Dieses Protokoll kann verwendet werden, um die Funktion des Kortikospinaltraktes eines Patienten innerhalb von Tagen nach einem Schlaganfall in einem akuten Krankenhaus zu testen. Die Funktion des Kortikalspinaltraktes ist ein wichtiger Prädiktor für die Erholung der oberen Gliedmaßen. Die Ergebnisse dieses Tests sind nützlich, um Rehabilitationsziele festzulegen und Patienten für Rehabilitationsstudien auszuwählen.
Dieses Protokoll ist Teil des PREP2-Algorithmus, der die Ergebnisse der oberen Gliedmaßen nach einem Schlaganfall vorhersagt. Diese Vorhersagen ermöglichen es Ärzten, Therapien der oberen Gliedmaßen zu personalisieren und die Erwartungen der Patienten zu steuern. Die Verfahren werden Emma Monigatti und Ben Scrivener, Physiotherapeuten, und Jim Stinear, ein Neurowissenschaftler, der die Rolle des Schlaganfallpatienten spielen wird.
Um die SAFE-Punktzahl des Patienten zu beurteilen, positionieren Sie den Patienten mit dem Rücken vollständig unterstützt und aufrecht und seinen paretischen Arm an ihrer Seite mit dem Ellenbogen in der Verlängerung. Zeigen Sie Schulterentführung und bitten Sie den Patienten, ihren Arm seitlich und in Richtung Ohr zu heben. Verwenden Sie die medizinischen Forschungsberatungsnoten, um die Schulterentführungsstärke zu bewerten.
Um die Noten vier oder fünf zu bewerten, legen Sie eine Hand über den Arm des Patienten proximal auf den Ellenbogen und wenden Sie Widerstand an. Als nächstes legen Sie den paretischen Unterarm in Pronation mit den Fingern vollständig gebeugt und bieten Unterstützung unter dem Handgelenk. Zeigen Sie die Fingerverlängerung und bitten Sie den Patienten, seine Finger zu richten.
Verwenden Sie die medizinischen Forschungsberater-Grade, wenden Sie Widerstand über das Dorsum der Finger distal auf die metacarpophalangealgelenke während der gesamten Bewegung, um Die Noten vier oder fünf zu bewerten. Wenn drei Finger die gleiche Punktzahl haben, verwenden Sie diese Punktzahl. Wenn zwei Finger eine niedrigere Punktzahl als die anderen beiden Finger haben, verwenden Sie die niedrigere Punktzahl.
Fügen Sie dann die Noten für Schulterentführung und Fingerverlängerung zusammen für eine SAFE-Punktzahl von 10 hinzu. Entfernen Sie bei TMS zuerst alle Möbel aus dem Bett und verschieben Sie das Bett von der Wand weg. Platzieren Sie die TMS-Einheit am Kopf des Bettes zur Seite gegenüber der paretischen Gliedmaße und winkeln Sie die TMS-Einheit so, dass der Bildschirm leicht beobachtet werden kann.
Entfernen Sie alle Kleidungsstücke, die den paretischen Arm des Patienten bedecken, einschließlich aller Gegenstände, die das Handgelenk bedecken, um die Platzierung der EMG-Elektroden zu ermöglichen. Positionieren Sie den paretischen Arm auf einem Kissen mit dem Unterarm proniert und vollständig vom Ellenbogen bis zur Hand gestützt und palpatieren Sie den paretischen Unterarm, um den Muskelbauch des ECR-Muskels zu lokalisieren. Identifizieren Sie Positionen für zwei Oberflächen-EMG-Elektroden über dem Muskelbauch, die Faktoren wie die Position einer IV Kanüle oder Verbände nützen, und verwenden Sie ein Alkoholhautreinigungstuch, um die Haut an jeder Elektrodenstelle zu reinigen.
Rasieren Sie jede Seite, um alle Haare zu entfernen und leicht abrasieren die Haut an beiden Standorten. Dann sicher selbstklebende Einweg-Aufnahmeelektroden an jedem Standort auftragen. Als nächstes lokalisieren Sie die Elektrodenstellen für den FDI-Muskel und bereiten Sie die Haut an den Standorten vor, wie gerade gezeigt, um die Platzierung einer Elektrode auf dem FDI-Muskelbauch und eine auf dem Dorsum der Hand zu ermöglichen.
Legen Sie dann den Referenzelektrodengurt um den Arm, nur proximal zum Ellenbogen. Wenn die Elektroden platziert sind, senken Sie die Bettschienen und bewegen Sie den Patienten so hoch wie möglich auf dem Bett und in Richtung der Kante des Bettes auf der nicht-paretischen Seite. Legen Sie die Bettschienen aus Sicherheitsgründen wieder nach oben und entfernen Sie das Kopfteil nach Möglichkeit aus dem Bett.
Entfernen Sie alle nicht verwendeten IV-Pole, die am Bett befestigt sind, die die Spulenposition behindern können, und heben Sie den Kopf des Bettes so hoch wie möglich. Heben Sie die Knie, wenn möglich, um zu verhindern, dass der Patient während des Tests das Bett hinunterrutscht, und positionieren Sie Kissen hinter dem Rücken des Patienten, um den Patienten in eine aufrechte Sitzposition zu bringen, ohne dass der Kopf das Bett kontaktiert. Stellen Sie sicher, dass der paretische Unterarm in Pronation ist und vollständig durch ein Kissen vom Ellenbogen bis zum Handgelenk unterstützt wird, und halten Sie die TMS-Spule gegen den Kopf des Patienten, um einen angemessenen TMS-Spulenzugang zu überprüfen.
Wenn sich der Patient in Position befindet, schließen Sie die Kabel zwischen dem Patienten und der EMG-Einheit an und stellen Sie sicher, dass das EGM-Signal frei von elektrischen Geräuschen ist. Weisen Sie den Patienten bei, bei der TMS-Lieferung geradeaus zu schauen und dabei den Kopf und die Augen offen zu halten. Lassen Sie eine Person die Spule gegen den Kopf des Patienten auf der nicht-paretischen Seite halten, wobei die Mitte der Spule über dem primären motorischen Kortex des Hubs positioniert ist, die Kugelhemisphäre etwa vier Zentimeter seitlich vom Scheitelpunkt auf der interauralen Linie entfernt ist.
Richten Sie die Spule mit dem Griff nach hinten in einem Etwa 45-Grad-Winkel auf die mittelsagittale Ebene aus, um einen hinteren bis vorderen Strom im darunterliegenden Gewebe zu erzeugen und die Betthöhe für den Komfort des Spulenhalters anzupassen. Lassen Sie eine zweite Person den Patienten während der gesamten TMS-Sitzung auf Komfort überwachen. Beginnen Sie mit einer Stimulusintensität von 30% maximaler Stimulatorleistung und erhöhen Sie die Intensität in 10% Ausgangsschritten mit drei bis fünf Reizen bei jeder Intensität und Kopfhautposition.
Bewegen Sie die Spule systematisch in einem Zentimeter In-Zentimeter-Schritten in vordere, hintere, mediale und seitliche Richtungen, um den optimalen Ort für die Produktion von Abgeordneten in den aufgezeichneten Muskeln zu finden. Kleine Anpassungen der Spulenrotation können ebenfalls erforderlich sein. Erhöhen Sie weiterhin die Stimulusintensität und bewegen Sie die Spule, bis die Abgeordneten in einer oder beiden Muskeln konsistent beobachtet werden oder bis die maximale Stimulatorleistung von 100 % erreicht ist.
Wenn eine 100% maximale Stimulatorleistung erreicht wird, ohne dass Abgeordnete beobachtet werden, bitten Sie den Patienten, ein Kissen mit beiden Armen an die Brust zu armen, um zu versuchen, ihre paretische obere Extremität zu aktivieren und die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, einen Abgeordneten zu entlocken. Für Patienten ohne distale Aktivität der oberen Gliedmaßen, lassen Sie den Patienten erheben und den Schultergurt zurückziehen. Klassifizieren Sie den Patienten als MDEP positiv, wenn MdEP mit einer konsistenten Latenz und Reaktion auf mindestens fünf Reize entweder im Ruhezustand oder während der freiwilligen Moderation beobachtet werden.
FDI-Latenzen betragen in der Regel 20 bis 30 Millisekunden, während ECR-Latenzen in der Regel 15 bis 25 Millisekunden betragen. Die Abgeordneten müssen eine Spitzen-bis-Spitzen-Amplitude von 50 Mikrovolt nicht überschreiten. Klassifizieren Sie einen Patienten als MDEP negativ, wenn ein MdEP nicht bei einer maximalen Stimulatorleistung von 100 % ausgelöst werden kann, weder im Ruhezustand noch beim Versuch einer freiwilligen Erleichterung.
Dieser repräsentative Patient hatte Abgeordnete in den paretischen FDI- und ECR-Muskeln, während dieser Patient einen kleinen MdEP im FDI-Muskel und kein MdEP im ECR-Muskel hatte. Dieser Patient hatte keine MdEP mit einer maximalen Stimulatorleistung von 100 %, während er sich im Ruhezustand oder beim Versuch einer aktiven bilateralen Erleichterung behielt. Dieser Patient hatte keinen MEP im FDI-Muskel mit einem länglichen Schwanz des Stimulusartefakts in der ECR-Muskelspur.
Wenn dieses Artefakt während des Latenzfensters für beide Muskeln vorhanden ist, kann die Identifizierung eines MEP schwierig sein. Dieser Patient hatte Abgeordnete in beiden Muskeln, die trotz des elektrischen Lärms in der FDI-Spur eindeutig identifizierbar sind, während dieser Patient Abgeordnete nur in der EKR hatte. Wenn der SAFE weniger als fünf bei drei Tagen nach dem Schlaganfall ist, dann tmS erforderlich ist und sollte innerhalb von sieben Tagen nach dem Schlaganfall abgeschlossen werden.
Der SAFE-Score und die TMS bewerten die Funktion des Kortikospinaltraktes und sie können im PREP2-Algorithmus kombiniert werden, um die Ergebnisse der oberen Gliedmaßen drei Monate nach dem Schlaganfall vorherzusagen. Diese Methode ermöglicht die Personalisierung der Rehabilitationsziele der oberen Gliedmaßen und die Auswahl von Patienten in Rehabilitationsstudien der oberen Gliedmaßen.
