내시경 성 상반신 두개골 기본 수술에서 확산 MRI 기관도법의 역할

요약

우리는 두개골 기본 종양에 대한 내시경 적 박상 수술에 환자 작업 업에서 확산 MRI 학법을 통합하는 프로토콜을 제시한다. 수술 전 및 수술 내 단계에서 이러한 신경 이미징 연구를 채택하는 방법이 설명되어 있습니다.

초록

내시경 전도 수술은 복잡한 두개골 기본 종양의 관리에 중요한 역할을 얻고있다. 그것은 자연적인 해부학 적 초두 통로를 통해 양성 및 악성 병변의 큰 그룹의 절제술을 허용, 비강 구멍으로 표현, 뇌 후퇴및 신경 혈관 조작을 피하기. 이것은 환자의 신속한 임상 회복과 기존의 두개골 베이스 수술의 주요 주의 사항을 나타내는 영구 신경 학적 후유증의 낮은 위험에 의해 반영됩니다. 이 수술은 각 특정 경우에 맞게 조정되어야하며, 그 특징과 주변 신경 구조와의 관계를 고려하여 주로 수술 전 신경 이미징을 기반으로합니다. 기관지와 같은 고급 MRI 기술은 기술적 인 문제로 인해 두개골 기본 수술에서 거의 채택되지 않았습니다 : 신경 내비게이션 시스템에 포함될 신뢰할 수있는 재건을 생성하는 길고 복잡한 과정.

이 논문은 기관에서 구현된 프로토콜을 제시하고 신경외과 의사와 신경 이미징 팀(신경학자, 신경방사선학자, 신경심리학자, 물리학자 및 생물공학자)의 시너지 협력과 팀워크를 강조하고, 각 환자에 대한 최적의 치료를 선택하고, 수술 결과를 개선하고, 이 분야에서 개인화된 의학의 발전을 추구하는 최종 목표를 제시합니다.

서문

전방 경로를 통해 두개골 기지 미드라인과 파라메디아 지역에 접근할 가능성은 비강 포사를 자연 충치로 채택하여^1세기이상의 역사를 가지고 있습니다. 그러나, 지난 20년 동안, 시각화 및 수술 기술은 수막종, 코르도마, 연골육종, 및 두개골 인두종^1과 같은 가장 복잡한 종양의 치료를 포함할 가능성을 확대할 만큼 충분히 개선되었으며, 이는 내시경의 파노라마 및 상세한 2D/3D 뷰를 제공하는 내시경의 도입으로 인해, 이 지역의 전형적이고 상세한 2D/3D 뷰를 제공하므로, 이 지역의 전형적이고 상세한 2D/3D 뷰를 제공합니다. (2) 수술 내 신경 항행 시스템의 개발, (3) 전용 수술 기구의 구현. Kassam et al.에 의해 근면하게 입증되고 다중 검토 및 메타 분석에 의해 확인된 바와 같이, 이 외과 적 접근법의 장점은 주로 어떤 직접적인 두뇌 후퇴 또는 신경 조작을 피하고, 도전적인 두개골 기본 종양을 절제할 수있는 기회로 표현되므로 외과 합병증및 장기 신경 학적 및 시각 속편^2,3,4의위험을 감소시킵니다. ^{5,6,7,8,9,10,11, 12}.

다중 두개골 염기 및 뇌하수체-폐신성 종양의 경우, 환자의 삶의 질을 보존하기 위해 신경 기능의 보존을 통해 가장 광범위한 종양 제거에서 가장 안전한 제거로 지난 몇 년 동안 이상적인 외과 목표가 변경되었습니다^3. 이러한 제한은 방사선 요법(양성자 또는 탄소 이온과 같은 거대 입자를 적절히 채택)과 같은 혁신적이고 효과적인 보조 치료에 의해 보상될 수 있으며, 선택된 신생물의 경우, 두개골^{두증종(13,14,15)에}대한 BRAF/MEK 통로의 억제제로서 화학요법에 의해 보상될 수 있다.

그러나 이러한 목표를 추구하기 위해 각 사례의 특정 기능^2에대한 외과 전략을 조정하기 위해 신중한 수술 전 평가가 중요합니다. 대부분의 센터에서 MRI 수술 전 프로토콜은 일반적으로 병변의 형태학적 특성을 제공하는 표준 구조 서열만 수행됩니다. 그러나, 이러한 기술로 종양의 해부학적 관계를 안정적으로 3인접 구조와 평가하는 것이 항상 가능하지는^않다. 더욱이, 각 환자는 확산 MRI 기관도법 및 기능성 MRI(fMRI)로만 검출가능한 상이한 병리학 유도 기능적 재구성 프로파일을 제시할 수 있으며, 이는 수술 계획 및 수술 내^{단계(16,17)에서}모두 지침을 제공하는 데 사용될 수 있다.

현재, fMRI는 뇌 기능 활동 및 연결을 매핑하는 데 가장 일반적으로 사용되는 신경 이미징 양식이며, 수술 계획^18,19에 대한 지침으로 환자의^{결과(20)를}개선한다. 태스크 기반 fMRI는 특정 작업 성능(예: 손가락 두드리는, 전화 유창성)에 기능적으로 관여하는 "웅변" 뇌 영역을 식별하는 선택의 양상이지만 두개골 염기 종양 연구에는 적용되지 않습니다.

확산 MRI 기관도는 뇌 호고학적 구조를 조사하는 두개골 신경뿐만 아니라 백색 물질 뇌 연결의 생체 및 비침습적 재구성을^{허용한다.} 각 뇌 복셀 내에서 평가된 수분 분자 확산성 프로파일을 연결하여 축축경로를 재구성하기 위해 다양한 요로그래피 알고리즘이 개발되었습니다. 결정적인 적법학은 지배적 인 확산 방향을 따르는 반면 확률 적 학로는 가능한 경로의 연결 분포를 평가합니다. 또한, 각 복셀 내에서 확산도를 평가하기 위해 상이한 모델을 적용할 수 있으며, 단일 섬유 배향이 평가되는 확산 텐서 모델과 같은 단일 섬유 모델, 여러 교차 섬유 배향이 재구성되는 구형 디포볼루션과 같은 다중 섬유 모델의 두 가지 주요 범주를 정의할 수^있다. 확산 MRI 학로학에 대한 방법론적 논쟁에도 불구하고, 신경 외과 워크플로우의 유틸리티는 현재 확립되어 있습니다. 특정 백색 물질 연결을 보존하여 종양에 대한 백색 물질 기관 탈구 및 거리를 평가할 수 있습니다. 더욱이, 확산 텐서 이미징(DTI) 맵, 특히 분수 이방성(FA) 및 평균 확산성(MD),은 가능한 종양 침투 및 경도 모니터링과 관련된 미세구조 백색 물질 변경을 평가하기 위해 적용될 수 있다. 이러한 모든 기능은 확산 MRI 학문 신경 탐색 시스템^(24)을통해 수술 전 계획 및 수술 내 의사 결정을위한 강력한 도구입니다.

그러나, 두개골 기지 수술에 대한 학로 기술의 적용은 특수 기술 지식과 확산 MRI 서열 취득, 분석 프로토콜 및 통합 된 기관법 결과를 최적화하기 위한 전문 기술 지식 및 시간이 많이 소요되는 작업 업의 필요성에 의해 제한되었습니다(25) 신경 내비게이션^{시스템(25).} 마지막으로, 추가 제한은 두개골 신경으로, 여분의 완두콩 백색 물질 구조에 intraparenchymal에서 이 분석을 확장하는 기술적 어려움 때문입니다. 실제로, 최근 연구 만 고급 MRI와 두개골 기본 수술을 통합하려고 예비 결과를 제시^26,27,28.

본 논문은 확산 MRI 기관도법을 사용하여 뇌하수체-디엔셀립 및 두개골 염기 종양의 다학제적 관리를 위한 프로토콜을 제시합니다. 기관에서이 프로토콜의 구현은 신경 외과 의사, 신경 내분비학자 및 신경 이미징 팀 (임상 및 생물 정보학 전문 지식을 포함)이 환자에게 효과적인 통합 다중 축 접근법을 제공하는 협력에서 비롯되었습니다.

중앙에서, 우리는 두개골 염기 종양환자를 관리하고, 가능한 가장 유익한 설명을 제공하고, 수술 계획을 조정하고 개인화하기 위한 다분야 프로토콜을 통합했습니다. 우리는 이 프로토콜이 치료 전략을 안내하고 이러한 병변에 의해 유도된 뇌 수정에 대한 지식을 향상시키기 위해 두개골 염기 종양을 가진 모든 환자를 위한 임상 및 연구 설정 모두에서 채택될 수 있음을 보여줍니다.

프로토콜

이 의정서는 지역 연구위원회의 윤리 기준과 1964년 헬싱키 선언과 이후의 개정 또는 유사한 윤리 기준을 따르고 있습니다.

1. 환자의 선택

1. 다음 포함 기준을 채택: 18 세 이상의 환자, 완전히 협력, 두개골 기지의 종양을 제시, 또는 뇌 하 수 체-폐 체 경 영역.
2. MRI(즉, 심박동기 또는 강자성 물질)에 대한 금기 증증을 가진 환자(즉, 심박동기 또는 강자성 물질)를 제시하거나 응급 임상 조건(즉, 두개 내 고혈압, 즉각적인 수술이 필요한 급성 시각 상실), 또는 임산부 또는 정신 질환 환자 또는 이 프로토콜에 명시적으로 참여하지 않는 환자를 제외하십시오.

2. MRI 시험 준비

1. MRI 시험 전에, 시험 및 조영제 주입에 상당한 금기 증상을 배제하기 위해 안전 양식을 관리 : 신체의 강자성 물질 없음, MRI 장치의 평가, 안전 또는 조건부, 없음 심박조율기, 눈 콘택트 렌즈없음.
2. MRI 획득에 사용되는 스캐너가 높은 필드(예: 3 T, 재료 표참조)인 경우 신경 자극 장치와 관련된 잠재적 추가 금기 사항을 고려하십시오.
3. 환자가 밀실 공포증이 있는지 확인하십시오.
4. 환자가 화상 진찰 시험의 위험과 이득을 인정하기 위하여 MRI 동의 양식을 읽고 서명했는지 확인하십시오.
5. 신경 심리학자가 종양 위치에 따라 일반적인 평가 및 표적 신경 인지 평가를 수행하도록하십시오.
6. 에든버러 인벤토리를 관리하여^{손수(29)를}평가한다.

3. 스캐너에 환자의 위치 지정

1. MRI 소음을 줄이기 위해 환자에게 귀마개를 제공합니다.
2. 머리 의 움직임은 이미징 품질에 영향을 미칠 수 있습니다; 따라서 폼 패드를 사용하여 머리 움직임을 줄이고 MRI 코일 내부의 머리를 고정시하십시오.
3. 시험을 중단해야 하는 경우 환자에게 비상 경보 버튼을 제공합니다.
4. 스캐너 내부의 카메라와 마이크를 켜서 스캐너 외부의 MRI 수집실에서 환자를 모니터링하고, 말하고, 들을 수 있습니다.

4. 브레인 MRI 프로토콜 설정 및 획득 매개 변수

1. 표준화된 멀티모달 MRI 프로토콜 하이필드 스캐너(1.5T 또는 3T)를 획득합니다. 다음 시퀀스 파라미터는 헤드넥 고밀도 어레이 코일(64채널)을 사용하여 3T MRI를 지칭한다.
2. 고해상도 및 체피 해부학 서열을 획득: T1 가중 전 및 후 가돌리늄 조영제 투여 및 FLAIR T2 가중치.
3. T1 및 T2 가중 이미지의 경우 연속 적시성 슬라이스를 획득하여 시퀀스당 약 5분의 1x1x1 mm³ 스캐닝 시간의 이소트로픽 해상도를 제공합니다.
4. 고해상도 T2 계중 서열을 획득하고 두개골 신경 시각화를 위한 종양 영역을 지역화하십시오: 0.5x0.5x0.5 mm^3의 복셀 치수를 가진 체적 CISS(정상 상태의 건설적인 간섭)(약 9분의 스캐닝 시간).
5. 단일 샷 에코 평면 이미지(EPI), 2x2x2 mm^3의복셀 치수, 2000 s/mm^2의b-값, 98ms의 에코 시간 및 4300 ms의 릴렉스 타임을 사용하여 확산 가중 시퀀스를 획득하십시오.
6. 전방 후방으로 설정된 위상 인코딩 방향(확산 가중 이미지 총 스캔 시간 5분)으로 설정된 확산 가중 획득 초기에 null b-value로 5개의 볼륨을 획득합니다.
7. 또한 NULL b-value하지만 반전된 위상 인코딩 방향인 후방 전방으로 세 개의 볼륨을 획득하여 EPI 획득(42초의 스캔 시간)으로 인한 이미징 왜곡을 수정합니다. 연속 근해 슬라이스가 획득됩니다.
8. 종양 영역에서 국소화된 다중 또는 단일 복셀 MRI 분광법과 같은 특정 종양 특징을 조사하기 위한 추가 서열을 획득한다.
   참고: 총 스캔 시간은 MRI 검사에 대한 환자 준비를 제외한 약 30분입니다.

5. 브레인 MR 이미지 사전 처리

1. MRI 수집 콘솔인 DICOM(.dcm)이 채택한 이미징 형식에서 MRI 데이터를 고급 이미징 분석에 사용되는 NIFTI 형식(.nii)으로 변환합니다.
2. dcm2niix 함수(https://github.com/rordenlab/dcm2niix)를 실행합니다. 입력 파일 디콤 이미지로 설정하고 해당 .nii 파일을 출력으로 설정 : T1.nii, Flair.nii, T1_contrast.nii, DTI_b2000.nii 및 DTI_b0_flip.nii.
3. 고급 이미징 분석에 필요한 FSL(https://fsl.fmrib.ox.ac.uk/fsl/fslwiki) 및 MRtrix3(https://www.mrtrix.org) 소프트웨어를 설치합니다.
4. 선형 이미지 등록을 수행하는 FSL-flirt 함수를 실행하여 Flair.nii 및 T1_contrast.nii를 T1.nii 이미지에 등록하십시오.
5. EPI 이미징 왜곡 아티팩트를 고려한 FSL epi_reg 기능을 실행하여 t1.nii에 DTI_b2000.nii 이미지를 등록합니다.
6. FSL-topup 함수를 실행하여 DTI_b2000.nii 이미지를 표시하는 위상 인코딩 방향 아티팩트를 수정합니다. DTI_b0_flip.nii 역 단계 인코딩 인수를 "in_main" 입력 파일로 설정합니다.
7. MRtrix3-dwidenoise 기능을 실행하여 주요 구성 요소 노이즈 모델링으로 이미징 디노이징을 합니다.
8. 에디 전류 및 신호 드롭아웃 아티팩트를 수정하려면 FSL-eddy 기능을 실행하고 MRI 코일 유도 신호 불균일성의 경우 MRtrix3-dwibias 올바른 기능을 실행합니다.
9. FSL-bet 함수를 실행하여 T1.nii 이미지를 나타내는 두피 신호를 제거하고 "_brain" 접미사인 T1_brain.nii를 사용하여 출력 파일의 이름을 바꿉니다.

6. 종양 세분화

1. itk-스냅 소프트웨어 (http://www.itksnap.org) ^30을설치합니다.
2. ITK-snap 소프트웨어가 설치되면 파일을 누르고 - 메인 이미지를 열고 T1.nii 이미지를 선택한 다음 파일을 누릅니다 - 다른 이미저를 추가하고 Flair.nii 및 T1_contrast.nii 이미지를 업로드하여 반투명 오버레이 옵션을 설정합니다.
3. T1.nii, Flair.nii 및 T1_contrast.nii 이미지의 종양을 검사합니다. 예를 들어 축병과 같은 병변을 그릴 때 따라야 할 해부학 평면을 선택합니다.
4. 포인터를 하나의 축 조각에 배치하여 시작합니다. 메인 도구 모음에서 다각형 검사기 아이콘을 선택하고 Freehand 드로잉 스타일인 부드러운 곡선 또는 다각형을사용하여 종양 경계를 그리기 시작합니다.
5. 종양 둘레 그리기가 완료되면 첫 번째 점과 마지막 점을 연결하는 곡선을 닫고 수락을누르고 다음 슬라이스에서 계속 그리습니다. 큰 종양 병변의 경우, 도면 과정을 가속화하기 위해 일부 축 조각(예: 3)을 건너뛰고 상호 분리된 슬라이스에 병변 둘레를 그립니다.
6. 병변 둘레 도면의 끝에서, 도구를 선택 - 분리 라벨,종양 병변으로 보간 및 축 방향이 종양 경계를 그리는 데 따라 단일 축을 따라 보간으로 라벨을 설정합니다.
7. 세분화 선택 - 세분화 이미지를 저장하고 저장할 Nifti 형식 옵션을 선택하여 종양 세분화를 Tumor_mask.nii로 지정합니다.

7. 학로 분석

1. FSL-dtifit 함수를 실행하여 확산성과 다양한 공간 방향을 모델링하고 FA.nii, MD.nii 및 V1.nii의 확산 텐서 맵을 얻습니다. 이러한 DTI 맵을 평가하여 종양 부종 또는 침투가 있을 때 발생할 수 있는 비정상적인 확산도 값에 액세스합니다.
2. MRtrix3-tckgen 기능을 기본 설정 "ifod2"로 실행하여 확률적 경로 도법을 수행하고 횡단 섬유^{문제(31)를}모델링하여 백색 물질 경로를 재구성한다.
3. 선행 해부학 적 지식을 기반으로 "seed_image"및 "포함"옵션을 설정하여 종자 표적 접근 방식을 채택하십시오.
4. 수동으로 관심 영역(ROI)을 기관도에 대한 종자 또는 대상으로 설정합니다. 또는 아틀라스 기반 ROI를 사용하십시오. 모르미나 를 참조하십시오. ³² 광학 방사선 학로촬영에 대 한, 헤일즈^{외. 33} 시광학 치암 및 광학 두개골 신경에 대 한, 그리고 Testa 외³⁴ 피라미드 지역.
5. FSL-fsleyes 이미지 뷰어를 시작하고 열기를선택하고 시각적으로 검사할 이미지를 선택합니다.
6. FSL-fsleyes 뷰어에서 설정으로 이동 - Ortho 보기 1 및 편집 모드 도구를 활성화합니다.
7. FSL-fsleyes 연필 아이콘을 클릭하고 트랙그래피 ROI를 그립니다.
8. 프리서퍼(https://surfer.nmr.mgh.harvard.edu) 소프트웨어를 설치합니다.
9. T1.nii 이미지에서 프리서퍼-레콘-모든 기능을 실행하여 기관로 로보그래피 ROI로 사용할 자동 피질 영역 세분화를 얻습니다.
10. FSL-epi_regregistration 함수를 실행하고 입력 이미지로 설정하여 T1.nii를 설정하고 DTI_b2000.nii 참조 이미지를 참조하여 등록 출력 매트릭스(T1_onto_DTI.mat)를 저장합니다.
11. 획득한 T1_onto_DTI.mat 매트릭스를 사용하여 분할된 ROI를 DTI_b2000.nii 이미지에 등록합니다.
12. MRtrix3-tckgen 기능을 사용하여 요로법을 실행합니다.
13. MRtrix3-tckmap 함수를 실행하여 ".tck"을 변환하여 "템플릿 FA.nii" 이미지에서 트랙도그래피 출력을 간소화합니다.
14. FSL 바람둥이 함수를 실행하여 t1.nii 이미지를 MNI152_T1_2mm_brain.nii 템플릿에 선형적으로 등록합니다.
15. 출력 매트릭스를 T1_onto_MNI.mat로 저장합니다. "concat" 옵션을 T1_onto_MNI.mat 및 T1_onto_DTI.mat로 설정하는 FSL-convert_xfm 함수를 실행하여 출력 매트릭스를 DTI_onto_MNI.mat로 저장합니다.

8. 트랙그래피: 따라 트랙 분석

1. DTI 매개 변수에 대한 정확한 설명을 보려면 라플락시아 연산자 속성^35로표면 도 기하학을 모델하는 Matlab 기반 알고리즘과 같은 트랙 기반 알고리즘을 사용합니다.
2. Matlab 소프트웨어(https://matlab.mathworks.com)를 설치하고 개발^{작성자(35)에게}함께 코드에 요청하십시오.
3. 또는 Matlab에 라이선스가 필요하므로 MRtrix3-tcksample 기능을 사용하여 관련 분석에 사용하십시오.

9.3D 렌더링 시각화

1. 서핑 아이스 소프트웨어(https://www.nitrc.org/plugins/mwiki/index.php/surfice:MainPage)를 설치합니다.
2. 서프 아이스 명령 패널에서 고급 클릭 - 복셀방향으로 변환하여 메시로 변환하고,변환할 nifti 이미지를 선택하고, 결과 .obj 파일을 저장합니다.
3. 서프 아이스 명령 패널에서 파일을 클릭합니다 - 열고.obj 파일을 선택하여 3D 볼륨 렌더링을 시각화합니다.

10. 수술 전 임상 시험

1. 프로락틴, TSH, freeT4, ACTH, 코티솔, GH, LH, FSH 및 혈청 테스트 총 테스토스테론/estradiol로 구성된 생체-유머 내분비학적 평가를 수행합니다.
2. 24시간 소변 부피와 혈청, 소변 발진 및 나트륨 수치를 분석하여 당뇨병 내시경의 존재를 결정합니다.
3. 시력 측정, 전산화된 시각 필드 평가 및 망막 광학 일관성 단층 촬영(OCT)을 포함한 안과 평가를 수행합니다.
4. 체중 증가에 대한 마취 정보 모음, 기아의 감각, 24시간마다 직장 온도를 지속적으로 모니터링하여 circadian 온도 리듬을 평가하는 휴대용 장치를 사용하고, 24h 수면-각성 주기 기록(뇌전도, 오른쪽 및 왼쪽 전극, 심전도 및 뇌전도 및^뇌약제36)을 수행합니다. ^37,38.

11. 외과 계획

1. 각 환자 후보자를 대상으로 한 대학 팀에서 수술에 대해 토론하고, 종양 세분화 및 기능적 웅변 신경 구조와의 관계 (시신경 및 치아즘, 뇌하수체 줄기, 세 번째 심실, 내부 경동맥, 전방 동맥 전달 동맥 (ACA-ACoA) 복합, 바실동맥, 두개골 신경 III, IV, VI, 암관, 암관 및 기능 피질 영역) 가장 적합한 수술 방법을 결정합니다.
2. 신경 구조^39의부상의 최소한의 위험과 수술 복도를 선택합니다.
3. 각 케이스에 대한 안전한 절제술 영역을 정의하고, 상설^손상을피하기 위해 절제술을 체포해야 하는 중요한 신경 구조(예: chiasm, mammillary body)를 지역화한다.
4. 가장 관련성이 있는 MRI 서열을 병합하여 수술 단계의 신경 탐색 시스템으로 가져옵니다.

12. 수술 준비

1. 전신 마취를 유도하여 프로포폴 및 레미페탄닐을 가진 총 정맥 마취를 채택(다른 마취제가 수술 내 모니터링 신뢰성에 영향을 미치는 가장 중요한 요인 중 하나이며, 거짓 음음율을 증가시키는 것으로 입증되었습니다),^{심오이완제(40)를}피한다.
2. 위 또는^{기도(41)의}혈액 또는 유체 누출을 방지하기 위해 오로하린스에서 거즈로 구로 기관 삽관을 수행한다.
3. 신경 생리학적 모니터링을 설정, 모터 의 지속적인 기록으로 (MEP) 및 somatosensory는 두개골 신경에 대한 잠재적 인 (SEP) 및 자유 실행 전기 촬영 (EMG)을 불러 일으켰다.42
4. 신경 항법시스템(재료표)에서,기관지 재구성을 포함한 MRI 데이터를 가져옵니다.
5. 신경 항법 시스템에서 뇌 수술 전자기 등록 양식증을 선택합니다.
6. 자유 추적 기술 또는 외부 마커를 채택하여 환자에 신경 항내 시스템을 등록하십시오.
7. 달성된 등록의 정확성을 제어하여 수입된 MRI에서 외부 마커(즉, 귀 또는 코)의 위치를 점검합니다. 결과가 허용되지 않는 경우 등록을 반복합니다.
8. 환자를 반 앉아 있는 위치에 놓는다; 메이필드의 머리를 고치는 데 사용하는 것은^43번이필요하지 않습니다.
9. 코르티코 스테로이드 (내벤성 벼룩, 환자의 체중에 따라 투여) 및 항생제 (아목시실린 클라불란산 2 g)^44를투여한다.

13. 내시경 적인 수술

1. 0° 내시경(재료표)으로시작합니다.
2. 나소 중격 플랩^(45)을수확하십시오.
3. 전방 스페노이도절제술을 수행하고, 후부 중격 절제술과 중압절제술을 수행하며, 가능한 경우^43.
4. 셀라와 결핵 뼈^(41)를엽니 다.
5. 우수한 간^{부비동(41)의}응고 후, H형상으로 듀라 층을 절개한다.
6. 거미노이달^{평면(43)에}의해 종양을 클리브한다.
7. 중앙에서^{종양(43)을}해독한다.
8. 주변 디엔세팔릭 신경 구조에서 캡슐을 제거하고, 신경 내비게이션^{지침(43)에}따라 가시화된 웅변 구조에 대한 종양 접착시 절제술을 체포한다.
9. 각진 광학(재료의 표)^46과수술 캐비티를 탐험 .
10. 양극성 응고 또는 혈전성 제로 혈전성 제제로 혈전증을 보장하십시오.
11. 두개내 두개내 층으로 골-수막 개구부를^{닫는다(43)}
12. 복부 지방으로 스캐폴딩된 두개근 대용의 두개골 내 층을 놓고 결국뼈(재료표)^43을놓는다.
13. 나소 중격 플랩^(43)으로폐쇄를 덮습니다.

14. 조직학적 검사

1. 종양 샘플을 10% 포르말린으로 수정하고 수술 직후 파라핀에 포함시됩니다.
2. 혈소클린과 에오신으로 4 μm 두께와 얼룩의 부분으로 조직을 잘라. 조직학적 진단은 뇌종양(2016)^47의WHO 분류의 최신 버전을 기반으로 해야 한다.
3. 아비딘-비오틴 라벨링 및 디아미노벤지딘을 검출 시약으로 사용하여 자동화된 면역히스토케미칼 염색 기구에 의한 시편 면역히스토케미칼 염색을 수행한다. 두개골 인두종의 경우, 면역 화학 염색(재료의 표)에대한 항 베타 카테닌, 안티 BRAF v600E 돌연변이 에피토프 및 항 Ki67 항체를 채택한다.
4. 양성 종양 세포의 수동 수를 통해 Ki-67 지수를^{평가한다(48)}.

15. 수술 후 환자 관리

1. 수술 직후 환자를 깨우십시오.
2. 흡수성이 있고 흡수할 수 없는 재료로 비강을 채우어 입에서 자발적으로 호흡을 회복합니다.
3. ICU에서 다음 6-12 시간 동안 중요한 매개 변수 (혈압, 심박수, 산소 포화 및 의식 상태)를 모니터링하십시오.
4. 12 시간 후에 구강 수유를 복원하십시오.
5. 6-9시간 후에 CT 스캔을 수행합니다.
6. 헤파린 트리트먼트로 3일 동안 침대 휴게를 유지하십시오.
7. 12시간마다 유체 균형을 조절하고 24시간마다 혈청 전해질을 평가합니다.
8. 코르티코 스테로이드 요법을 관리 (처음 24 시간 동안 본위 실보 코르티드, 다음 경구 코톤 아세테이트 30 +15 mg /일).
9. 수술 후 72시간 이내에 가돌리늄을 장착/없이 MRI를 수행합니다.
10. 4^일째에 환자를 퇴원시.

16. 조기 후속 조치

1. 수술 후 30일 후에 완전한 내분비학 평가를^{반복한다 43.}
2. 수술 후 3개월 후 안과 평가를^{반복한다(43)}.
3. 신경학적 신체 검사및 온도 및 수면-각성 리듬 기능을 반복하여 수술 후 3개월^후(46).
4. 수술^후3개월 후 가돌리늄(46)의 MRI를 수행한다.

17. 보조 치료

1. 초기 종양 진행의 존재를 평가하고, 그것이 표시되면, 방사선 요법^(43)에환자를 참조.

18. 장기 후속 조치

1. 임상, 내분비학 및 안과 평가를 매년^43회반복한다.
2. 가돌리늄의 경우, 재발시, 환자는 방사선 요법을 재수술하거나 방사선^{요법(43)이라고}직접 지칭할 수 있다.

결과

55세의 한 여성이 진보적인 시각 적자를 제시했습니다. 그녀의 병력은 눈에 띄지 않았다. 안과 평가에서 시력의 양측 감소(오른쪽 눈의 6/10 및 왼쪽 눈의 8/10)가 밝혀졌으며, 전산화된 시야는 완전한 물린 구형 대혈증을 보였다. 신경학적 검사에서 더 이상의 적자는 뚜렷하지 않았지만, 환자는 지속적인 asthenia와 지난 2-3 개월 동안 굶주림과 갈증의 증가를보고했으며, 체중 ?...

토론

제시된 프로토콜의 적용은^3rd 심실을 침범하는 두개골 둘레 종양과 같은 가장 도전적인 두개내 종양 중 하나의 안전하고 효과적인 처리를 초래했으며, 아마도 약 100년 전 H. Cushing이 가장 당황스러운 내장 신생물으로정의한 병변에 대한 새로운 지평선을 열어줄 수 있습니다. 정확한 수술 전 계획의 조합, 고급 MRI 기술을 통합하고, 다학제 임상 평가는 우리가 가장 적합한 ?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
BRAF V600E-specific clone VE1	Ventana
Dural Substitute	Biodesign, Cook Medical
Endoscope	Karl Storz, 4mm in diameter, 18 cm in length, Hopkins II – Karl Storz Endoscopy
Immunohistochemical staining instrument	Ventana Benchmark, Ventana Medical Systems
MRI	3T Magnetom Skyra, Siemens Health Care
Neuronavigator	Stealth Station S8 Surgical Navigation System, MEDTRONIC