Un abordaje endoscópico transcanal transpromontorial para los schwannomas vestibulares mediante un sistema de imágenes tridimensionales basado en computadora

Resumen

Aquí, presentamos un abordaje transpromontorio transcanal para los schwannomas vestibulares utilizando un sistema de imágenes tridimensionales (3D) basado en computadora combinado con un endoscopio bidimensional (2D). Este sistema proporcionó visión estereoscópica, una mejor percepción de la profundidad y una menor fatiga visual. Este sistema de imágenes 3D permitió la aplicación de la tecnología de visión 3D en la cirugía endoscópica de la base lateral del cráneo.

Resumen

Se ha utilizado un endoscopio monocular 2D en la cirugía de schwannoma vestibular transpromontorio transcanal en lugar de craneotomía. Sin embargo, la ausencia de percepción de la profundidad es la limitación de este enfoque. Con la pérdida de la percepción de la profundidad, el cirujano no podrá realizar una cirugía delicada y particularmente complicada. Se ha desarrollado un endoscopio binocular para proporcionar una visión estereoscópica con una mejor percepción de la profundidad para estructuras anatómicas complicadas y se ha aplicado en algunas cirugías endoscópicas. Sin embargo, el diámetro del endoscopio es una limitación en la realización de cirugías otológicas transcanales. Un endoscopio de diámetro pequeño facilita la cirugía en un espacio reducido. Un sistema de imágenes 3D basado en computadora puede obtener imágenes 3D en tiempo real utilizando un pequeño endoscopio monocular. En este estudio, para evaluar la viabilidad de un sistema de imagen 3D basado en computadora para la cirugía endoscópica de la base lateral del cráneo, aplicamos este sistema de imagen 3D en un abordaje transpromontorio transcanal en dos pacientes con schwannomas vestibulares. El procedimiento quirúrgico se completó sin complicaciones en estos dos casos. No hubo mortalidad, ni complicaciones perioperatorias, ni complicaciones postoperatorias notables. Utilizando este sistema de imágenes 3D basado en ordenador, se observó una mejor percepción de la profundidad y una visión estereoscópica en comparación con un endoscopio 2D convencional. La mejora en la percepción de la profundidad ofrece un manejo superior de la anatomía quirúrgica complicada.

Introducción

La cirugía mínimamente invasiva se ha convertido en la corriente principal. Se han desarrollado muchas técnicas, como el sistema robótico da Vinci y el endoscopio. Sin embargo, el equipo y el costo de la cirugía robótica da Vinci son voluminosos y muy altos, respectivamente. En comparación con la cirugía craneotomía convencional, se ha desarrollado el abordaje endoscópico transcanal transpromontorial para la resección del schwannoma vestibular para disminuir los riesgos de disfunción vestibular y fuga de líquido cefalorraquídeo¹. Sin embargo, la falta de visión estereoscópica sigue siendo la principal limitación de la cirugía endoscópica, especialmente para las cirugías complicadas del oído². Por lo tanto, el endoscopio 3D fue desarrollado para imitar la disparidad binocular para generar estereopsis de la visión operatoria ^3,4. Sin embargo, el calibre del endoscopio binocular 3D disponible en la actualidad es igual o superior a 4 mm, lo que dificulta su aplicación en cirugías endoscópicas transcanal del oído. Además, cuando el endoscopio binocular 3D se utiliza a corta distancia, su gran paralaje binocular puede provocar visión doble.

Un endoscopio monocular 3D se introdujo por primera vez en las cirugías de los senos paranasales en 2013⁵. Este sistema de endoscopio monocular 3D incorpora una matriz microscópica de lentes frente a un solo chip de video en el endoscopio, que actúan como receptores visuales separados. Este método imita la tecnología de "ojo de insecto", que a su vez genera visión 3D. Un novedoso sistema de imagen 3D basado en ordenador se aplicó por primera vez en la cirugía endoscópica transuretral en 2015⁶. El procesador simula una imagen 3D convirtiendo la imagen endoscópica 2D convencional en un par de imágenes, recibidas desde dos puntos de vista. La gran ventaja de este sistema de procesamiento informático es que se puede adaptar a endoscopios monoculares convencionales de cualquier diámetro. Los dos sistemas de imagen 3D mencionados anteriormente no se han utilizado anteriormente en cirugía otológica. Aplicamos el procesador de imágenes basado en computadora a cirugías endoscópicas de oído, incluyendo timpanoplastia, mastoidectomía, osiculoplastia e implante coclear². Este sistema de imagen tiene algunas ventajas para las cirugías endoscópicas transcanal del oído. En primer lugar, podemos utilizar todo el equipo del sistema de endoscopio 2D y no necesitamos cambiar todo el sistema. En segundo lugar, el calibre del visor ya no es una preocupación. El diámetro promedio del conducto auditivo externo es de 7 mm y el ancho⁷; El calibre de los instrumentos (por ejemplo, gancho, disector y pinzas) es de aproximadamente 1-2 mm. Por lo tanto, el calibre adecuado del endoscopio está restringido para las cirugías transcanal del oído. Los calibres habituales del endoscopio 2D para cirugía otológica son los de 3, 2,7 y 1,9 mm, y todos ellos podrían utilizarse con este procesador informático. Por lo tanto, un endoscopio 2D de diámetro más pequeño equipado con un novedoso sistema de imágenes 3D se puede aplicar de manera fácil y conveniente en cirugía otológica y permitir a los cirujanos de oído operar con visión 3D. En nuestro trabajo anterior, también descubrimos que no hay retardo de tiempo ni fatiga visual al realizar cirugías de oído utilizando este sistema endoscópico 3D basado en computadora².

En este estudio, para evaluar la factibilidad del sistema de imágenes 3D basado en computación para la cirugía endoscópica de la base lateral del cráneo, aplicamos este sistema de imágenes 3D al abordaje endoscópico transpromontorial transcanal para dos pacientes con schwannomas vestibulares con audición preoperatoria no servible.

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Protocolo

El protocolo sigue las directrices del Comité de Ética de Investigación Humana del Chang Gung Memorial Hospital. La aprobación ética para el experimento se obtuvo de la Junta de Revisión Institucional del hospital (IRB No. 201600593B0).

1. Posición del paciente y marcado de la piel

1. Después de la anestesia general, coloque al paciente en posición supina sobre la mesa de operaciones, con la cabeza girada suavemente hacia el lado contralateral y elevada de 15 a 30°.
2. Eleve la cabecera de la cama aproximadamente 15-30° para evitar el reclutamiento de sangre hacia el oído medio e interno y disminuir el sangrado.
3. Utilice un monitor electrofisiológico del nervio facial para ayudar al cirujano en la localización y disección del nervio facial.
   1. Utilice la sonda del detector para tocar el nervio o tejido facial sospechoso para asegurarse de que la dirección de operación sea correcta.
   2. Establezca una corriente de 1 A en el monitor. Si el monitor emite una alarma, detenga el procedimiento. A continuación, disminuya la corriente a 0,5 A y 0,2 A para asegurarse de que el nervio facial no se dañe.

2. Anestesia local e incisión en el canal auditivo

1. Con una jeringa de 3 ml con una aguja de 21 g, administre anestesia local inyectando el anestésico (lidocaína al 2% con epinefrina 1:100.000) por vía subcutánea en el meato auditivo externo hasta que la piel del canal auditivo se blanquee.
2. Después de esterilizar el área quirúrgica, incluido el conducto auditivo externo, use un bisturí redondo para hacer una incisión cutánea circunferencial del canal auditivo (EAC) en la unión osteocartilaginosa.
3. Utilice un bisturí redondo para elevar con cuidado la piel EAC lateral para formar un colgajo cutáneo para el cierre postoperatorio del canal auditivo.
4. Use la bola de algodón empapada con epinefrina o cauterización eléctrica para controlar el sangrado de la herida.

3. Canaloplastia

1. Extirpar el lado medial de la piel EAC y la membrana timpánica.
   1. Debajo del endoscopio, use un bisturí redondo para elevar la piel EAC conectada a la membrana timpánica.
   2. Use una pinza de cocodrilo para quitar completamente la piel y la membrana timpánica.
      NOTA: Trate de no retener ningún epitelio en el conducto auditivo externo o en la cavidad del oído medio para evitar el posible riesgo de colesteatoma del oído externo y del oído medio en el postoperatorio.
2. Ensancha el canal auditivo transmeatalmente con una fresa de diamante de 2 mm.
   1. Usando un endoscopio con la técnica de las cuatro manos, amplíe el diámetro del canal para visualizar directamente toda la cavidad del oído medio. El asistente sostiene el endoscopio con las dos manos, y el cirujano también puede realizar el procedimiento quirúrgico con las dos manos.
   2. De lo contrario, bajo el microscopio, use ambas manos del cirujano para aumentar el diámetro del canal con una rebaba de corte de 2 mm.
   3. Use una lámina de silicona o una bola de algodón para separar el oído medio y el conducto auditivo externo para evitar que las astillas óseas o el epitelio del canal entren en la cavidad del oído medio.

4. Inserción del endoscopio y configuración del sistema de imágenes 3D

1. Sostenga un endoscopio de 3,0 mm con la mano izquierda e insértelo en el canal después de que el sangrado esté bien controlado.
2. Coloque ambos monitores de las imágenes 2D y 3D frente a la mesa de operaciones. Haga clic en Abrir para abrir el software.
   NOTA: Los monitores 2D y 3D proporcionan imágenes 2D y 3D, respectivamente, de diferentes máquinas.
3. Pida al cirujano y a todos los observadores que usen anteojos estereoscópicos para la visión 3D.
   NOTA: La reconstrucción 3D en tiempo real de la imagen endoscópica del oído se lleva a cabo durante toda la cirugía por el procesador. Hay visualización simultánea de las imágenes 2D (que se muestran en un monitor) y 3D (que se muestran en el otro). Con o sin gafas, los observadores pueden comparar las imágenes 2D y 3D del campo quirúrgico. Se podía percibir cualquier cambio en el brillo, la nitidez y el color, y el retardo de tiempo.
4. Utilice un endoscopio de 45° 3 mm para confirmar que la piel residual del conducto auditivo externo y el remanente del tímpano se han eliminado por completo para evitar un posible colesteatoma después de la cirugía.
5. Para evitar lesiones por calor, mantenga el recurso de luz por debajo del 40% durante toda la cirugía y mueva con frecuencia el endoscopio hacia adelante y hacia atrás en el canal.
6. Use una solución antivaho para limpiar el endoscopio si la lente del endoscopio está contaminada con sangre.

5. Abordaje del oído interno y resección tumoral

1. Corte el nervio de la cuerda timpánica con las tijeras y extraiga el nervio de la cuerda timpánica remanente con el dispositivo de recuperación (por ejemplo, Alligator) y succión.
   1. Retirar toda la cadena osicular (martillo, yunque y estribo).
   2. Debajo del endoscopio, extraiga con cuidado el yunque, el martillo y el estribo mediante el dispositivo de recuperación, respectivamente.
2. Preserve cuidadosamente la función y el recorrido del nervio facial con un monitor de nervio facial.
   1. Debajo del endoscopio, observe el canal del nervio facial y evite tocar o dañar el canal facial.
3. Extirpar las partes externas de la curvatura basal y media de la cóclea y parte de la pared lateral del modiolo para exponer el tumor con un instrumento de piezocirugía.
   NOTA: Similar al procedimiento quirúrgico introducido por L. Presutti⁸, el schwannoma vestibular puede ser visible después de ingresar al fondo de ojo del IAC.
4. Extirpa el tumor con cuidado.
   1. Cuando el tumor sea visible, separe el tumor del nervio facial y del nervio coclear y extirpe el tumor.
   2. Establezca un estímulo de 0,05-0,1 mA y utilice la sonda para tocar el tejido sospechoso y provocar una respuesta del nervio facial. Tenga cuidado de no usar el tubo de succión para tocar el nervio.
5. Rellene el defecto con grasa abdominal y agentes hemostáticos (por ejemplo, Surgicel y Floseal).
6. Suturar el colgajo lateral de piel EAC a la piel tragal de forma hermética por razones estéticas.

6. Procedimiento postoperatorio

1. Ingresar al paciente postoperatorio en la unidad de cuidados intensivos durante 24-48 horas.
2. Trasladar al paciente a sala general si no se presentan complicaciones postoperatorias.

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Resultados

En nuestro hospital se habían realizado dos casos de resección de schwannoma vestibular mediante abordaje endoscópico transcanal transpromontorial.

Caso 1
Un hombre de 35 años fue diagnosticado de neurofibromatosis tipo II con múltiples schwannomas de pares craneales y un schwannoma vestibular del lado izquierdo. Tuvo pérdida auditiva casi completa durante 1 año antes de la operación. Se le realizó abordaje endoscópico transpromon...

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Discusión

La cirugía endoscópica de orejas se ha vuelto más popular. Sin embargo, la principal limitación es la falta de visión estereoscópica en comparación con una cirugía microscópica. El uso de un endoscopio 3D puede ser difícil en la cirugía de oído transcanal debido al espacio limitado en el canal auditivo externo. En este estudio, aplicamos un sistema de procesamiento 3D basado en computadora con un endoscopio 2D convencional en el abordaje transpromontorio transcanal para la re...

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Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
2D endoscope HOPKINS Straight Forward Telescope 0, with 3, 2.7,1.9 mm diameter	Karl Storz, Germany	7220AA, 7220BA, 7220FA, 7229AA 1232A
3D medical LCD monitor LMD-2451 MT	Sony, Japan	22220055-3 9524 N 22201020-1xx	Image 1 Hub HD
computer-based 3D imaging system	Shinko Optical, Japan	HD-3D-A
Piezosurgery instrument	Mectron, Carasco/Genova, Italy	MP3-a30