Uma abordagem transpromontorial transcanal endoscópica para schwannomas vestibulares usando um sistema de imagem tridimensional baseado em computador

Resumo

Aqui, apresentamos uma abordagem transpromontorial transcanal para schwannomas vestibulares usando um sistema de imagem tridimensional (3D) baseado em computador combinado com um endoscópio bidimensional (2D). Este sistema proporcionou visão estereoscópica, melhor percepção de profundidade e fadiga visual reduzida. Este sistema de imagem 3D permitiu a aplicação da tecnologia de visão 3D na cirurgia endoscópica da base lateral do crânio.

Resumo

Um endoscópio monocular 2D tem sido usado na cirurgia de schwannoma vestibular transpromontório transcanal em vez de craniotomia. No entanto, a ausência de percepção de profundidade é a limitação dessa abordagem. Com a perda da percepção de profundidade, o cirurgião não será capaz de realizar cirurgias delicadas e particularmente complicadas. Um endoscópio binocular foi desenvolvido para fornecer visão estereoscópica com melhor percepção de profundidade para estruturas anatômicas complicadas e tem sido aplicado em algumas cirurgias endoscópicas. No entanto, o diâmetro do endoscópio é uma limitação na realização de cirurgias otológicas transcanais. Um endoscópio de pequeno diâmetro facilita a cirurgia em um espaço restrito. Um sistema de imagem 3D baseado em computador pode obter imagens 3D em tempo real usando um pequeno endoscópio monocular. Neste estudo, para avaliar a viabilidade de um sistema de imagem 3D baseado em computador para cirurgia endoscópica da base lateral do crânio, aplicamos esse sistema de imagem 3D em uma abordagem transpromontorial transcanal em dois pacientes com schwannomas vestibulares. O procedimento cirúrgico foi concluído sem complicações nesses dois casos. Não houve mortalidade, complicações perioperatórias ou complicações pós-operatórias notáveis. Usando este sistema de imagem 3D baseado em computador, foi observada uma melhor percepção de profundidade e visão estereoscópica em comparação com um endoscópio 2D convencional. A melhora na percepção de profundidade oferece um manejo superior da complicada anatomia cirúrgica.

Introdução

A cirurgia minimamente invasiva tornou-se popular. Muitas técnicas foram desenvolvidas, como o sistema robótico da Vinci e o endoscópio. No entanto, o equipamento e o custo da cirurgia robótica da Vinci são volumosos e muito altos, respectivamente. Em comparação com a cirurgia de craniotomia convencional, a abordagem transpromontorial transcanal endoscópica para ressecção de schwannoma vestibular foi desenvolvida para diminuir os riscos de disfunção vestibular e vazamento de líquido cefalorraquidiano¹. No entanto, a falta de visão estereoscópica ainda é a principal limitação da cirurgia endoscópica, especialmente para cirurgias complicadas da orelha². Assim, o endoscópio 3D foi desenvolvido para imitar a disparidade binocular para gerar estereopsia da visão operatória ^3,4. No entanto, o calibre do endoscópio binocular 3D atualmente disponível é igual ou superior a 4 mm, dificultando sua aplicação em cirurgias endoscópicas da orelha transcanal. Além disso, quando o endoscópio binocular 3D é usado de perto, sua grande paralaxe binocular pode levar à visão dupla.

Um endoscópio 3D monocular foi introduzido pela primeira vez em cirurgias sinusais em 2013⁵. Este sistema de endoscópio 3D monocular incorpora uma matriz microscópica de lentes na frente de um único chip de vídeo no endoscópio, atuando como receptores visuais separados. Esse método imita a tecnologia "olho de inseto", que por sua vez gera visão 3D. Um novo sistema de imagem 3D baseado em computador foi aplicado pela primeira vez em cirurgia endoscópica transuretral em 2015⁶. O processador simula uma imagem 3D convertendo a imagem endoscópica 2D convencional em um par de imagens, recebidas de dois pontos de vista. A principal vantagem deste sistema de processamento de computador é que ele pode ser adaptado a endoscópios monoculares convencionais de qualquer diâmetro. Ambos os sistemas de imagem 3D mencionados acima não foram usados anteriormente em cirurgia otológica. Aplicamos o processador de imagem computadorizado em cirurgias endoscópicas de orelha, incluindo timpanoplastia, mastoidectomia, ossiculoplastia e implante coclear². Este sistema de imagem apresenta algumas vantagens para cirurgias endoscópicas da orelha transcanal. Primeiro, podemos usar todos os equipamentos do sistema de endoscópio 2D e não precisamos alterar todo o sistema. Em segundo lugar, o calibre do escopo não é mais uma preocupação. O diâmetro médio do meato acústico externo é de 7 mm de largura⁷; O calibre dos instrumentos (por exemplo, gancho, dissecção e fórceps) é de aproximadamente 1–2 mm. Assim, o calibre adequado do endoscópio é restrito para cirurgias de orelha transcanal. Os calibres comuns do endoscópio 2D para cirurgia otológica são 3, 2,7 e 1,9 mm, e todos eles podem ser usados com este processador baseado em computador. Portanto, um endoscópio 2D de diâmetro menor equipado com um novo sistema de imagem 3D pode ser aplicado de forma fácil e conveniente em cirurgia otológica e permitir que os cirurgiões auditivos operem com visão 3D. Em nosso trabalho anterior, também descobrimos que não há atraso de tempo e fadiga visual ao realizar cirurgias de ouvido usando este sistema endoscópico 3D baseado em computador².

Neste estudo, para avaliar a viabilidade do sistema de imagem 3D baseado em computador para cirurgia endoscópica da base lateral do crânio, aplicamos este sistema de imagem 3D à abordagem transpromontorial endoscópica transcanal para dois pacientes com schwannomas vestibulares com audição pré-operatória inútil.

Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa Humana do Chang Gung Memorial Hospital. A aprovação ética para o experimento foi obtida do Conselho de Revisão Institucional do hospital (IRB nº 201600593B0).

1. Posição do paciente e marcação da pele

1. Após a anestesia geral, coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa cirúrgica, com a cabeça girada suavemente para o lado contralateral e elevada de 15 a 30°.
2. Eleve a cabeceira da cama aproximadamente 15 a 30 ° para evitar o recrutamento de sangue para o ouvido médio e interno e diminuir o sangramento.
3. Use um monitor eletrofisiológico do nervo facial para auxiliar o cirurgião na localização e dissecção do nervo facial.
   1. Use a sonda do detector para tocar o nervo ou tecido facial suspeito para certificar-se de que a direção de operação está correta.
   2. Defina uma corrente de 1 A no monitor. Se o monitor emitir um alarme, interrompa o procedimento. Em seguida, diminua a corrente para 0,5 A e 0,2 A para garantir que o nervo facial não seja danificado.

2. Anestesia local e incisão no canal auditivo

1. Usando uma seringa de 3 mL com agulha 21 G, forneça anestesia local injetando o anestésico (lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000) por via subcutânea no conduto auditivo externo até que a pele do meato acústico externo fique esbranquiçada.
2. Após esterilizar a área cirúrgica, incluindo o conduto auditivo externo, use uma faca redonda para fazer uma incisão circunferencial na pele do canal auditivo (MAE) na junção osseo-cartilaginosa.
3. Use uma faca redonda para elevar cuidadosamente a pele lateral do MAE para formar um retalho de pele para o fechamento pós-operatório do canal auditivo.
4. Use a bola de algodão embebida em epinefrina ou cauterização elétrica para controlar o sangramento da ferida.

3. Canaloplastia

1. Remova o lado medial da pele do MAE e da membrana timpânica.
   1. Sob o endoscópio, use uma faca redonda para elevar a pele do MAE conectada à membrana timpânica.
   2. Use uma pinça jacaré para remover completamente a pele e a membrana timpânica.
      NOTA: Tente não reter nenhum epitélio no canal auditivo externo ou na cavidade do ouvido médio para evitar possível risco de colesteatoma do ouvido externo e do ouvido médio no pós-operatório.
2. Alargue o canal auditivo transmeatalmente com uma broca de diamante de 2 mm.
   1. Usando um endoscópio com a técnica de quatro mãos, aumente o diâmetro do canal para visualizar diretamente toda a cavidade do ouvido médio. O assistente segura o endoscópio com as duas mãos e o cirurgião também pode realizar o procedimento cirúrgico com as duas mãos.
   2. Caso contrário, sob o microscópio, use as duas mãos do cirurgião para aumentar o diâmetro do canal com uma broca de corte de 2 mm.
   3. Use uma folha de silicone ou bola de algodão para separar o ouvido médio e o canal auditivo externo, a fim de evitar que lascas ósseas ou o epitélio do canal entrem na cavidade do ouvido médio.

4. Inserção do endoscópio e configuração do sistema de imagem 3D

1. Segure um endoscópio de 3,0 mm com a mão esquerda e insira-o no canal depois que o sangramento estiver bem controlado.
2. Coloque os dois monitores das imagens 2D e 3D na frente da mesa de operação. Clique em Abrir para abrir o software.
   NOTA: Os monitores 2D e 3D fornecem imagens 2D e 3D, respectivamente, de máquinas diferentes.
3. Faça com que o cirurgião e todos os observadores usem óculos estereoscópicos para visão 3D.
   NOTA: A reconstrução 3D em tempo real da imagem endoscópica da orelha é realizada durante toda a cirurgia pelo processador. Há exibição simultânea das imagens 2D (mostradas em um monitor) e 3D (mostradas no outro). Com ou sem óculos, os observadores podem comparar as imagens 2D e 3D do campo cirúrgico. Qualquer mudança no brilho, nitidez e cor, e atraso de tempo podem ser percebidos.
4. Use um endoscópio de 45° 3 mm para confirmar que a pele residual do conduto auditivo externo e o remanescente do tímpano foram completamente removidos para evitar possível colesteatoma após a cirurgia.
5. Para evitar lesões por calor, mantenha o recurso de luz abaixo de 40% durante toda a cirurgia e mova frequentemente o endoscópio para frente e para trás no canal.
6. Use uma solução antiembaçante para limpar o endoscópio se a lente do endoscópio estiver contaminada com sangue.

5. Abordagem da orelha interna e ressecção do tumor

1. Corte o nervo corda do tímpano com a tesoura e remova o nervo corda do tímpano remanescente com o dispositivo de recuperação (por exemplo, jacaré) e sucção.
   1. Remova toda a cadeia ossicular (martelo, bigorna e estribo).
   2. Sob o endoscópio, remova cuidadosamente a bigorna, o martelo e o estribo pelo dispositivo de recuperação, respectivamente.
2. Preserve cuidadosamente a função e o caminho do nervo facial com um monitor de nervo facial.
   1. Sob o endoscópio, observe o canal do nervo facial e evite tocar ou danificar o canal facial.
3. Remova as porções externas da volta basal e média da cóclea e parte da parede lateral do modíolo para expor o tumor com um instrumento de piezocirurgia.
   NOTA: Semelhante ao procedimento cirúrgico introduzido por L. Presutti⁸, o schwannoma vestibular pode ser visível após a entrada no fundo do CIA.
4. Remova o tumor com cuidado.
   1. Quando o tumor estiver visível, separe o tumor do nervo facial e do nervo coclear e remova o tumor.
   2. Defina um estímulo de 0,05-0,1 mA e use a sonda para tocar o tecido suspeito para resultar em uma resposta do nervo facial. Tenha cuidado para não usar o tubo de sucção para tocar no nervo.
5. Embale o defeito com gordura abdominal e agentes hemostáticos (por exemplo, Surgicel e Floseal).
6. Suturar o retalho cutâneo lateral do MAE na pele tragal de forma estanque por razões estéticas.

6. Procedimento pós-operatório

1. Internar o paciente no pós-operatório na unidade de terapia intensiva por 24 a 48 horas.
2. Transfira o paciente para a enfermaria geral se não ocorrerem complicações pós-operatórias.

Resultados

Realizamos dois casos de ressecção de schwannoma vestibular por via transpromontorial endoscópica transcanal em nosso hospital.

Caso 1
Um homem de 35 anos foi diagnosticado com neurofibromatose tipo II com schwannomas de múltiplos nervos cranianos e schwannoma vestibular do lado esquerdo. Ele teve perda auditiva quase completa por 1 ano antes da operação. Foi submetido à abordagem transpromontorial endoscópica transcanal devido à p...

Discussão

A cirurgia endoscópica do ouvido tornou-se mais popular. No entanto, a principal limitação é a falta de visão estereoscópica quando comparada a uma cirurgia microscópica. O uso de um endoscópio 3D pode ser difícil na cirurgia do ouvido transcanal devido ao espaço limitado no canal auditivo externo. Neste estudo, aplicamos um sistema de processamento 3D baseado em computador com um endoscópio 2D convencional na abordagem transpromontorial transcanal para ressecção de schwanno...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
2D endoscope HOPKINS Straight Forward Telescope 0, with 3, 2.7,1.9 mm diameter	Karl Storz, Germany	7220AA, 7220BA, 7220FA, 7229AA 1232A
3D medical LCD monitor LMD-2451 MT	Sony, Japan	22220055-3 9524 N 22201020-1xx	Image 1 Hub HD
computer-based 3D imaging system	Shinko Optical, Japan	HD-3D-A
Piezosurgery instrument	Mectron, Carasco/Genova, Italy	MP3-a30