena porta entre el muñón de la arteria gastroduodenal y la pancreatico-yeyunostomía.
Luego sostenga y asegure la endobolsa y la sutura de la estancia de la gastroyeyunostomía con dos pinzas laparoscópicas. Desacople el robot y asegúrelo del paciente. Luego hacemos una incisión transversal con preservación muscular en el cuadrante superior izquierdo donde introducimos el puerto medio de la mano para extraer la endobolsa y el estómago remanente.
Aquí realizamos una gastroyeyunostomía de una sola capa. Hacemos la enterotomía quitando las líneas de grapa y hacemos una enterotomía en el yeyuno. La anastomosis se realiza de manera corrida.
Inyectamos dos milímetros de tinte azul en la extremidad aferente del yeyuno para facilitar la colocación endoscópica de una sonda de alimentación. Finalmente, cerramos todas las incisiones y fijamos los drenajes. Primero, cerramos la fascia del sitio de extracción.
Luego insuflamos el abdomen y colocamos un drenaje adicional al robot trocar 4. A continuación, cerramos la fascia de los sitios del trócar de 12 milímetros y cerramos todas las incisiones cutáneas. Para el manejo postoperatorio, cerramos la bomba estomacal en la sonda nasogástrica a las seis de la mañana siguiente.
La caminata supervisada se inicia el primer día postoperatorio. Realizamos una tomografía computarizada del abdomen si la PCR no disminuye entre el día tres y cuatro. Luego eliminamos los drenajes cuando los niveles de amilasa son menos de tres veces el límite superior de la amilasa sérica normal y la producción del drenaje es inferior a 250 CC por 24 horas.
En este caso, el tiempo operativo total fue de 410 minutos. La pérdida de sangre estimada fue de 220 CC.No hubo complicaciones postoperatorias y el paciente pudo ser dado de alta al quinto día. La histología reveló adenocarcinoma ductal pancreático resecado erráticamente.
En conclusión, la técnica descrita para la pancreatoduodenectomía robótica es un procedimiento factible y seguro para centros de alto volumen que pueden realizar al menos 20 de estos procedimientos por año, según lo aconsejado por las pautas de Miami 2020.
