このビデオは、膵臓癌のための膵十二指腸摘出術へのロボット的アプローチを示しています。ロボット膵十二指腸摘出術は近年高度に標準化されており、右肝動脈が置換された患者を含む膵臓癌の選択された患者に使用することができる。この研究は、置換された右肝動脈の場合に膵臓十二指腸摘出術を切除するロボット性幽門環を説明し、実証する。
58歳の女性は、悪性腫瘍の1.7センチメートルの周囲質量容疑者の偶発的な発見を提示した。術前のCTスキャンでは、遠隔転移もリンパ節の関与も存在しなかった。術前後処理は、CTスキャンの評価と相対的禁忌のチェックで構成され、経験の進行中に拡張することができます。
これは、置換された右肝動脈を含む肝血管系の3D再構成である。赤は動脈系です。黄色では、膵管。
緑色では、胆道系。青色では門脈系、白色では膵臓組織。右腕を下げて左傾きを20〜30度、下肢に外転させた左腕をフランス姿勢で分けて、患者を仰臥位20〜30度逆トレンデレンブルク位置に置く。
パーマーのポイントにVeress針を置き、CO2気腹膜圧を最大10〜12ミリメートルの水銀に誘導します。ビジョンポートを2番目の12ミリメートルポートと4つのロボットポートすべてをマークされた位置の下に置き、転移の完全な診断腹腔鏡検査を実行します。現在、切除段階は十二指腸動員で開始される。
Treitzの靭帯の左側を解剖して、十二指腸の最も遠位部分と空腸の最初の部分を解放し、次に上行結腸を動員する。次に、ロボットをトロカールにドッキングします。胃は頭蓋に引っ込められ、胃疝痛靭帯を胃エピプロイック椎弓根の約2センチメートル下に分割することによって大腿骨滑液包を開く。
肝屈曲に向けて動員を続ける。アーム1は、胃と十二指腸を患者の左に引っ込めて、コーチャーの操縦を容易にします。その後、近位空腸はTreitz欠損の靭帯を通って後退し、そこで線形ステープラーと取引される。
その後、十二指腸は鈍器密封装置で膵臓帽子から分離される。今、右胃動脈が動員され、切り取られ、そして取引される。胃が通過する前に鼻胃管を引っ込めるように特別な注意が払われます。
十二指腸が動員されたので、ポータル解剖を開始します。流入ステーション8aは、識別され、動員され、抽出バッグに抽出される。その後、置換された右肝動脈と胃十二指腸動脈が骨格化される。
容器ループは、後退の手段としてすべての構造物の周りに配置されます。一般的な肝管は、トランザクションされます.これは、冷たいはさみまたは血管ステープラーのいずれかで行うことができます。
ここでは、右肝動脈を置き換えるために血管ループが周囲に配置される。この場合、残った嚢胞管を、より良い曝露を提供するために取引した。今、動脈解剖学は、胃十二指腸動脈をクランプテストすることによって確認することができます。
その後、胃十二指腸動脈を血管線形ステープラーで通過させ、近位切り株に2つの追加の金属クリップを置く。膵頸部を動員して取引できるようになりました。まず、膵臓の下縁が露出する。
これは、膵臓と上腸間膜静脈との間の広いトンネルの始まりを形成する。このトンネルを通って、膵臓は血管ループで囲まれ、アーム1で頭蓋に引っ込められる。膵臓はジアサーミックハサミで解剖されますが、ジアサーム症で膵管に近づきすぎないように注意します。
膵頸部の取引後、非ケイチン酸プロセスを動員することができる。上腸間膜静脈の中央側全体を膵頸部からジサーミアフックを使用して非ケイチン酸プロセスまで動員する。正しい胃 - エピプロイック静脈と潜在的に正しい結腸静脈を識別するために特別な注意を払ってください。
今、私たちは上腸間膜動脈に沿って解剖し始めます。ロボットアーム1は、未処理のプロセスに近い十二指腸を患者の右下象限に後退させる。次に、鈍い先端血管シーリング装置を用いて膵頭と上腸間膜動脈との間を解剖する。
ここで、置換された右肝動脈の起源を特定する。左舷静脈の後ろのリンパ節と右肝動脈は別々に解剖しなければならないかもしれません。標本およびリンパ節を大きなエンドバッグに入れ、次いで腹部の右下象限に配置する。
試料が解放されたので、再構成フェーズを開始します。ウィンズローの孔を通る先端を持つ最初の静脈を再配置します。私たちは今、膵臓 - 空腸切除術と肝 - 空腸切除術のために設定されています。
まず、空腸ループを配置します。次に、膵臓 - 空腸切除術を、改変ブルムガート技術によるダクトツー粘膜法で端から横に2層で行う。3つのシルクマットレス縫合糸を置きます。
両端をロボットアームで保持することで、吻合部への露出を良くすることができます。次に、膵管にステントを挿入し、マットレスの縫合糸を結びます。我々は、管粘膜縫合糸の調製において腸切除術を行う。
次に、3〜5本の縫合糸を後方に配置し、アーム1で両端を引っ込めます。膵管ステントは、前縫合糸が置かれたときに管の偶発的な閉鎖を防ぐために再配置される。次に、3〜5つの前縫合糸を配置し、後でそれらを結び付けて最適な露出を可能にする。
次に、以前に後部マットレス層に使用されていた3つのシルク縫合糸を取り、膵臓 - 空腸切除術の前後層に使用します。膵臓と空腸を重ねることを目指す。縫合糸を空腸を通して角の斜め方向と中央の横方向に駆動し、これらを結び付けて吻合を完了します。
膵臓 - 空腸切除術と肝顎 - 空腸切除術の間に空腸の10センチメートルを配置します。単極湾曲したはさみを使用して腸切除術を行います。最初の有刺鉄線縫合糸を7時の位置に固定します。
縫合糸の最初のセンチメートルにフックがないため、アンカーするときに縫合糸を2回実行してください。この縫合糸を腕1の引っ込み縫合糸として使用する。次に、後列のもう一方の縫合糸を3時の位置に向かって実行します。
最後に、前列の縫合糸を3時の位置に向かって実行し、2つの有刺鉄線縫合糸を結んで吻合を完了します。有刺鉄線縫合糸は厚い胆管壁でのみ使用することを勧めました。有刺鉄線縫合糸のフックは、薄い胆管壁を損傷し、穿孔する可能性があります。
肝顎切除術吻合部にガーゼをかけて、後で腸漏出の可能性をチェックする。今、私たちは開いた胃空腸切除術の準備をし、標本を抽出します。60センチメートルのステッチを導入し、肝顎切除術のレベルでアーム1で固定します。
他のロボットアームを使用して腸の60センチメートルを測定し、胃空腸切除術の位置を決定します。ここでは、マーキング縫合糸を配置します。メソコロンを反射し、空腸ループとマーキング縫合糸を見つけます。
腸ループを胃に固定して、ビロ型2つの吻合を調製する。ロボットアーム1を取り外し、先ほど置いた排水管を抜きます。次に、胃十二指腸動脈切り株と膵臓 - 空腸切除術の間の門脈の上に丸い靭帯を動員して配置する。
次に、エンドバッグと胃空腸切除術からのステイ縫合糸を2つの腹腔鏡下把持器で保持して固定します。ロボットをドッキング解除し、患者から固定します。次に、左上象限に筋肉温存横切開を行い、中程度の手のポートを導入してエンドバッグと残りの胃を抽出します。
ここでは、単層胃空腸切除術を行います。ステープルラインを取り除いて腸切除術を行い、空腸に腸切除術を行います。その後、吻合はランニング方式で行われます。
空腸の求心性肢に2ミリメートルの青色色素を注入し、栄養チューブの内視鏡的配置を容易にします。最後に、すべての切開部を閉じ、排水管を固定します。まず、筋膜の抽出部位を閉じます。
次に、腹部を窒息させ、ロボットトロカール4に追加の排水管を置きます。今後、12ミリメートルのトロカール部位の筋膜を閉鎖し、皮膚切開部をすべて閉鎖する。術後管理のため、翌朝6時に経鼻胃管の胃ポンプを閉めます。
監督付き歩行は術後最初の日に開始されます。CRPが3日目から4日目の間に減少しない場合、腹部のCTスキャンを実行します。次に、アミラーゼレベルが正常な血清アミラーゼの上限の3倍未満であり、ドレインの生産が24時間あたり250CC未満の場合、ドレインを除去する。
この場合、総操作時間は410分であった。推定失血は220 CC.There術後の合併症はなく、患者は5日目に退院することができました。組織学は、不規則に切除された膵管腺癌を明らかにした。
結論として、ロボット膵十二指腸摘出術のための記載された技術は、2020マイアミガイドラインによって助言されているように、年間少なくとも20のこれらの処置を行うことができる大量センターにとって実行可能で安全な処置である。
