腹腔镜解剖肝段 7 切除肝脏实质横切，遵循优先入路。介绍。分隔肝脏第 7 段和第 8 段的平面很难识别。主要挑战之一是确定用于解剖的肝脏解剖平面。
事实上，有两种理论。首先要考虑的是，肝段 8 中肝蒂的背支经常分支穿过右肝静脉支配肝脏 7 段的区域。另一个考虑因素是肝脏第 7 段和第 8 段之间的缺血边界可能无法完全覆盖肿瘤区域或提供足够的肿瘤边缘。
因此，目前不可能通过仅解剖第七节中的肝蒂来在肝脏的第七节和第八节之间建立合适的边界。本中心经过多年的经验，实施了肝实质优先法，优先进行肝实质剥离而不是肝蒂断开，在进行这些手术时，由于肝实质间歇性脱离，整个肝脏血液供应被阻塞，所有这些都没有扩大手术范围。唯一所做的修改是对手术过程的顺序，使其更容易阻断进入的肝脏血流，并减少肺门夹层出血的机会。
肝实质优先方法不受解剖变化的影响，例如肝蒂背支穿过右肝静脉的肝段第七神经支配，这有利于推进和使用解剖肝切除手术。我们介绍一名 54 岁男性患者于 2022 年 9 月入院的病例，其肝脏肿块已存在一周。他的病史显示乙型肝炎，腹部造影剂增强计算机断层扫描显示位于肝脏第 7 段的异质性增强肿块。
该患者甲胎蛋白测量值为 559.6 ng/mL。Child-Pugh 评分提示肝功能 A 级，ICG 清除率 R15 为 6.2%，根据 BCLC 算法分为 A 期，根据 CNLC 算法分为 I 期。此外，3D 重建显示，肝蒂 8 段的背支穿过右肝静脉，为肝脏的 7 段区域供血。
如果采用传统的优先清扫术到达 7 节肝蒂以揭示缺血线或采用荧光染色，则切除范围不会完全覆盖整个 7 节区域。因此，我们采用肝实质优先方法对第 7 节段进行解剖切除，从而避免了由切除范围的这种特定变化引起的误差。该手术适用于所有包含特殊门静脉变化的所有 7 个节段切除术。协议。
本研究中描述的所有方法均经广东省中医院伦理委员会批准。手术适应症和禁忌证基于 CSCO 原发性肝癌诊断和治疗指南。纳入标准。
确认肿块位于肝脏第七节，并确定其为原发性或继发性恶性肿瘤或良性肝病。验证计划的外科手术是使用实质优先方法切除肝脏第七段。确保术前 Child-Pugh 分级为 A.检查未来的肝脏残余物是否占标准肝脏体积的 40% 以上。
排除标准。排除肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的病例。排除肿瘤肝内或远处转移的病例。
排除患有妨碍麻醉给药和手术干预耐受性的重要器官病变的患者。术前准备。确保腹腔镜成像系统、气腹图像和超声手术刀的可用性。
确保患者在麻醉给药前进行术前肠道准备和术前风险评估。对于服用阿司匹林的患者，应在手术前停用阿司匹林。手术前 30 分钟静脉注射抗生素。
将头孢呋辛钠 1.5 克稀释在 100 毫升 0.9% 氯化钠溶液中。在全身麻醉下进行气管插管。放置动脉导管和中心静脉导管。
确保中心静脉压为 2 至 3 毫米汞柱。手术体位。将患者置于仰卧分腿位。
将右腰抬高 15 度，并确保主刀医生站在患者的双腿之间。手术。准备阶段。确保外科医生在手术前洗手。
对手术部位的皮肤进行消毒，延长 15 厘米，用 5% 碘酊剂消毒 2 次，用 75% 酒精消毒 3 次。将无菌毛巾放在线、左锁骨中线、右侧腋中线和暴露手术区域的双侧髂前上棘处。穿刺针放置。
在脐部右侧切开一个 2 厘米的切口，作为腹腔镜孔。按照 Veress 方法插入气腹针以建立气腹。将气腹压力保持在 12 至 14 毫米汞柱。
将 12 毫米套管针放在右锁骨中线下方 4 厘米处。将 5 毫米套管针放在肋骨边缘下方 4 厘米的右前腋窝线上。随后将 5 毫米和 10 毫米套管针分别放置在胸骨中线前部和距剑突下缘 2 厘米处。
调整手术台的角度，使患者的头部位置高于脚，右侧高，左侧低。解剖右肝并悬吊右肝静脉。在常规探查腹腔后，使用超声刀解剖下腔静脉和第三肝门前的腹膜。
从脚侧向头部侧追踪下腔静脉。暴露粗的右后下肝静脉和短肝静脉。用缝合线结扎右后下肝静脉，然后用超声刀切割。
使用血管夹结扎肝短静脉，释放肝后隧道。这允许充分暴露下腔静脉的前间质间隙和与下腔静脉相邻的间质间隙。使用超声刀分离肝脏的右三角韧带和冠状韧带，并有助手进行充分的曝光，从而完全释放右肝。
使用超声 NIF 分离 Makuuchi 韧带。在助手的帮助下将右肝拉向左腹，露出右肝静脉根部和下腔静脉。沿肝静脉隐窝和下腔静脉前间隙钝性分离右肝静脉，并用血管识别带悬吊右肝静脉根部，作为后续肝实质解剖的标志物。
肝脏切片。使用超声刀沿肝脏裸露区域解剖肝实质，并找到右肝静脉的主干。使用超声刀将钝分离和尖锐分离相结合，解剖右肝静脉。
在右肝静脉结扎术主干前找到肝蒂第八段切断的背支并断开连接。找到右肝主静脉后面的第七段肝蒂，并使用 Hem-o-lo 夹住它，并使用超声波刀或剪刀将其断开。沿右肝静脉从足侧到头部侧切掉肝实质，以右肝静脉根部为头部标志物，下腔静脉为背面标志物，确定肝夹层水平。
在整个过程中，沿着右肝静脉暴露肝段内右肝静脉的主干。麻醉团队必须降低中心静脉压并尽量减少静脉充盈引起的表面 CIV 孔出血。使用双极电凝治疗少量 CIV 孔出血。
较大的 CIV 孔通常需要缝合以止血。注意保护从右肝静脉前流回的第 8 段背支，同时分割第 7 段和第 8 段之间的肝实质。解剖从第 8 节背支流回的肝静脉右侧的肝脏。
进一步逐个切断流回右肝静脉的肝静脉分支。从主干到根部充分暴露右肝静脉，以主干和下腔静脉为平面，切断右肝静脉右侧的肝实质，完全去除肝脏第七段。取出标本。
将手术标本放入标本袋中。根据情况，延长套筒 A 的切口并取出标本。在肝切除术部位放置一个腹腔引流管，在温斯洛孔放置一个引流管。
逐层缝合所有套管针切口。术后护理。让患者在手术后躺在麻醉恢复室约一小时，直到患者完全醒来。
监测氧气供应，以确保在此期间患者氧合。患者完全清醒后，将患者从手术室送回病房。跟进。
指导患者在 1 个月后返回医院，随后每 3 至 6 个月进行一次随访，以进行血液检查和增强 CT 检查。代表性结果。在这个代表性病例中，一名 54 岁的男性患者成功遵循了肝段 7 解剖切除术的肝实质优先方法。
总手术时间为 110 min，估计术中失血量为 100 mL。患者术后第 7 天康复成功，无出血、肠漏、膈下感染、右胸水肿或肝功能衰竭等术后并发症。病理结果显示 HCC，术后 CT 提示肿瘤完全切除。
从 2019 年 1 月至 2023 年 4 月，27 例患者成功接受了肝实质优先腹腔镜解剖肝段 7 次切除术，没有手术转为开放手术。患者的平均年龄为 56.8 岁，正负 13.0 岁。平均肿瘤直径为 3.24 正负 1.47 厘米。
平均手术时间为 74.5 分钟，正负 49.7 分钟。手术期间遇到的平均失血量为 260.9 正负 391.8 毫升。手术期间没有患者需要输血。
引流管拔除时间为 7.7 加或负 1.9 天，术后住院时间为 8.6 加或负 2.1 天。术后病理分析证实肝细胞腺瘤 1 例，胆管癌 1 例，HCC 25 例。所有患者均成功出院，2 例患者术后出现右侧胸腔积液，经胸穿刺引流治愈。
没有患者出现严重的并发症，例如胆道瘘、膈下感染或肝功能衰竭。术后 22 例患者接受经动脉化疗栓塞术、TACE、辅助治疗，并在常规门诊接受实验室和影像学检查。术后肝功能复查显示，丙氨酸转氨酶、ALT、碱性磷酸酶、血清胆红素、血浆白蛋白等指标在术后第5 d迅速恢复正常。
手术期间没有死亡。随访期从 1 个月到 44 个月不等，中位数为 13 个月。2 例患者术后肿瘤复发。
所有患者的详细数据见表 3。该程序用于研究中包括的所有 27 名患者的手术治疗。与传统的腹腔镜 7 解剖肝段切除术采用优先肝蒂入路相比，该手术显着缩短了手术时间，而不会增加术中出血、术后住院时间或并发症事件。
