Это видео иллюстрирует роботизированный подход к панкреатодуоденэктомии при раке поджелудочной железы. Роботизированная панкреатодуоденэктомия была высоко стандартизирована в последние годы и может использоваться у отдельных пациентов с раком поджелудочной железы, в том числе с замененной правой печеночной артерией. Данное исследование описывает и демонстрирует робототехнику привратно-кольцевой резецирующей панкреатикодуоденэктомию в случае замены правой печеночной артерии.
58-летняя женщина представила случайную находку 1,7-сантиметрового периампулярной массы, подозреваемого в злокачественности. Никаких отдаленных метастазов или поражения лимфатических узлов на предоперационной компьютерной томографии не было. Предоперационная проработка состоит из оценки КТ и проверки относительных противопоказаний, которые могут быть расширены во время прогрессирования опыта.
Это 3D реконструкция печеночной сосудистой системы, включая замененную правую печеночную артерию. Красным цветом выделена артериальная система. В желтом цвете , проток поджелудочной железы.
В зеленом цвете билиарная система. В синем цвете — портальная система, а в белом — ткань поджелудочной железы. Поместите пациента в лежачее на 20-30 градусов обратное положение Тренделенбурга с наклоном влево от 20 до 30 градусов с опущенной правой рукой и левой рукой, отведенной к нижней конечности, разделены во французском положении.
Поместите иглу Вересса в точку Палмера, чтобы вызвать давление пневмоперитонеума CO2 до 10-12 миллиметров ртутного столба. Поместите второй 12-миллиметровый порт зрения и все четыре роботизированных порта под отмеченные позиции, затем выполните полную диагностическую лапароскопию на предмет метастазирования. Теперь фаза резекции начинается с дуоденальной мобилизации.
Рассекните левую сторону связки Трейца, чтобы освободить самую дистальную часть двенадцатиперстной кишки и первую часть тощей кишки, затем мобилизуйте восходящую толстую кишку. Теперь мы пристыковываем робота к троакам. Желудок втягивается краниально, чтобы открыть сальниковую бурсу, разделяя гастроколическую связку примерно на 2 сантиметра ниже гастроэпиплоической ножки.
Продолжайте мобилизацию в сторону печеночного изгиба. Рука 1 втягивает желудок и двенадцатиперстную кишку слева от пациента, чтобы облегчить маневр Кохера. В дальнейшем проксимальная тощая кость втягивается через связку дефекта Трейца, где она транспонируется линейным степлером.
После этого двенадцатиперстная кишка отделяется от шляпки поджелудочной железы тупым устройством для уплотнения сосудов. Теперь правая желудочная артерия мобилизуется, подрезается и обрабатывается. Особую осторожность уделяется втягиванию назогастрального зонда до того, как желудок будет обработан.
Теперь, когда двенадцатиперстная кишка мобилизована, мы инициируем портальное рассечение. Приточная станция 8а идентифицируется, мобилизуется и извлекается в экстракционный мешок. Затем замещаемая правая печеночная артерия и гастродуоденовая артерия скелетируются.
Петли сосудов размещаются вокруг всех конструкций как средство втягивания. Общий печеночный проток обрабатывается. Это можно сделать либо холодными ножницами, либо сосудистым степлером.
Здесь вокруг помещается сосудистая петля, чтобы заменить правую печеночную артерию. В этом случае был обработан остаточный кистозный проток, чтобы обеспечить лучшее воздействие. Теперь артериальная анатомия может быть подтверждена путем зажимного тестирования гастродуоденальной артерии.
После этого переведите гастродуоденальную артерию с помощью сосудистого линейного степлера и поместите два дополнительных металлических клипса на проксимальную культю. Шея поджелудочной железы теперь может быть мобилизована и обработана. Сначала обнажается нижняя граница поджелудочной железы.
Это образует начало широкого туннеля между поджелудочной железой и верхней брыжеечной веной. Через этот туннель поджелудочная железа обведена петлей сосуда и втянута краниально рукой 1. Поджелудочную железу рассекают диатермическими ножницами, но осторожно принимают не слишком близко к протоку поджелудочной железы при диатермии.
После протекания шейки поджелудочной железы может быть мобилизован унцинатный отросток. Мобилизуйте всю центральную сторону верхней брыжеечной вены от шейки поджелудочной железы до унцинатного отростка с помощью крючка дитермии. Будьте особенно осторожны, чтобы определить правильную гастроэпиплоическую вену и, возможно, правильную толстую вену.
Теперь приступаем к рассечению вдоль верхней брыжейной артерии. Роботизированная рука 1 втягивает двенадцатиперстную кишку близко к унцинатному отростку к правому нижнему квадранту пациента. Затем мы рассекаем между головкой поджелудочной железы и верхней брыжеечной артерией с помощью устройства для уплотнения сосудов с тупым кончиком.
Здесь мы выявляем происхождение замененной правой печеночной артерии. Лимфатические узлы за портовой веной и правой печеночной артерией, возможно, придется рассечено отдельно. Образец и лимфатические узлы помещаются в большой эндобэг, который затем позиционируется в правом нижнем квадранте живота.
Теперь, когда образец освобожден, мы начинаем фазу реконструкции. Переместите первую вену кончиком через отверстие Уинслоу. Сейчас мы настроены на панкреатико-еюностомию и гепатико-еюностомию.
Во-первых, мы позиционируем тощую петлю. Затем мы выполняем панкреатико-еюностомию в два слоя из конца в сторону методом протока в слизистую по модифицированной методике Блюмгарта. Наложите три шелковых матрасных шва.
Удерживая оба конца роботизированной рукой, мы можем обеспечить лучшее воздействие анастомоза. Теперь вставляем стент в проток поджелудочной железы и привязываем матрас швами вниз. Выполняем энтеротомию при подготовке швов протока к слизистой.
Теперь мы накладываем от трех до пяти швов сзади и втягиваем оба конца рукой 1. Стент протока поджелудочной железы репозиционируется, чтобы предотвратить случайное закрытие протока при наложении передних швов. Теперь поместите три-пять передних швов, завяжите их позже, чтобы обеспечить оптимальное воздействие.
Теперь возьмите три шелковых шва, ранее использовавшихся для заднего слоя матраса, и используйте их для переднего заднего слоя поджелудочной железы-еюностомии. Стремитесь перекрыть поджелудочную железу тощей кишкой. Проведите шов через тощую кишку в косом направлении по углам и в боковом направлении посередине и свяжите их для завершения анастомоза.
Теперь положение 10 сантиметров тощей кишки между панкреатико-еюностомией и гепатико-еюностомией. Используйте монополярные изогнутые ножницы для выполнения энтеротомии. Закрепите первый колючий шов в положении «семь часов».
Запускают шов дважды при закреплении, из-за отсутствия крючков в первом сантиметре шва. Используйте этот шов в качестве втягивающего шва в руке 1. Затем проведите другой шов для заднего ряда в сторону трехчасового положения.
Наконец, запустите шов для переднего ряда в положение трех часов и свяжите два колючих шва, чтобы завершить анастомоз. Мы советуем использовать колючие швы только в толстой стенке желчных протоков. Крючки на колючем шве могут повредить и перфорировать тонкую стенку желчного протока.
Поместите марлю на гепатико-еюностомические анастомозы, чтобы проверить возможную утечку кишечника позже. Теперь готовимся к открытой гастроеюностомии и извлекаем образец. Вводят 60-сантиметровый стежок и фиксируют его рукой 1 на уровне гепатико-еюностомии.
Используйте другие роботизированные руки для измерения 60 сантиметров кишечника, чтобы определить положение гастроеюностомии. Здесь мы накладываем маркировочные швы. Отразите мезоколон и найдите тощую петлю и маркировочные швы.
Зафиксируйте петлю кишечника к желудку при приготовлении анастомоза било типа два. Снимите руку робота 1 и извлеките слив, размещенный ранее. Теперь мобилизуют и позиционируют круглую связку поверх воротной вены между культей гастродуоденальной артерии и панкреатико-еюностомией.
Затем удерживайте и закрепляйте эндобэг и шов от гастроеюностомии с помощью двух лапароскопических захватов. Отстыкуйте робота и защитите его от пациента. Затем мы делаем мышечно-щадящий поперечный разрез в левом верхнем квадранте, где мы вводим средний ручной порт для извлечения эндобэга и остатка желудка.
Здесь мы выполняем однослойную гастроеюностомию. Мы делаем энтеротомию, удаляя скрепленные линии, и делаем энтеротомию на тощей кишке. Затем анастомоз выполняется в запущенном режиме.
Мы вводим два миллиметра синего красителя в афферентную конечность тощей кишки, чтобы облегчить эндоскопическое размещение питательной трубки. Наконец, закрываем все разрезы и фиксируем дренажи. Во-первых, закрываем участок извлечения фасции.
Затем вставляем живот и помещаем дополнительный дренаж в робот-троакар 4. После этого мы закрываем фасции 12-миллиметровых участков трокара и закрываем все кожные разрезы. Для послеоперационного лечения мы закрываем желудочный насос на назогастральном зонде в шесть часов утра следующего дня.
Прогулка под наблюдением начинается в первый послеоперационный день. Мы выполняем компьютерную томографию брюшной полости, если СРБ не уменьшился между третьим и четвертым днем. Затем мы удаляем дренажи, когда уровень амилазы менее чем в три раза превышает верхний предел нормальной сывороточной амилазы, а выработка дренажа составляет менее 250 кубических сантиметров за 24 часа.
При этом общее оперативное время составило 410 минут. Предполагаемая кровопотеря составила 220 cc.Послеоперационных осложнений не было, и пациент мог быть выписан на пятый день. Гистология выявила хаотично резецированную аденокарциному протоков поджелудочной железы.
В заключение, описанная техника роботизированной панкреатодуоденэктомии является осуществимой и безопасной процедурой для центров большого объема, которые могут выполнять не менее 20 из этих процедур в год, как рекомендовано руководящими принципами Майами 2020 года.
