Cette vidéo illustre une approche robotique d’une pancréatoduodénectomie pour le cancer du pancréas. La pancréatoduodénectomie robotique a été hautement standardisée ces dernières années et peut être utilisée chez certains patients atteints d’un cancer du pancréas, y compris ceux dont l’artère hépatique droite a été remplacée. Cette étude décrit et démontre la robotique en anneau pylore réséquant la pancréaticoduodénectomie en cas de remplacement d’une artère hépatique droite.
Une femme de 58 ans a présenté une découverte fortuite d’un suspect de masse périampullaire de 1,7 centimètre soupçonné de malignité. Aucune métastase à distance ni atteinte ganglionnaire n’était présente lors d’une tomodensitométrie préopératoire. Le bilan préopératoire consiste en une évaluation de la tomodensitométrie et un contrôle des contre-indications relatives, qui peuvent être étendues au cours de la progression de l’expérience.
Il s’agit de la reconstruction 3D du système vasculaire hépatique, y compris l’artère hépatique droite remplacée. En rouge se trouve le système artériel. En jaune, le canal pancréatique.
En vert, le système biliaire. En bleu, le système portail, et en blanc, le tissu pancréatique. Placez le patient dans une position Trendelenburg inversée de 20 à 30 degrés avec une inclinaison gauche de 20 à 30 degrés avec le bras droit abaissé et le bras gauche enlevé au membre inférieur sont séparés dans la position Français.
Placez une aiguille Veress à la pointe de Palmer pour induire une pression de PNEUMOPéritoine de CO2 jusqu’à 10 à 12 millimètres de mercure. Placez le deuxième port de vision de 12 millimètres et les quatre ports robotiques sous des positions marquées, puis effectuez une laparoscopie diagnostique complète pour les métastases. Maintenant, la phase de résection est initiée par la mobilisation duodénale.
Disséquez le côté gauche du ligament de Treitz pour libérer la partie la plus distale du duodénum et la première partie du jéjunum, puis mobilisez le côlon ascendant. Maintenant, nous amarrons le robot aux trocarts. L’estomac est rétracté crânien pour ouvrir la bourse omentale en divisant le ligament gastrocolique à environ 2 centimètres sous le pédicule gastro-épiploïque.
Poursuivre la mobilisation vers la flexion hépatique. Le bras 1 rétracte l’estomac et le duodénum à la gauche du patient pour faciliter la manœuvre du Kocher. Ci-après, le jéjunum proximal est rétracté par le ligament du défaut de Treitz, où il est traité avec une agrafeuse linéaire.
Ci-après, le duodénum est séparé du chapeau pancréatique avec un dispositif d’étanchéité des vaisseaux contondants. Maintenant, l’artère gastrique droite est mobilisée, coupée et traitée. Un soin particulier est pris pour rétracter la sonde nasogastrique avant que l’estomac ne soit traité.
Maintenant que le duodénum est mobilisé, nous lançons une dissection de portail. La station d’entrée 8a est identifiée, mobilisée et extraite dans un sac d’extraction. Ensuite, l’artère hépatique droite et l’artère gastroduodénum remplacées sont squelettées.
Des boucles de cuve sont placées autour de toutes les structures comme moyen de rétraction. Le canal hépatique commun est traité. Cela peut être fait avec des ciseaux froids ou une agrafeuse vasculaire.
Ici, une boucle de vaisseau est placée autour pour remplacer l’artère hépatique droite. Dans ce cas, un canal kystique résiduel a été traité pour fournir une meilleure exposition. Maintenant, l’anatomie artérielle peut être confirmée par un test de pince de l’artère gastroduodénale.
Ci-après, transectez l’artère gastroduodénale avec une agrafeuse linéaire vasculaire et placez deux clips métalliques supplémentaires au niveau du moignon proximal. Le cou pancréatique peut maintenant être mobilisé et traité. Tout d’abord, la bordure inférieure du pancréas est exposée.
Cela forme le début d’un large tunnel entre le pancréas et la veine mésentérique supérieure. À travers ce tunnel, le pancréas est encerclé avec une boucle de vaisseau et rétracté crânien avec le bras 1. Le pancréas est disséqué avec des ciseaux diathermiques, mais on ne prend pas trop près du canal pancréatique avec diathermie.
Après la transaction du cou pancréatique, le processus onciné peut être mobilisé. Mobilisez tout le côté central de la veine mésentérique supérieure, du cou pancréatique jusqu’au processus onciné, à l’aide du crochet de dithermie. Prenez des précautions particulières pour identifier la veine gastro-épiploïque droite et potentiellement la veine colique droite.
Maintenant, nous commençons à disséquer le long de l’artère mésentère supérieure. Le bras robotique 1 rétracte le duodénum près du processus d’oncination vers le quadrant inférieur droit du patient. Ensuite, nous disséquons entre la tête pancréatique et l’artère mésentérique supérieure à l’aide d’un dispositif d’étanchéité des vaisseaux à pointe émoussée.
Ici, nous identifions l’origine de l’artère hépatique droite remplacée. Les ganglions lymphatiques derrière une veine bâbord et l’artère hépatique droite peuvent devoir être disséqués séparément. L’échantillon et les ganglions lymphatiques sont placés dans un grand endobag, qui est ensuite positionné dans le quadrant inférieur droit de l’abdomen.
Maintenant que le spécimen est libéré, nous lançons la phase de reconstruction. Repositionnez la première veine avec sa pointe à travers le foramen de Winslow. Nous sommes maintenant prêts pour la pancréatico-jéjunostomie et l’hépatico-jéjunostomie.
Tout d’abord, nous positionnons la boucle jéjunale. Ensuite, nous effectuons une pancréatico-jéjunostomie en deux couches bout à côte avec une méthode canal-muqueuse selon la technique blumgart modifiée. Placez trois sutures de matelas en soie.
En tenant les deux extrémités avec le bras robotique, nous pouvons fournir une meilleure exposition pour l’anastomose. Maintenant, nous insérons un stent dans le canal pancréatique et attachons les sutures du matelas vers le bas. Nous effectuons une entérototomie en préparation des sutures canal-muqueuse.
Maintenant, nous plaçons trois à cinq sutures postérieurement et nous rétractons les deux extrémités avec le bras 1. L’endoprothèse du canal pancréatique est repositionnée pour éviter la fermeture accidentelle du canal lorsque les sutures antérieures sont placées. Maintenant, placez trois à cinq sutures antérieures, attachez-les plus tard pour permettre une exposition optimale.
Maintenant, prenez les trois sutures de soie précédemment utilisées pour la couche postérieure du matelas et utilisez-les pour la couche postérieure antérieure de la pancréatico-jéjunostomie. Viser à chevaucher le pancréas avec le jéjunum. Conduisez la suture à travers le jéjunum dans une direction oblique dans les coins et dans la direction latérale au milieu et attachez-les pour compléter l’anastomose.
Maintenant, positionnez 10 centimètres de jéjunum entre la pancréatico-jéjunostomie et l’hépatico-jéjunostomie. Utilisez des ciseaux incurvés monopolaires pour effectuer l’entérotome. Ancrez la première suture barbelée à la position de sept heures.
Faites couler la suture deux fois lors de l’ancrage, en raison de l’absence de crochets dans le premier centimètre de la suture. Utilisez cette suture comme suture de rétraction dans le bras 1. Ensuite, exécutez l’autre suture pour la rangée postérieure vers la position de trois heures.
Enfin, passez la suture pour la rangée antérieure vers la position des trois heures et attachez les deux sutures barbelées pour compléter l’anastomose. Nous avons conseillé d’utiliser des sutures barbelées dans la paroi épaisse des voies biliaires uniquement. Les crochets de la suture barbelée peuvent endommager et perforer une fine paroi des voies biliaires.
Placez une gaze sur les anastomoses d’hépatico-jéjunostomie pour vérifier une éventuelle fuite intestinale plus tard. Maintenant, nous nous préparons pour la gastrojéjunostomie ouverte et extrayons le spécimen. Introduisez un point de 60 centimètres et fixez-le avec le bras 1 au niveau de l’hépatico-jéjunostomie.
Utilisez les autres bras robotiques pour mesurer les 60 centimètres de l’intestin afin de déterminer la position de la gastrojéjunostomie. Ici, nous plaçons des sutures de marquage. Réfléchissez le mésocolon et localisez la boucle jéjunale et les sutures de marquage.
Fixez l’anse intestinale à l’estomac en préparation d’une anastomose de type bilo deux. Retirez le bras du robot 1 et extrayez le drain placé plus tôt. Maintenant, mobilisez et positionnez le ligament rond sur le dessus de la veine porte entre le moignon de l’artère gastroduodénale et la pancréatico-jéjunostomie.
Ensuite, tenez et fixez l’endobag et la suture de séjour de la gastrojéjunostomie avec deux pinces laparoscopiques. Détachez le robot et sécurisez-le du patient. Ensuite, nous faisons une incision transversale épargnant les muscles dans le quadrant supérieur gauche où nous introduisons un port de main moyen pour extraire l’endobag et le reste de l’estomac.
Ici, nous effectuons une gastrojéjunostomie à une seule couche. Nous faisons l’entérotomie en enlevant les lignes d’agrafes et nous faisons une entérotome sur le jéjunum. L’anastomose est ensuite réalisée de manière course.
Nous injectons deux millimètres de colorant bleu dans le membre afférent du jéjunum pour faciliter la mise en place endoscopique d’une sonde d’alimentation. Enfin, nous fermons toutes les incisions et fixons les drains. Tout d’abord, nous fermons le fascia du site d’extraction.
Ensuite, nous insufflons l’abdomen et plaçons un drain supplémentaire au robot trocart 4. Par la suite, nous fermons le fascia des sites de trocart de 12 millimètres et nous fermons toutes les incisions cutanées. Pour la prise en charge postopératoire, nous fermons la pompe gastrique sur la sonde nasogastrique à six heures le lendemain matin.
La marche supervisée est commencée le premier jour postopératoire. Nous effectuons une tomodensitométrie de l’abdomen si la CRP ne diminue pas entre le troisième et le quatrième jour. Nous enlevons ensuite les drains lorsque les niveaux d’amylase sont inférieurs à trois fois la limite supérieure de l’amylase sérique normale et que la production du drain est inférieure à 250 CC par 24 heures.
Dans ce cas, le temps de fonctionnement total était de 410 minutes. La perte de sang estimée était de 220 CC.Il n’y avait pas de complications postopératoires et le patient pouvait être libéré au cinquième jour. L’histologie a révélé un adénocarcinome canalaire pancréatique réséqué de manière erratique.
En conclusion, la technique décrite pour la pancréatoduodénectomie robotique est une procédure réalisable et sûre pour les centres à volume élevé qui peuvent effectuer au moins 20 de ces procédures par an, comme le conseillent les directives de Miami 2020.
