Questo protocollo può essere utilizzato per testare la funzione del tratto corticospinale di un paziente entro giorni dall'ictus in un ambiente ospedaliero acuto. La funzione del tratto corticospinale è un importante predittore per il recupero degli arti superiori. I risultati di questo test sono utili per fissare obiettivi riabilitativi e selezionare i pazienti per gli studi riabilitativi.
Questo protocollo fa parte dell'algoritmo PREP2 che prevede i risultati degli arti superiori dopo l'ictus. Queste previsioni consentono ai medici di personalizzare le terapie degli arti superiori e di gestire le aspettative dei pazienti. A dimostrare le procedure saranno Emma Monigatti e Ben Scrivener, fisioterapisti, e Jim Stinear, neuroscienziato, che svolgerà il ruolo del paziente ictus.
Per valutare il punteggio SAFE del paziente, posizionare il paziente con la schiena completamente sostenuta e in posizione verticale e il braccio paretico al fianco con il gomito in estensione. Dimostra il rapimento della spalla e chiedi al paziente di sollevare il braccio lateralmente e verso l'orecchio. Usa i gradi dei consulenti di ricerca medica per ottenere la forza del rapimento della spalla.
Per ottenere i voti quattro o cinque, posizionare una mano sul braccio del paziente prossimale al gomito e applicare resistenza. Quindi, posizionare l'avambraccio paretic in pronazione con le dita completamente flesse e fornire supporto sotto il polso. Dimostrare l'estensione delle dita e chiedere al paziente di raddrizzare le dita.
Utilizzare i gradi di consulenza di ricerca medica, applicare la resistenza sul dorsum delle dita distale alle articolazioni metacarpofalangeali durante tutto il movimento per ottenere voti quattro o cinque. Se tre dita hanno lo stesso punteggio, usa questo punteggio. Se due dita hanno un punteggio inferiore rispetto alle altre due dita, usa il punteggio inferiore.
Quindi aggiungi i voti per il rapimento della spalla e l'estensione delle dita insieme per un punteggio SAFE su 10. Per TMS, rimuovere prima tutti i mobili da tutto il letto e spostare il letto lontano dal muro. Posizionare l'unità TMS alla testa del letto verso il lato opposto all'arto paretico e inclinare l'unità TMS in modo che lo schermo possa essere facilmente osservato.
Rimuovere tutti gli indumenti che coprono il braccio paretico del paziente, inclusi gli articoli che coprono il polso per consentire il posizionamento dell'elettrodo EMG. Posizionare il braccio paretico su un cuscino con l'avambraccio pronato e completamente sostenuto dal gomito alla mano e palpare l'avambraccio paretico per localizzare il ventre muscolare del muscolo ECR. Identificare le posizioni per due elettrodi EMG superficiali sulla pancia muscolare tenendo conto di fattori come la posizione di una cannula IV o medicazioni e utilizzare una salvietta detergente per la pelle alcolica per pulire la pelle in ogni sito di elettrodi.
Radere ogni sito per rimuovere i capelli e abrasare leggermente la pelle in entrambi i siti. Quindi applicare in modo sicuro elettrodi di registrazione monouso autoadesivi su ogni sito. Successivamente, individuare i siti degli elettrodi per il muscolo IED e preparare la pelle nei siti come appena dimostrato per consentire il posizionamento di un elettrodo sulla pancia muscolare degli IED e uno sul dorsum della mano.
Quindi posizionare la cinghia dell'elettrodo di riferimento intorno al braccio appena prossimale al gomito. Una volta posizionati gli elettrodi, abbassare le rotaie del letto e spostare il paziente il più in alto possibile sul letto e verso il bordo del letto sul lato non paretico. Rimettere le guide del letto per sicurezza e rimuovere la testiera dal letto, se possibile.
Rimuovere eventuali pali IV inutilizzati attaccati al letto che possono ostruire la posizione della bobina e sollevare la testa del letto il più in alto possibile. Sollevare le ginocchia se possibile per evitare che il paziente scivoli giù dal letto durante il test e posizionare i cuscini dietro la schiena del paziente per portare il paziente in posizione eretta senza che la testa contatti il letto. Assicurarsi che l'avambraccio paretico sia in pronazione e completamente supportato da un cuscino dal gomito al polso e tenere la bobina TMS contro la testa del paziente per verificare l'adeguato accesso alla bobina TMS.
Quando il paziente è in posizione, collegare i cavi tra il paziente e l'unità EMG e verificare che il segnale EGM sia privo di qualsiasi rumore elettrico. Per la consegna del TMS, istruisci il paziente a guardare dritto mentre tiene la testa ferma e gli occhi aperti. Avere una persona che tiene la bobina contro la testa del paziente sul lato non paretico con il centro della bobina posizionato sopra la corteccia motoria primaria dell'emisfero interessato dalla corsa a circa quattro centimetri lateralmente dal vertice sulla linea interaurale.
Orientare la bobina con la maniglia rivolta all'indietro con un angolo di circa 45 gradi rispetto al piano medio-agitato per produrre una corrente posteriore-anteriore nel tessuto sottostante e regolare l'altezza del letto per il comfort del supporto della bobina. Avere una seconda persona che monitori il paziente per il comfort durante tutta la sessione TMS. Inizia con un'intensità di stimolo del 30% di potenza massima dello stimolatore e aumenta l'intensità nei passaggi di uscita del 10% con da tre a cinque stimoli ad ogni intensità e posizione del cuoio capelluto.
Spostare sistematicamente la bobina in passi di un centimetro nelle direzioni anteriore, posteriore, mediale e laterale per trovare la posizione ottimale per la produzione di eurodeputati nei muscoli registrati. Possono anche essere necessarie piccole regolazioni della rotazione della bobina. Continuare ad aumentare l'intensità dello stimolo e spostare la bobina fino a quando gli eurodeputati non sono costantemente osservati in uno o entrambi i muscoli o fino al raggiungere la produzione massima di stimolatori al 100%.
Se si raggiunge una produzione massima di stimolatori del 100% senza che i deputati al Parlamento europeo siano osservati, chiedere al paziente di abbracciare un cuscino al petto con entrambe le braccia per tentare di attivare l'arto superiore paretico e aumentare la probabilità di suscitare un eurodeputato. Per i pazienti senza attività dell'arto superiore distale, fare in modo che il paziente elevi e ritrae la cintura della spalla. Classificare il paziente come deputato positivo se si osservano deputati di qualsiasi ampiezza con una latenza e una risposta coerenti ad almeno cinque stimoli a riposo o durante l'agevolazione volontaria.
Le latenze FDI sono in genere da 20 a 30 millisecondi, mentre le latenze ECR sono in genere da 15 a 25 millisecondi. Gli eurodeputati non devono superare un'ampiezza di picco-picco di 50 microvolt. Classificare un paziente come deputato negativo se un deputato al Parlamento europeo non può essere suscitato al 100% di produzione massima di stimolatori a riposo o durante il tentativo di facilitazione volontaria.
Questo paziente rappresentativo aveva eurodeputati nei muscoli dell'IED e dell'ECR, mentre questo paziente aveva un piccolo eurodeputato nel muscolo degli IED e nessun eurodeputato nel muscolo ECR. Questo paziente non aveva eurodeputati con una produzione massima di stimolatori del 100% mentre era a riposo o quando tentava un'agevolazione bilaterale attiva. Questo paziente non aveva un eurodeputato nel muscolo IED con una coda allungata del manufatto di stimolo nella traccia muscolare dell'ECR.
Quando questo artefatto è presente durante la finestra di latenza per entrambi i muscoli, l'identificazione di un eurodeputato può essere difficile. Questo paziente aveva eurodeputati in entrambi i muscoli che sono chiaramente identificabili nonostante il rumore elettrico nella traccia degli IED, mentre questo paziente aveva eurodeputati solo nell'ECR. Se safe è inferiore a cinque a tre giorni dopo la corsa, il TMS è richiesto e deve essere completato entro sette giorni dopo la corsa.
Il punteggio SAFE e il TMS valutano la funzione del tratto corticospinale e possono essere combinati nell'algoritmo PREP2 per prevedere i risultati degli arti superiori a tre mesi dopo l'ictus. Questo metodo consente la personalizzazione degli obiettivi di riabilitazione degli arti superiori e la selezione dei pazienti negli studi di riabilitazione degli arti superiori.
