Rolle der Diffusions-MRT-Traktographie in der endoskopischen endonasalen Schädelbasischirurgie

Zusammenfassung

Wir präsentieren ein Protokoll zur Integration der Diffusions-MRT-Traktographie in die Patientenaufarbeitung zur endoskopischen endonasalen Chirurgie für einen Schädelbasistumor. Die Methoden zur Übernahme dieser Neuroimaging-Studien in der prä- und intraoperativen Phase werden beschrieben.

Zusammenfassung

Die endoskopische endonasale Chirurgie hat eine herausragende Rolle bei der Behandlung komplexer Schädelbasistumoren gespielt. Es ermöglicht die Resektion einer großen Gruppe von gutartigen und bösartigen Läsionen durch einen natürlichen anatomischen extrakraniellen Weg, dargestellt durch die Nasenhöhlen, wodurch Gehirnrückzug und neurovaskuläre Manipulation vermieden werden. Dies spiegelt sich in der sofortigen klinischen Genesung der Patienten und dem geringen Risiko dauerhafter neurologischer Folgeerkrankungen wider, die den Hauptvorbehalt der konventionellen Schädelbasischirurgie darstellen. Diese Operation muss auf jeden spezifischen Fall zugeschnitten sein, unter Berücksichtigung ihrer Merkmale und Beziehung zu den umgebenden neuronalen Strukturen, die meist auf präoperativer Neurobildgebung basieren. Fortgeschrittene MRT-Techniken wie die Traktographie wurden in der Schädelbasischirurgie aufgrund technischer Probleme selten eingesetzt: langwierige und komplizierte Prozesse, um zuverlässige Rekonstruktionen für die Aufnahme in das Neuronavigationssystem zu erstellen.

Dieses Papier zielt darauf ab, das in der Institution implementierte Protokoll vorzustellen und die synergistische Zusammenarbeit und Teamarbeit zwischen Neurochirurgen und dem Neuroimaging-Team (Neurologen, Neuroradiologen, Neuropsychologen, Physiker und Bioingenieure) mit dem Endziel der Auswahl der optimalen Behandlung für jeden Patienten, der Verbesserung der chirurgischen Ergebnisse und der Weiterentwicklung der personalisierten Medizin in diesem Bereich zu unterstreichen.

Einleitung

Die Möglichkeit, sich der Schädelbasis Mittellinie und paramedianen Regionen über einen vorderen Weg zu nähern und die Nasengruben als natürliche Hohlräume anzunehmen, hat eine lange Geschichte, die mehr als ein Jahrhundert^{zurückreicht 1}. In den letzten 20 Jahren haben sich die Visualisierungs- und Operationstechnologien jedoch so weit verbessert, dass sie ihre Möglichkeit der Behandlung der komplexesten Tumoren wie Meningeome, Chordome, Chondrosarkome und Craniopharyngiome¹ aufgrund der (1) Einführung des Endoskops erweitern, das dem Chirurgen eine panoramische und detaillierte 2D / 3D-Ansicht dieser Regionen bietet. (2) die Entwicklung intraoperativer Neuronavigationssysteme und (3) die Implementierung spezieller chirurgischer Instrumente. Wie Kassam et al. akribisch gezeigt und durch mehrere Reviews und Metaanalysen bestätigt wurde, werden die Vorteile dieses chirurgischen Ansatzes hauptsächlich durch seine Chancen dargestellt, herausfordernde Schädelbasistumoren zu resezieren, direkte Hirnrückzüge oder Nervenmanipulationen zu vermeiden und so das Risiko von chirurgischen Komplikationen und langfristigen neurologischen und visuellen Folgeerscheinungen zu reduzieren^{2,3,4. 5,6,7,8,9,10,11,12}.

Bei multiplen Schädelbasis- und Hypophysen-Diencephal-Tumoren hat sich das ideale Operationsziel in den letzten Jahren von der umfangreichsten Tumorentfernung zur sichersten Entfernung mit Erhaltung der neurologischen Funktionen zur Erhaltung der Lebensqualität des Patienten gewendet³. Diese Einschränkung könnte durch innovative und wirksame adjuvante Behandlungen wie Strahlentherapie (gegebenenfalls Unternahme massiver Partikel wie Protonen- oder Kohlenstoffionen) und bei ausgewählten Neoplasmen durch Chemotherapie als Inhibitoren des BRAF/MEK-Signalwegs für die Kraniopharyngiome^13,14,15ausgeglichen werden.

Um diese Ziele zu verfolgen, ist jedoch eine sorgfältige präoperative Beurteilung entscheidend, um die chirurgische Strategie auf das spezifische Merkmal jedes Falls abzustimmen². In den meisten Zentren wird das präoperative MRT-Protokoll normalerweise nur mit Standardstruktursequenzen durchgeführt, die die morphologische Charakterisierung der Läsion ermöglichen. Mit diesen Techniken ist es jedoch nicht immer möglich, die anatomische Beziehung des Tumors zu benachbarten Strukturen zuverlässig zu beurteilen³. Darüber hinaus kann jeder Patient unterschiedliche pathologieinduzierte funktionelle Reorganisationsprofile aufweisen, die nur mit Diffusions-MRT-Traktographie und funktioneller MRT (fMRT) nachweisbar sind und sowohl bei der Operationsplanung als auch in den intraoperativen Schritten^16,17als Orientierung dienen können.

Derzeit ist fMRT die am häufigsten verwendete Neuroimaging-Modalität zur Kartierung der funktionellen Aktivität und Konnektivität des Gehirns, als Leitfaden für die chirurgische Planung^18,19 und zur Verbesserung des Ergebnisses der Patienten²⁰. Die aufgabenbasierte fMRT ist die Modalität der Wahl, um "eloquente" Gehirnregionen zu identifizieren, die funktionell an einer bestimmten Aufgabenausleistung beteiligt sind (z. B. Fingerklopfen, phonemische Geläufigkeit), aber nicht für die Untersuchung von Schädelbasistumoren geeignet sind.

Die Diffusions-MRT-Traktographie ermöglicht in vivo und nichtinvasive Rekonstruktion von Gehirnverbindungen der weißen Substanz sowie Hirnnerven und untersucht die hodologische Struktur des Gehirns²¹. Verschiedene Traktographiealgorithmen wurden entwickelt, um axonale Wege zu rekonstruieren, indem Wassermolekül-Diffusivitätsprofile verknüpft werden, die in jedem Gehirnvoxel ausgewertet werden. Die deterministische Traktographie folgt der dominanten Diffusivitätsrichtung, während die probabilistische Traktographie die Konnektivitätsverteilung möglicher Wege bewertet. Darüber hinaus können verschiedene Modelle angewendet werden, um die Diffusivität innerhalb jedes Voxels zu bewerten, und es ist möglich, zwei Hauptkategorien zu definieren: Einzelfasermodelle, wie das Diffusionstensormodell, bei dem eine einzelne Faserorientierung ausgewertet wird, und Mehrfasermodelle, wie sphärische Dekonvolution, bei denen mehrere Kreuzungsfaserorientierungen rekonstruiert werden^22,23. Trotz der methodischen Debatte über die Diffusions-MRT-Traktographie ist ihr Nutzen im neurochirurgischen Workflow derzeit etabliert. Es ist möglich, die Dislokation des Trakts der weißen Substanz und die Entfernung zum Tumor zu bewerten, wobei spezifische Verbindungen der weißen Substanz erhalten bleiben. Darüber hinaus können Diffusionstensor-Bildgebungskarten (DTI), insbesondere die fraktionierte Anisotropie (FA) und die mittlere Diffusivität (MD), zur Beurteilung mikrostruktureller Veränderungen der weißen Substanz im Zusammenhang mit einer möglichen Tumorinfiltration und zur Längstraktüberwachung angewendet werden. All diese Eigenschaften machen die Diffusions-MRT-Traktographie zu einem leistungsfähigen Werkzeug sowohl für die präoperative Planung als auch für die intraoperative Entscheidungsfindung durch Neuronavigationssysteme²⁴.

Die Anwendung von Traktographietechniken auf die Schädelbasischirurgie wurde jedoch durch den Bedarf an speziellem technischem Wissen und die zeitaufwändige Aufarbeitung zur Optimierung der Diffusions-MRT-Sequenzerfassung, des Analyseprotokolls und der Einbeziehung von Traktographieergebnissen in Neuronavigationssysteme begrenzt²⁵. Weitere Einschränkungen sind schließlich auf die technischen Schwierigkeiten zurückzuführen, diese Analysen von intraparenchymalen auf extraparenchymale Strukturen der weißen Substanz als Hirnnerven auszudehnen. Tatsächlich präsentierten nur neuere Studien vorläufige Ergebnisse, die versuchten, fortgeschrittene MRT- und Schädelbasischirurgie zu integrieren^26,27,28.

Die vorliegende Arbeit stellt ein Protokoll für die multidisziplinäre Behandlung von Hypophysen-Diencephal-und Schädel-Basen-Tumoren mittels Diffusions-MRT-Traktographie vor. Die Implementierung dieses Protokolls in der Einrichtung resultierte aus der Zusammenarbeit zwischen Neurochirurgen, Neuroenkernologen und dem Neuroimaging-Team (einschließlich klinischer und bioinformatischer Expertise), um diesen Patienten einen effektiven integrierten multiaxialen Ansatz zu bieten.

Im Zentrum haben wir multidisziplinäre Protokolle für die Behandlung von Patienten mit Schädelbasistumoren integriert, um eine möglichst informative Beschreibung zu liefern und den Operationsplan anzupassen und zu personalisieren. Wir zeigen, dass dieses Protokoll sowohl im klinischen als auch im Forschungsumfeld für jeden Patienten mit einem Schädelbasistumor übernommen werden kann, um die Behandlungsstrategie zu leiten und das Wissen über die durch diese Läsionen induzierten Gehirnmodifikationen zu verbessern.

Protokoll

Das Protokoll folgt den ethischen Standards des Lokalen Forschungskomitees und mit der Helsinki-Erklärung von 1964 und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards.

1. Auswahl der Patienten

1. Nehmen Sie die folgenden Einschlusskriterien an: Patienten, die älter als 18 Jahre sind, vollständig kollaborieren, einen Tumor der Schädelbasis oder eine Hypophysen-Dienzephal-Region präsentieren.
2. Schließen Sie Patienten mit Kontraindikation für MRT (d. H. Ein Herzschrittmacher oder ferromagnetisches Material) oder patienten mit emergenten klinischen Zuständen (z. B. intrakranielle Hypertonie, akuter Sehverlust, der eine sofortige Operation erfordert) oder schwangere Frauen oder Patienten mit psychischen Erkrankungen oder diejenigen, die sich ausdrücklich weigern, an diesem Protokoll teilzunehmen, aus.

2. Vorbereitung auf die MRT-Untersuchung

1. Verabreichen Sie vor der MRT-Untersuchung das Sicherheitsformular, um eine signifikante Kontraindikation für die Untersuchung und kontrastmittelinjektion auszuschließen: keine ferromagnetischen Materialien im Körper, Bewertung von MRT-Geräten, sicher oder bedingt, kein Herzschrittmacher, keine Augenkontaktlinsen an.
2. Wenn es sich bei dem für die MRT-Erfassung verwendeten Scanner um ein hohes Feld handelt (z. B. 3 T, siehe Materialtabelle),sollten Sie mögliche zusätzliche Kontraindikationen berücksichtigen, die sich beispielsweise auf Neurostimulationsgeräte beziehen.
3. Überprüfen Sie, ob der Patient Klaustrophobie hat.
4. Stellen Sie sicher, dass der Patient die MRT-Einverständniserklärung gelesen und unterschrieben hat, um die Risiken und Vorteile der bildgebungsgebenden Untersuchung zu erkennen.
5. Lassen Sie einen Neuropsychologen eine allgemeine Bewertung und eine gezielte neurokognitive Beurteilung basierend auf der Tumorstelle durchführen.
6. Verwalten Sie das Edinburgh-Inventar, um die Händigkeitsdominanz zu bewerten²⁹.

3. Positionierung des Patienten im Scanner

1. Geben Sie dem Patienten Ohrstöpsel, um MRT-Geräusche zu reduzieren.
2. Kopfbewegungen können die Bildqualität beeinträchtigen; Verwenden Sie daher Schaumstoffpolster, um Kopfbewegungen zu reduzieren und den Kopf in der MRT-Spule zu immobilisieren.
3. Stellen Sie dem Patienten einen Notfallalarmknopf zur Verfügung, falls die Untersuchung unterbrochen werden muss.
4. Schalten Sie die Kamera und das Mikrofon im Inneren des Scanners ein, um den Patienten aus dem MRT-Erfassungsraum außerhalb des Scanners zu überwachen, zu sprechen und zu hören.

4. Einstellung des MRT-Protokolls des Gehirns und Erfassungsparameter

1. Erwerben Sie einen standardisierten multimodalen MRT-Protokoll-Hochfeldscanner (1,5 T oder 3T). Die folgenden Sequenzparameter beziehen sich auf eine 3 T MRT unter Verwendung einer Kopf-Hals-Array-Spule mit hoher Dichte (64 Kanäle).
2. Erfassen Sie hochauflösende und volumetrische anatomische Sequenzen: T1-gewichtete Prä- und Post-Gadolinium-Kontrastmittel-Verabreichung und FLAIR T2-gewichtete.
3. Für T1- und T2-gewichtete Bilder erfassen kontinuierliche sagittale Scheiben mit einer isotropen Auflösung von 1x1x1 mm³ Scanzeit von ca. 5 min pro Sequenz.
4. Erfassen Sie eine hochauflösende T2-gewichtete Sequenz und lokalisieren Sie den Tumorbereich für die Visualisierung des Hirnnervs: ein volumetrisches CISS (Constructive Interference in Steady State) mit Voxelmaß von 0,5x0,5x0,5 mm³ (Scanzeit ca. 9 Minuten).
5. Erfassen Sie diffusionsgewichtete Sequenzen mit Single-Shot-Echoplanarbildern (EPI), Voxelmaß von 2x2x2 mm^3,64 magnetischen Gradientenrichtungen mit einem b-Wert von 2000 s/mm^2,einer Echozeit von 98 ms und einer Relaxationszeit von 4300 ms.
6. Erfassen Sie fünf Volumes mit Null-b-Wert zu Beginn der diffusionsgewichteten Erfassung mit phasencodierender Richtung, die auf anterior-posterior eingestellt ist (für diffusionsgewichtete Bilder Gesamtscanzeit von 5 Minuten).
7. Erfassen Sie zusätzlich drei Volumes mit Null-b-Wert, aber umgekehrter Phasenkodierungsrichtung, posterior-anterior, um Bildverzerrungen aufgrund der EPI-Erfassung zu korrigieren (Scanzeit von 42 Sekunden). Kontinuierliche nearaxiale Scheiben werden erfasst.
8. Erwerben Sie zusätzliche Sequenzen, um spezifische Tumormerkmale zu untersuchen, wie z. B. Multi- oder Einzelvoxel-MRT-Spektroskopie, die im Tumorbereich lokalisiert ist.
   HINWEIS: Die Gesamtdauer des Scannens beträgt etwa 30 Minuten, ohne die Vorbereitung des Patienten auf die MRT-Untersuchung.

5. Vorverarbeitung von Hirn-MR-Bildern

1. Konvertieren Sie die MRT-Daten aus dem von MRT-Erfassungskonsolen übernommenen Bildgebungsformat DICOM (.dcm) in das NIFTI-Format (.nii), das in erweiterten Bildgebungsanalysen verwendet wird.
2. Führen Sie die dcm2niix-Funktion aus (https://github.com/rordenlab/dcm2niix). Legen Sie als Eingabedateien dicom-Bilder und als Ausgabe die entsprechenden .nii-Dateien fest: T1.nii, Flair.nii, T1_contrast.nii, DTI_b2000.nii und DTI_b0_flip.nii.
3. Installieren Sie die FSL- (https://fsl.fmrib.ox.ac.uk/fsl/fslwiki) und MRtrix3-Software (https://www.mrtrix.org), die für die erweiterten Imaging-Analysen erforderlich ist.
4. Registrieren Sie die Datei Flair.nii und T1_contrast.nii in das Bild T1.nii, indem Sie die FSL-flirt-Funktion ausführen, die eine lineare Bildregistrierung durchführt.
5. Registrieren Sie das DTI_b2000.nii-Bild in der T1.nii, indem Sie die FSL-epi_reg-Funktion ausführen, die EPI-Verzerrungsartefakte berücksichtigt.
6. Führen Sie die FSL-Aufladenfunktion aus, um Phasenkodierungsrichtungsartefakte zu korrigieren, die das DTI_b2000.nii-Bild darstellen. Legen Sie die inverse Phasencodierungserfassung DTI_b0_flip.nii als Eingabedatei "in_main" fest.
7. Führen Sie die MRtrix3-dwidenoise-Funktion für die Abbildung der Rauschunterdrückung mit einer Hauptkomponenten-Rauschmodellierung aus.
8. Um Wirbelstrom- und Signalabfallartefakt zu korrigieren, führen Sie die FSL-Eddy-Funktion und für MRT-Spulen-induzierte Signalinhomogenitäten die MRtrix3-dwibias-Korrekturfunktion aus.
9. Führen Sie die FSL-bet-Funktion aus, um das Kopfhautsignal zu entfernen, das das T1.nii-Bild präsentiert, und benennen Sie die Ausgabedatei mit dem Suffix "_brain" um: T1_brain.nii.

6. Tumorsegmentierung

1. Installieren Sie die itk-snap Software (http://www.itksnap.org) ³⁰.
2. Sobald die itk-snap-Software installiert ist, drücken Sie Datei - Hauptbild öffnen und wählen Sie das T1.nii-Bild aus, dann drücken Sie Datei - Weiteren Imager hinzufügen und laden Sie die Bilder Flair.nii und T1_contrast.nii hoch, wobei Sie die halbtransparente Overlay-Option festlegen.
3. Untersuchen Sie den Tumor in den Bildern T1.nii, Flair.nii und T1_contrast.nii. Wählen Sie die anatomische Ebene, der beim Zeichnen der Läsion zu folgen ist, z. B. axial.
4. Platzieren Sie den Zeiger zum Starten in einem axialen Segment. Wählen Sie in der Hauptsymbolleistedas Symbol Polygoninspektor aus, und beginnen Sie mit dem Zeichnen von Tumorgrenzen mithilfe des Freihandzeichnungsstils - Glatte Kurve oder Polygon.
5. Wenn Sie mit dem Zeichnen des Tumorumfangs fertig sind, schließen Sie die Kurve, die den ersten und letzten Punkt verbindet, drücken Sie Akzeptieren, und fahren Sie mit dem Zeichnen im nächsten Segment fort. Um den Zeichenprozess zu beschleunigen, überspringen Sie bei großen Tumorläsionen einige axiale Scheiben (z. B. drei) und zeichnen Sie den Läsionsumfang in verschachtelten Scheiben.
6. Wählen Sie am Ende der Zeichnung des Läsionsumfangs Werkzeuge - Beschriftungen interpolierenaus, legen Sie die Beschriftung auf/mit interpolieren als Tumorläsion und die Interpolation entlang einer einzelnen Achse als Achsenorientierung fest, die beim Zeichnen der Tumorgrenzen folgt.
7. Wählen Sie Segmentierung - Segmentierungsbild speichern und benennen Sie die Tumorsegmentierung als Tumor_mask.nii, indem Sie die Option Nifti-Format zum Speichern auswählen.

7. Traktographische Analyse

1. Führen Sie die Funktion FSL-dtifit aus, um die Diffusivität und die verschiedenen räumlichen Richtungen zu modellieren und die folgenden Diffusionstensorkarten abzustellen: FA.nii, MD.nii und V1.nii. Bewerten Sie diese DTI-Karten, um auf abnormale Diffusivitätswerte zuzugreifen, die bei Tumorödemen oder Infiltration auftreten können.
2. Führen Sie die MRtrix3-tckgen-Funktion mit der Standardeinstellung "ifod2" aus, um probabilistische Traktografie durchzuführen und die Wege der weißen Substanz zu rekonstruieren, indem Sie kreuzungsübergreifende Faserprobleme³¹modellieren.
3. Verfolgen Sie einen Seed-Target-Ansatz, indem Sie die Optionen "-seed_image" und "-include" basierend auf a priori anatomischen Kenntnissen festlegen.
4. Zeichnen Sie manuell Regionen von Interesse (ROIs), die als Seed oder Ziel für die Traktographie festgelegt sind. Alternativ können Sie atlasbasierte ROIs verwenden. Siehe Mormina et at. ³² für die optische Strahlentraktographie, Hales et al.³³ für den optischen Chiasmus und die optischen Hirnnerven und Testa et al.³⁴ für die Pyramidenbahnen.
5. Starten Sie den FSL-fsleyes Bildbetrachter, wählen Sie Öffnenund wählen Sie Bilder aus, die visuell überprüft werden sollen.
6. Gehen Sie im FSL-Fsleyes-Viewer zu Einstellung - Ortho View 1 und aktivieren Sie das Werkzeug Bearbeitungsmodus.
7. Klicken Sie auf das FSL-fsleyes Bleistiftsymbol und zeichnen Sie die Traktografie-ROIs.
8. Installieren Sie die Freesurfer-Software (https://surfer.nmr.mgh.harvard.edu).
9. Führen Sie die Funktion Freesurfer-Recon-all auf dem T1.nii-Bild aus, um die automatische Segmentierung der kortikalen Region zu erhalten, die als Traktografie-ROIs verwendet werden soll.
10. Führen Sie die Funktion FSL-epi_regregistration aus, indem Sie als Eingabebild die Datei T1.nii festlegen, und referenzieren Sie das Bild DTI_b2000.nii, speichern Sie die Registrierungsausgabematrix (T1_onto_DTI.mat).
11. Verwenden Sie die erhaltene T1_onto_DTI.mat-Matrix, um die segmentierten ROIs für das DTI_b2000.nii-Bild zu registrieren.
12. Führen Sie die Traktographie mit der MRtrix3-tckgen-Funktion aus.
13. Führen Sie die MRtrix3-tckmap-Funktion aus, um die Traktografieausgabe ".tck" im Bild "-template FA.nii" zu konvertieren.
14. Führen Sie die FSL-flirt-Funktion aus, um das T1.nii-Bild linear in der Vorlage MNI152_T1_2mm_brain.nii zu registrieren.
15. Speichern Sie die Ausgabematrix unter T1_onto_MNI.mat. Führen Sie die Funktion FSL-convert_xfm aus, indem Sie die Option "-concat" als T1_onto_MNI.mat und T1_onto_DTI.mat setzen, speichern Sie die Ausgabematrix als DTI_onto_MNI.mat.

8. Traktographie: Entlang-Trakt-Analyse

1. Für eine genaue Beschreibung von DTI-Parametern verwenden Sie Entlang-Trakt-Algorithmen, z. B. den Matlab-basierten Algorithmus, der die Oberflächentraktgeometrie mit den Laplacian-Operatoreigenschaften^{35 modelliert.}
2. Installieren Sie die Matlab-Software (https://matlab.mathworks.com) und fordern Sie den Along-Tract-Code bei den entwicklungsenden Autoren^{an 35}.
3. Alternativ können Sie die MRtrix3-tcksample-Funktion für die Analyse entlang des Trakts verwenden, da Matlab eine Lizenz benötigt.

9.3D-Rendering-Visualisierung

1. Installieren Sie die Surf Ice Software (https://www.nitrc.org/plugins/mwiki/index.php/surfice:MainPage).
2. Klicken Sie im Surf Ice-Befehlsfeld auf Erweitert - Voxelwise in Mesh konvertieren, wählen Sie das zu konvertierende Nifti-Bild aus und speichern Sie die resultierende OBJ-Datei.
3. Klicken Sie im Befehlsfenster Surf Ice auf Datei - Öffnen, und wählen Sie die OBJ-Datei aus, um das Rendern des 3D-Volumens zu visualisieren.

10. Präoperative klinische Untersuchungen

1. Führen Sie eine biohumorale endokrinologische Beurteilung durch, bestehend aus Prolaktin, TSH, freeT4, ACTH, Cortisol, GH, LH, FSH und Serumtests Gesamttestosteron / Östradiol bei Männern und Frauen.
2. Analysieren Sie das 24-Stunden-Urinvolumen sowie die Serum- und Urinosmolalität und den Natriumspiegel, um das Vorhandensein von Diabetes insipidus zu bestimmen.
3. Führen Sie eine ophthalmologische Bewertung durch, einschließlich Der Messung der Sehschärfe, der computergestützten Gesichtsfeldbewertung und der retinalen optischen Kohärenztomographie (OCT).
4. Führen Sie eine neurologische körperliche Untersuchung durch, mit einer Sammlung von anamnestischen Informationen über Gewichtszunahme, das Hungergefühl, kontinuierliche Überwachung der Rektaltemperatur alle 2 Minuten für 24 Stunden mit einem tragbaren Gerät zur Bewertung des circadianen Temperaturrhythmus und 24-Stunden-Schlaf-Wach-Zyklus-Aufzeichnung (einschließlich Elektroenzephalogramm, rechtes und linkes Elektrookulogramm, Elektrokardiogramm und Elektromyogramm von Mylohyoid- und linken und rechten Tibialismuskeln)^{36, 37,38}.

11. Operationsplanung

1. Besprechen Sie in einem kollegialen Team, das jeden Patienten für eine Operation trifft, basierend auf den Ergebnissen der Tumorsegmentierung und der Beziehung zu den funktionellen eloquenten neuronalen Strukturen (Sehnerven und Chiasmus, Hypophysenstiel, dritter Ventrikel, Arteria carotis interna, vordere Hirnarterie-anteriore Kommunikationsarterie (ACA-ACoA), Basilararterie, Hirnnerven III, IV, VI, Mammillärkörper, Trakte der weißen Substanz, und funktionelle kortikale Bereiche), um den am besten geeigneten chirurgischen Ansatz zu bestimmen.
2. Wählen Sie den chirurgischen Korridor mit dem minimalen Risiko von Verletzungen neuronaler Strukturen³⁹.
3. Definieren Sie den sicheren Resektionsbereich für jeden Fall und lokalisieren Sie die kritische neuronale Struktur (wie Chiasmus, Mammillärkörper), unter deren Nähe die Resektion gestoppt werden muss, um dauerhafte Schäden zu vermeiden³⁹.
4. Führen Sie die relevantesten MRT-Sequenzen zusammen und importieren Sie sie in das Neuronavigationssystem der operativen Phase.

12. Vorbereitung der Operation

1. Vollnarkose induzieren, indem eine intravenöse Totalanästhesie mit Propofol und Remifentanil angenommen wird (es wurde gezeigt, dass die anderen Anästhetika zu den kritischsten Faktoren gehören, die die Zuverlässigkeit der intraoperativen Überwachung beeinflussen und die falsch-negative Rate erhöhen), Myorelaxant⁴⁰vermeiden .
2. Führen Sie eine oro-tracheale Intubation mit Gazen im Oropharynx durch, um blut- oder flüssigkeitslecks im Magen oder in den Atemwegen zu verhindern⁴¹.
3. Einrichtung des neurophysiologischen Monitorings mit kontinuierlicher Aufzeichnung motorisch evozierter Potentiale (MEPs) und somatosensorisch evozierter Potentiale (SEPs) und freilaufender Elektromyographie (EMG) für Hirnnerven.42
4. Importieren Sie die MRT-Daten einschließlich der Traktographie-Rekonstruktionen in das Neuronavigationssystem (Materialtabelle).
5. Wählen Sie die elektromagnetische Registrierungsmodalität der Gehirnchirurgie auf dem Neuronavigationssystem.
6. Registrieren Sie das Neuronavigationssystem auf dem Patienten und verwenden Sie eine Free-Tracking-Technik oder externe Marker.
7. Kontrolle der Genauigkeit der erreichten Registrierung, Überprüfung der Position externer Marker (z. B. Ohr oder Nase) auf dem importierten MRT; Wenn das Ergebnis nicht akzeptabel ist, wiederholen Sie die Registrierung.
8. Platzieren Sie den Patienten in einer halbsitzenden Position; Mayfields Verwendung zur Fixierung des Kopfes ist nicht erforderlich⁴³.
9. Kortikosteroid (endovenöses Flebocortid, Dosierung abhängig vom Gewicht des Patienten) und Antibiotika (2 g Amoxicillin-Clavulansäure)⁴⁴verabreichen.

13. Endoskopische endonasale Chirurgie

1. Beginnen Sie mit einem 0° Endoskop (Materialtabelle).
2. Ernten Sie die Nasoseptumklappe⁴⁵.
3. Führen Sie eine vordere Sphenoidotomie durch, gefolgt von einer posterioren Septostomie und Ethmoidektomie mit Erhaltung des mittleren Turbinates, wenn möglich⁴³.
4. Öffnen Sie den Sellar und den Tuberkulumknochen⁴¹.
5. Schneiden Sie die Dura-Schicht mit einer H-Form ein, nachdem Sie den oberen interkavernösen Sinus^{41 gerinnt haben.}
6. Spalten Sie den Tumor durch die arachnoidale Ebene⁴³.
7. Zentral den Tumor entbulen⁴³.
8. Entfernen Sie seine Kapsel von den umgebenden zwischenhirnförmigen neuronalen Strukturen und unterbrechen Sie die Resektion im Falle einer Tumoradhäsion an eloquenten Strukturen, die unter Neuronavigationsführung visualisiert werden⁴³.
9. Erkunden Sie den Chirurgischen Hohlraum mit abgewinkelter Optik (Materialtabelle)⁴⁶.
10. Stellen Sie die Hämostase mit bipolarer Gerinnung oder hämostatischen Mitteln sicher.
11. Schließen Sie die osteomeningeale Öffnung mit einer intraduralen intrakraniellen Schicht Duralersatz⁴³.
12. Legen Sie eine extradurale intrakranielle Schicht Duralersatz, gerüst mit Bauchfett und schließlich Knochen (Materialtabelle)⁴³.
13. Decken Sie den Verschluss mit der Nasoseptumklappe^{43 ab.}

14. Histologische Untersuchung

1. Fixieren Sie Tumorproben mit 10% Formalin und betten Sie sie unmittelbar nach der Operation in Paraffin ein.
2. Gewebe in Abschnitte von 4 μm Dicke schneiden und mit Hämatoxylin und Eosin verfärben. Die histologische Diagnose muss auf der neuesten Version der WHO-Klassifikation von Hirntumoren (2016)^{basieren 47}.
3. Führen Sie eine immunhistochemische Probenfärbung durch ein automatisiertes immunhistochemisches Färbeinstrument durch, wobei Avidin-Biotin-Markierung und Diaminobenzidin als Nachweisreagenz verwendet werden. Für Craniopharyngiome, nehmen Sie Anti-Beta-Catenin, Anti-BRAF v600E mutierte Epitope und Anti-Ki67 Antikörper für immunhistochemische Färbung (Tabelle der Materialien).
4. Bewerten Sie den Ki-67-Index durch die manuelle Zählung positiver Tumorzellen⁴⁸.

15. Postoperatives Patientenmanagement

1. Wecken Sie den Patienten unmittelbar nach der Operation.
2. Stellen Sie die spontane Atmung aus dem Mund wieder her, indem Sie die Nasenhöhlen mit resorbierbarem und nicht resorbierbarem Material füllen.
3. Überwachen Sie die Vitalparameter (Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Bewusstseinszustand) für die folgenden 6-12 Stunden auf der Intensivstation.
4. Stellen Sie die orale Fütterung nach 12 Stunden wieder her.
5. Führen Sie einen CT-Scan nach 6-9 Stunden durch.
6. Halten Sie die Bettruhe für drei Tage mit Heparin-Behandlung.
7. Kontrollieren Sie den Flüssigkeitshaushalt alle 12 Stunden und beurteilen Sie alle 24 Stunden die Serumelektrolyte.
8. Kortikosteroidtherapie verabreichen (endovenöses Flebocortid in den ersten 24 Stunden und dann orales Cortonacetat 30 + 15 mg / Tag).
9. Führen Sie innerhalb von 72 Stunden nach der Operation ein MRT mit/ohne Gadolinium durch.
10. Entlassen Sie den Patienten am^4. Tag.

16. Frühzeitige Nachbereitung

1. Wiederholen Sie die vollständige endokrinologische Beurteilung 30 Tage nach der Operation⁴³.
2. Wiederholen Sie die augenärztlichen Untersuchung drei Monate nach der Operation⁴³.
3. Wiederholen Sie die neurologische körperliche Untersuchung und Temperatur- und Schlaf-Wach-Rhythmus-Funktionsuntersuchungen drei Monate nach der Operation⁴⁶.
4. Führen Sie die MRT mit/ohne Gadolinium drei Monate nach der Operation^{durch 46}.

17. Adjuvante Therapie

1. Bewerten Sie das Vorhandensein einer frühen Tumorprogression, und wenn es angezeigt ist, überweisen Sie den Patienten zur Strahlentherapie⁴³.

18. Langfristige Nachbereitung

1. Wiederholen Sie die klinischen, endokrinologischen und ophthalmologischen Bewertungen jährlich⁴³.
2. Jährliche MRT mit/ohne Gadolinium: Bei einem Rezidiv kann der Patient erneut operiert und dann zur Strahlentherapie überwiesen oder direkt zur Strahlentherapie überwiesen werden⁴³.

Ergebnisse

Eine 55-jährige Frau zeigte fortschreitende Sehdefizite. Ihre Krankengeschichte war unauffällig. Bei der ophthalmologischen Beurteilung wurde eine bilaterale Verringerung der Sehschärfe (6/10 auf dem rechten Auge und 8/10 auf dem linken Auge) aufgedeckt, und das computerisierte Gesichtsfeld zeigte eine vollständige bitemporale Hämianopie. Bei der neurologischen Untersuchung waren keine weiteren Defizite erkennbar, aber der Patient berichtete von anhaltender Asthenie und einer Zunahme...

Diskussion

Die Anwendung des vorgestellten Protokolls führte zu einer sicheren und wirksamen Behandlung eines der schwierigsten intrakraniellen Tumoren wie eines Craniopharyngioms, das in den^3. Ventrikel eindringt, was möglicherweise einen neuen Horizont für eine Läsion eröffnet, die von H. Cushing vor etwa einem Jahrhundert als das verblüffendste intrakranielle Neoplasma definiert wurde¹. Die Kombination aus genauer präoperativer Planung, Integration fortschrittlicher MRT-Techniken und mul...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
BRAF V600E-specific clone VE1	Ventana
Dural Substitute	Biodesign, Cook Medical
Endoscope	Karl Storz, 4mm in diameter, 18 cm in length, Hopkins II – Karl Storz Endoscopy
Immunohistochemical staining instrument	Ventana Benchmark, Ventana Medical Systems
MRI	3T Magnetom Skyra, Siemens Health Care
Neuronavigator	Stealth Station S8 Surgical Navigation System, MEDTRONIC