Transtubuläre endoskopische posterolaterale Dekompression bei L5-S1 lumbalem lateralen Bandscheibenvorfall

Zusammenfassung

Hier wird eine neuartige Technik der C-Bogen-freien transtubulären posterolateralen Dekompression für lumbale Foraminalstenose und lateralen Bandscheibenvorfall unter O-Bogen-Navigation vorgestellt.

Zusammenfassung

Wir berichten über eine neuartige Technik zur C-Bogen-freien transtubulären L5-Nervendekompression unter CT-basierter Navigation zur Verringerung der Strahlengefahr. Dieser Eingriff wird unter Vollnarkose und Neuromonitoring durchgeführt. Der Patient wird in Bauchlage auf einem Operationstisch aus Kohlenstoff platziert. Ein Navigationsbezugssystem wird perkutan in das kontralaterale Iliosakralgelenk oder den Dornfortsatz gelegt. Dann werden CT-Scan-Bilder erhalten. Nach der Geräteregistrierung wird der L5-S1-Foraminalpegel mit einer navigierten Sonde bestätigt und der Eintrittspunkt markiert. Mit einem ca. 2 cm langen Hautschnitt werden das Unterhautgewebe und die Muskulatur seziert. Der navigierte erste Dilatator zielt auf das Dreieck des L5-S1 Kambin, und es wird eine sequentielle Dilatation durchgeführt. Das 18 mm Rohr wird verwendet und am Rahmen befestigt. Der Knochen um das Kambin-Dreieck wird mit einem navigierten Grat entfernt. Bei lateralem Bandscheibenvorfall wird die L5-Nervenwurzel identifiziert und zurückgezogen und das Bandscheibenfragment entfernt. Die navigationsgeführte tubuläre endoskopische Dekompression ist ein effektives Verfahren. Es besteht keine Strahlengefahr für den Chirurgen oder das OP-Personal.

Einleitung

Diagnose und Operationen für lumbale Foraminalstenose (LFS) und lumbale laterale Bandscheibenvorfälle (LLDH) auf der Ebene L5-S1 sind für Wirbelsäulenchirurgen aufgrund der einzigartigen Struktur dieser Ebene eine Herausforderung¹. Der Beckenkamm, der breite L5-Querfortsatz (TP), der kleine Raum zwischen der Sakralala und der L5 TP sowie die Osteophyten machen das Operationsfenster sehr eng². Wenn die knöcherne Resektion nicht ausreicht, kann eine unzureichende Dekompression an die L5-Nervenwurzel zu Restsymptomen führen. Massive Knochenentfernung verursacht postoperative Instabilität. Diese Probleme schränken die Kompetenzen der Chirurgen bei der foraminalen / extraforaminalen L5-Wurzeldekompression ein. Mehrere Berichte haben gute Ergebnisse bei minimalinvasiven Wirbelsäulenoperationen gezeigt, wie mikroskopische oder endoskopische Verfahren in diesem Bereich zur Dekompression der L5-Nervenwurzel ^3,4. Kürzlich wurde über die Verwendung von Navigation zur foraminalen Dekompression der L5-Wurzel mit guten chirurgischen Ergebnissen berichtet⁵.

Die vollständig endoskopische Diskektomie wird immer beliebter zur Entfernung von seitlichen lumbalen Bandscheibenvorfällen⁶. Darüber hinaus können mikroskopische Eingriffe in Kombination mit Navigation dem Chirurgen helfen, die L5-Wurzel präzise zu dekomprimieren². In der Regel erfordern diese Techniken eine intraoperative Verwendung des C-Bogens. Ziel dieser Methode ist es, die L5-Wurzel präzise mit minimaler knöcherner Resektion ohne C-Bogen zu dekomprimieren.

Die Indikationen für diese Technik sind extraforaminaler lumbaler Bandscheibenvorfall und Hernien/Stenose der lateralen Hälfte der foraminalen Lendenbandscheibe. Die Kontraindikationen sind Hernien/Stenose des medialen Drittels der foraminalen Bandscheibe, da das Zielgebiet den Zielbereich nicht erreichen^{kann 2}.

Protokoll

Diese Studie wurde von der Ethikkommission des Okayama Rosai Krankenhauses (Nr. 305) genehmigt.

1. Anamnese des Patienten

1. Stellen Sie sicher, dass der Patient einen Bandscheibenvorfall hat, der schweren Ischias verursacht. Normalerweise hat der Patient eine Vorgeschichte von prodromalen Rückenschmerzen. Sie können ihre Symptome mit einer Episode von Trauma korrelieren.
2. Bitten Sie den Patienten, seine strahlenden Beinschmerzen zu beschreiben, einschließlich seiner Lage. Fragen Sie sie auch nach den Aktivitäten, die es besser oder schlechter machen, wenn LFS oder LLDH vermutet wird.

2. Körperliche Untersuchung

1. Um das Nervenniveau zu bestimmen, überprüfen Sie auf die Anzeichen von Gefühlsverlust und Schwäche im Bein.
2. Führen Sie eine Reihe von lumbalen Bewegungstests durch, indem Sie den Patienten bitten, sich vorwärts und rückwärts zu beugen.
   1. Überprüfen Sie die Induktion von Rückenschmerzen beim Patienten mit einem Bandscheibenvorfall, wenn die Vorwärtsbeugung durchgeführt wird.
   2. Heben Sie das Bein des Patienten in Rückenlage an. Wenn der Winkel zwischen Bett und Bein aufgrund von Ischias weniger als 70 ° beträgt, ist dies ein starker Hinweis darauf, dass der Patient einen Bandscheibenvorfall hat, was bedeutet, dass der SLR-Test (Straight Leg Lift) positiv ist.
      HINWEIS: Der SLR-Test ist sehr nützlich, um zwischen Lendenkanalstenose (SLR-) und lumbalem Bandscheibenvorfall (SLR+) zu unterscheiden.
3. Führen Sie einen tiefen Sehnenreflex durch und überprüfen Sie die Muskelschwäche des Patienten.
4. Führen Sie den Kemp-Test⁷ durch. Fixieren Sie das gegenüberliegende Darmbein des Patienten von der zu testenden Seite mit einer Hand im Stehen. Ergreifen Sie die Schulter des Patienten mit der anderen Hand und führen Sie den Patienten zur Verlängerung, ipsilateralen Seitenbiegung und Rotation.
   HINWEIS: LFS ist gekennzeichnet durch Exazerbation mit foraminaler Verengung, die durch Lendenstreckung verursacht wird (Kemp-Zeichen)⁷. Wenn der Kemp-Test positiv ist, ist eine foraminale Nervenkompression durch Bandscheibenvorfall oder Stenose wahrscheinlich.

3. Auswertung von Radiogrammen (XP) und Magnetresonanztomographie (MRT)

1. Führen Sie eine anteroposteriore und laterale Radiographie im Stehen durch, um die lumbale Deformität und das Wirbelgleiten zu überprüfen. Wenn der Patient eine schwere Deformität hat, ist eine Wirbelsäulenfusion indiziert.
2. Führen Sie eine funktionelle Radiographie im Stehen durch. Überprüfen Sie die funktionellen Radiogramme, um die lumbale Instabilität zu bestätigen, indem Sie abnormale Bewegungen von Wirbel messen (Abbildung 1A, B).
   HINWEIS: Bei schwerer Instabilität, die auf einen Schlupf von mehr als 10° oder mehr als 3 mm auf der Ebene L5-S1 hinweist, sollte eine L5-S1-Fusion in Betracht gezogen werden.
3. Führen Sie eine MRT durch, um die Nervenkompressionsstelle genau zu beurteilen.
   1. Nehmen Sie bei lateralem Bandscheibenvorfall (LLDH) ein koronales T2-gewichtetes Bild auf, um die Position des Bandscheibenvorfalls zu identifizieren (Abbildung 1C-E).

Abbildung 1: Präoperative Radiogramme und MRT. (A) Laterales Extensionsradiogramm, (B) Laterales Flexionsradiogramm, (C) Parasagittales T2-gewichtetes MRT-Bild, (D) Koronales T2-gewichtetes MRT-Bild, (E) Axiale T2-gewichtete MR-Bildgebung am L5-S1. Der Pfeil zeigt FLDH an. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

4. Auswertung von Computertomographie (CT) und MRT-CT-Fusionsbildern

1. Führen Sie CT durch, um zu überprüfen, ob eine verkalkte Bandscheibe (Abbildung 2A, D) oder ein foraminaler Osteophyt (Abbildung 2B, C) nicht an der Bandscheibe vorhanden ist.
2. Machen Sie ein MRT-CT-Fusionsbild, um die genaue 3D-Position des Bandscheibenvorfalls zu verstehen (Abbildung 3).

Abbildung 2: Präoperative CT. (A,B) Parasagittale Rekonstruktion CT, (C) Koronarekonstruktion CT, (D) Axiale CT bei L5-S1. Die weißen Pfeile zeigen verkalktes FLDH an; Ein schwarzer Pfeil zeigt einen Osteophyten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 3: CT-MRT-Fusionsbilder . (A) Posterolaterale Ansicht, (B) Posterolaterale Ansicht. Der weiße Pfeil zeigt FLDH an. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

5. Patientenpositionierung und Neuromonitoring (NM)

1. Führen Sie dem Patienten eine Vollnarkose durch.
2. Dann legen Sie den Patienten in Bauchlage auf einen Kohlenstofftisch.
3. Stellen Sie sicher, dass die Augen des Patienten nicht mit einer speziellen Gesichtsabdeckung zusammengedrückt werden. Achten Sie auf die Backenposition, um den Bauch des Patienten nicht zu komprimieren.
4. Führen Sie Neuromonitoring mit einem multimodalen intraoperativen Überwachungssystem durch, das die Integrität des Rückenmarks bewertet und vor einer möglichen Schädigung kritischer Nervenbahnen warnt (Abbildung 4A). Transkranielle motorisch evozierte Potentiale (MEPs) erzeugen einen Reiz am motorischen Kortex.
   1. Verwenden Sie Aufzeichnungselektroden, um die Signale an vorgegebenen peripheren Muskelgruppenstellen der oberen und unteren Extremität zu messen.
      HINWEIS: Wenn Neuromonitoring verwendet wird, wird damit auch die Nervendekompression bestätigt. Bei einem Muskel, dessen innervierter Nerv ausreichend dekomprimiert ist, erhöht sich in der Regel die Amplitude des MCV.

6. Intraoperative CT-Untersuchung und Wirbelsäulennavigation

1. Platzieren Sie einen Navigationsreferenzrahmen (RF) perkutan in den Dornfortsatz oder das Iliosakralgelenk. Erhalten Sie intraoperative CT-Scanbilder mit einem mobilen CT-Scanner (Abbildung 4B).
2. Übertragen Sie die CT 3D-Bilder automatisch über ein Kabel an das Navigationssystem (Abbildung 4C).

Abbildung 4: Neuromonitoring, O-Bogen und Navigation. (A) Neuromonitoring, (B) O-Arm, (C) Navigation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

7. Registrierung navigierter Instrumente

1. Registrieren Sie den navigierten Zeiger, den Dilater und den Hochgeschwindigkeitsgrat, indem Sie die Spitze manuell auf das HF-Loch tippen. Führen Sie dann die Genauigkeitsprüfung durch, indem Sie die knöcherne Oberfläche berühren.

8. Schnitt und Muskeldissektion

1. Bestätigen Sie mit Hilfe eines navigierten Zeigers die Position der L5-S1-Foraminalebene durch ein 50-60 mm erweitertes Bild von der Zeigerspitze und markieren Sie den Eintrittspunkt für den Hautschnitt (Abbildung 5A).
2. Machen Sie einen etwa 2 cm langen Hautschnitt und sezieren Sie dann das Unterhautgewebe, den lumbalen Iliocostalis und den Multifidusmuskel entlang der Muskelfasern.
3. Docken Sie den navigierten ersten Dilatator mithilfe eines Navigationssystems an der Basis des L5-Querprozesses an (Abbildung 5B). Setzen Sie dann die sequentiellen Dilatatoren ein (5,3 mm, 9,4 mm).
4. Führen Sie das letzte Rohr (14 mm) ein, und befestigen Sie es fest an der flexiblen Armbaugruppe (Abbildung 5C). Bestätigen Sie die Position der Röhre mit einem Navigationssystem und die Anatomie durch Endoskopie.

Abbildung 5: Hautschnitt und sequentielle Dilatation . (A) Navigierter Zeiger, (B) Navigationsmonitor, (C) Tubulärer Retraktor. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

9. Knochenresektion mit dem navigierten Hochgeschwindigkeitsgrat

1. Überprüfen Sie den Füllstand mit der navigierten Sonde. Überprüfen Sie die Ebene L5-S1 mit einem navigierten Zeiger im Navigationsmonitor.
2. Entfernen Sie den Knochen an der unteren Basis des Querfortsatzes und den lateralen Teil des Facettengelenks mit einem navigierten Hochgeschwindigkeitsgrat oder einem konventionellen Hochgeschwindigkeitsgrat (Abbildung 6).
   HINWEIS: Weitere Operationsschritte sind je nach Bandscheibenvorfall oder Kanalstenose geplant.
3. Im Falle einer Kanalstenose entfernen Sie das knöcherne Element, das die Nervenwurzel vollständig komprimiert.
   ACHTUNG: Vor der Verwendung der navigierten Instrumente sollte der Chirurg die Genauigkeit der Navigation überprüfen, da manchmal das Bezugssystem verschoben wird.

Abbildung 6: Navigierter Hochgeschwindigkeitsgrat. (A,B): Intraoperatives Bild, (B): Navigierter Hochgeschwindigkeitsgrat. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

10. Endoskopische Bandscheibenresektion

1. Identifizieren Sie für LLDH die L5-Nervenwurzel und ziehen Sie sich kranial durch einen Nervenretraktor zurück. Entfernen Sie dann das Bandscheibenfragment vorsichtig mit einer Hypophysenzange.
2. Im Falle von LFS wird das Foramen L5 mit einem navigierten Hochgeschwindigkeitsgrat unter Navigationsführung verbreitert.
3. Entfernen Sie jedes komprimierende Weichgewebe und knöcherne Element mit einer Hypophysenzange und Kerrison Rongeurs. Identifizieren Sie die L5-Wurzel anhand des umgebenden perineuralen Fetts und der Gefäße (Abbildung 7).

Abbildung 7: Dekompression der Nervenwurzel. (A) Endoskopbild; Identifizieren und Dekomprimieren der L5-Wurzel (weißer Pfeil); Das Foramen intervertebrale wird erweitert, indem die Osteophyten mit Hilfe eines navigierten Grats eingegraben werden. (B) Navigationsmonitor; Während der Operation können die Chirurgen den einen Monitor anzeigen, der vier Informationen gleichzeitig anzeigt: das Operationsfeld, das intraoperative Neuromonitoring, die intraoperative Navigation und die mikroendoskopische Ansicht. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

11. Hautverschluss

1. Nach der Spülung mit Salzwasser, um die Ablagerungen zu entfernen, legen Sie einen Wundsaugschlauch bei L5-S1.
2. Verschließen Sie dann die Haut mit einer resorbierbaren Naht.
3. Postoperativ entfernen Sie den Abfluss nach 48 h.
   HINWEIS: Postoperative Bilder sind in Abbildung 8 dargestellt.

Abbildung 8: Postoperative Bilder . (A) Axiales CT-Bild bei L5-S1, (B) Parasagittale Rekonstruktion CT, (C) Axiale T2-gewichtete MR-Bildgebung bei L5-S1. Die weißen Pfeile zeigen den Dekompressionsbereich an. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Ergebnisse

Acht Fälle (vier Männer, vier Frauen) wurden mit dieser neuen Technik operiert. Das Durchschnittsalter betrug 72,0 Jahre, die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit 1,5 Jahre. Es gab fünf Patienten mit L5/S1-Foraminalstenose, zwei Patienten mit L5/S-Foraminalbandscheibenvorfall und einen Patienten mit L3/4-Foraminalbandscheibenvorfall. Wir könnten alle Operationen ohne C-Bogen durchführen. Die durchschnittliche Operationszeit und der Blutverlust betrugen 143 min ± 14 min bzw. 134 ± 18 ml.

Diskussion

L5 radikuläre Symptome werden hauptsächlich durch L4-L5 Bandscheibenvorfall oder Stenose verursacht. Diese Symptome können auch aufgrund einer L5-lumbalen Foraminalstenose oder eines L5-S1-Bandscheibenvorfalls (LLDH⁾ auftreten9. Von allen symptomatischen lumbalen Bandscheibenvorfällen macht L5-S1 FLDH etwa 3% ^aus10. Für L5-S1-Foraminalläsionen wird ein posterolateraler oder transforaminaler Ansatz empfohlen. Für diesen Ansatz gibt es drei Haupttechniken, wie die mikr...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
1488 HD 3-Chip camera system	Stryker	1000902487
16mm Endoscope Attachment, Sterile	Medtronic	9560160
18mm Endoscope Attachment, Sterile	Medtronic	9560180
4K 32" surgical display	Stryker	0240-031-050
Adjustable hinged operating carbon table	Mizuho OSI	6988A-PV-ACP	OSI Axis Jackson table
L10 AIM light source	Stryker	1000902487
METRx MED System Endoscope, Long	Medtronic	9560102
METRx MED System Reusable Endoscope	Medtronic	9560101	Metrx
METRx MED System Reusable Endoscope	Medtronic	9560101 M
METRx MED System Reusable Endoscope, Long	Medtronic	9560102
Navigated high speed bur	Medtronic	EM200N	Stelth
Navigated passive pointer	Medtronic	960-559
NIM Eclipse system	Medtronic	ECLC	Neuromonitouring
O-arm	Medtronic	224ABBZX00042000	Intraoperative CT
Stealth station navigation system Spine 7R	Medtronic	9733990	Navigation
Surgical Carts	Stryker	F-NSK-006-00
Tubular Retractor, 16mm	Medtronic	955-524
Tubular Retractor, 16mm, Long	Medtronic	9560216
Tubular Retractor, 18mm	Medtronic	9560118
Tubular Retractor, 18mm, Long	Medtronic	9560218