Vestibüler Schwannomalar için Bilgisayar Tabanlı Üç Boyutlu Görüntüleme Sistemi Kullanılarak Endoskopik Transkanal Transpromontorial Bir Yaklaşım

Özet

Burada, iki boyutlu (2D) endoskop ile birlikte bilgisayar tabanlı üç boyutlu (3D) görüntüleme sistemi kullanarak vestibüler schwannomlar için transkanal transpromontorial bir yaklaşım sunuyoruz. Bu sistem stereoskopik görüş, daha iyi derinlik algısı ve daha az görsel yorgunluk sağladı. Bu 3 boyutlu görüntüleme sistemi, endoskopik lateral kafa tabanı cerrahisinde 3 boyutlu görme teknolojisinin uygulanmasını sağlamıştır.

Özet

Transkanal transpromontory vestibüler schwannoma cerrahisinde kraniotomi yerine 2 boyutlu monoküler endoskop kullanılmıştır. Ancak derinlik algısının olmaması bu yaklaşımın sınırlılığıdır. Derinlik algısının kaybolmasıyla, cerrah hassas ve özellikle karmaşık ameliyatları gerçekleştiremeyecektir. Binoküler endoskop, karmaşık anatomik yapılar için daha iyi derinlik algısı ile stereoskopik görme sağlamak için geliştirilmiş ve bazı endoskopik ameliyatlarda uygulanmıştır. Bununla birlikte, endoskopun çapı transkanal otolojik ameliyatların performansında bir sınırlamadır. Küçük çaplı bir endoskop, kısıtlı bir alanda daha kolay ameliyatı kolaylaştırır. Bilgisayar tabanlı bir 3D görüntüleme sistemi, küçük bir monoküler endoskop kullanarak gerçek zamanlı olarak 3D görüntüler elde edebilir. Bu çalışmada, endoskopik lateral kafa tabanı cerrahisi için bilgisayar tabanlı bir 3D görüntüleme sisteminin fizibilitesini değerlendirmek amacıyla, vestibüler schwannomlu iki hastada bu 3D görüntüleme sistemini transkanal transpromontorial yaklaşımla uyguladık. Bu iki olguda cerrahi işlem komplikasyonsuz tamamlandı. Mortalite, perioperatif komplikasyon ve kayda değer postoperatif komplikasyon görülmedi. Bu bilgisayar tabanlı 3D görüntüleme sistemi kullanılarak, geleneksel bir 2D endoskopa kıyasla daha iyi bir derinlik algısı ve stereoskopik görüş gözlendi. Derinlik algısındaki iyileşme, karmaşık cerrahi anatominin üstün yönetimini sağlar.

Giriş

Minimal invaziv cerrahi ana akım haline geldi. Da Vinci robot sistemi ve endoskop gibi birçok teknik geliştirilmiştir. Bununla birlikte, da Vinci robotik cerrahisinin ekipman ve maliyeti sırasıyla hantal ve çok yüksektir. Konvansiyonel kraniotomi cerrahisi ile karşılaştırıldığında, vestibüler schwannoma rezeksiyonu için endoskopik transkanal transpromontorial yaklaşım, vestibüler disfonksiyon ve beyin omurilik sıvısı kaçağı risklerini azaltmak için geliştirilmiştir¹. Bununla birlikte, stereoskopik görme eksikliği, özellikle komplike kulak ameliyatları için endoskopik cerrahinin ana sınırlamasıdır². Bu nedenle, 3D endoskop, operatif görme ^3,4'ün stereopsisini oluşturmak için binoküler eşitsizliği taklit etmek üzere geliştirilmiştir. Bununla birlikte, şu anda mevcut olan 3D binoküler endoskopun kalibresi 4 mm'ye eşit veya daha büyüktür, bu da transkanal endoskopik kulak ameliyatlarında uygulanmasını zorlaştırmaktadır. Ek olarak, 3D binoküler endoskop yakın mesafeden kullanıldığında, büyük binoküler paralaksı çift görmeye neden olabilir.

Monoküler 3D endoskop ilk olarak 2013 yılında sinüs ameliyatlarında kullanılmaya başlanmıştır⁵. Bu monoküler 3D endoskop sistemi, endoskoptaki tek bir video çipinin önünde ayrı görsel reseptörler olarak işlev gören mikroskobik bir lens dizisi içerir. Bu yöntem, "böcek gözü" teknolojisini taklit eder ve bu da 3D görüş oluşturur. Transüretral endoskopik cerrahide yeni bir bilgisayar tabanlı 3D görüntüleme sistemi ilk olarak 2015 yılında uygulanmıştır⁶. İşlemci, geleneksel 2D endoskopik görüntüyü iki bakış açısından alınan bir çift görüntüye dönüştürerek bir 3D görüntüyü simüle eder. Bu bilgisayar işleme sisteminin en büyük avantajı, herhangi bir çaptaki geleneksel monoküler endoskoplara uyarlanabilmesidir. Yukarıda bahsedilen her iki 3D görüntüleme sistemi de daha önce otolojik cerrahide kullanılmamıştır. Bilgisayar tabanlı görüntüleme işlemcisini timpanoplasti, mastoidektomi, ossiküloplasti ve koklear implant² dahil olmak üzere endoskopik kulak ameliyatlarına uyguladık. Bu görüntü sisteminin transkanal endoskopik kulak ameliyatları için bazı avantajları vardır. İlk olarak, 2D endoskop sistemindeki tüm ekipmanları kullanabiliriz ve tüm sistemi değiştirmemize gerek yoktur. İkincisi, dürbünün kalibresi artık bir endişe kaynağı değil. Dış kulak yolunun ortalama çapı 7 mm genişliğindedir⁷; Aletlerin kalibresi (örneğin, kanca, disektör ve forseps) yaklaşık 1-2 mm'dir. Bu nedenle, transkanal kulak ameliyatları için endoskopun uygun kalibresi sınırlandırılır. Otolojik cerrahi için 2D endoskopun ortak kalibreleri 3, 2.7 ve 1.9 mm'dir ve hepsi bu bilgisayar tabanlı işlemci ile kullanılabilir. Bu nedenle, yeni bir 3D görüntüleme sistemi ile donatılmış daha küçük çaplı bir 2D endoskop, otolojik cerrahide kolay ve rahat bir şekilde uygulanabilir ve kulak cerrahlarının 3D görüş ile ameliyat etmelerini sağlar. Önceki çalışmamızda, bu bilgisayar tabanlı 3D endoskopik sistemi kullanarak kulak ameliyatları yaparken zaman gecikmesi ve görsel yorgunluk olmadığını da bulduk².

Bu çalışmada, endoskopik lateral kafa tabanı cerrahisi için bilgisayarlı tabanlı 3D görüntüleme sisteminin fizibilitesini değerlendirmek amacıyla, preoperatif işitmesi hizmet verilemeyen vestibüler schwannomlu iki hasta için bu 3D görüntüleme sistemini transkanal endoskopik transpromontorial yaklaşıma uyguladık.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protokol

Protokol, Chang Gung Memorial Hastanesi'nin İnsan Araştırmaları Etik Komitesi'nin yönergelerini takip eder. Deney için etik onay hastanenin Kurumsal İnceleme Kurulu'ndan alınmıştır (IRB No. 201600593B0).

1. Hasta pozisyonu ve cilt işaretleme

1. Genel anesteziden sonra, hastayı ameliyat masasına sırtüstü pozisyonda yatırın, başı nazikçe karşı tarafa döndürülür ve 15-30° yükseltilir.
2. Orta ve iç kulağa kan girmesini önlemek ve kanamayı azaltmak için yatağın başını yaklaşık 15-30° yükseltin.
3. Fasiyal sinir yeri ve diseksiyonunda cerraha yardımcı olmak için elektrofizyolojik bir fasiyal sinir monitörü kullanın.
   1. Çalışma yönünün doğru olduğundan emin olmak için şüpheli fasiyal sinire veya dokuya dokunmak için dedektör probunu kullanın.
   2. Monitörde 1 A'lık bir akım ayarlayın. Monitör alarm verirse, prosedürü durdurun. Ardından, fasiyal sinirin zarar görmemesini sağlamak için akımı 0,5 A ve 0,2 A'ya düşürün.

2. Kulak kanalında lokal anestezi ve kesi

1. 21 G iğneli 3 mL'lik bir şırınga kullanarak, anestezik (1:100.000 epinefrin ile% 2 lidokain) kulak kanalı derisi ağarıncaya kadar deri altına dış kulak kepçesine enjekte ederek lokal anestezi sağlayın.
2. Dış kulak yolu da dahil olmak üzere cerrahi alanı sterilize ettikten sonra, osseo-kıkırdaklı bileşkede kulak kanalının (EAC) çevresel cilt kesisini yapmak için yuvarlak bir bıçak kullanın.
3. Kulak kanalının ameliyat sonrası kapatılması için bir cilt flebi oluşturmak üzere lateral EAC cildini dikkatlice yükseltmek için yuvarlak bir bıçak kullanın.
4. Yara kanamasını kontrol etmek için epinefrin veya elektrikli koterizasyon ile ıslatılmış pamuk topunu kullanın.

3. Kanoplasti

1. EAC cildinin ve timpanik membranın medial tarafını çıkarın.
   1. Endoskopun altında, kulak zarına bağlı EAC cildini yükseltmek için yuvarlak bir bıçak kullanın.
   2. Cildi ve kulak zarını tamamen çıkarmak için bir timsah kelepçesi kullanın.
      NOT: Ameliyat sonrası olası dış kulak ve orta kulak kolesteatomu riskini önlemek için dış kulak kanalında veya orta kulak boşluğunda herhangi bir epitel tutmamaya çalışın.
2. Kulak kanalını 2 mm'lik bir elmas çapak ile transmeatal olarak genişletin.
   1. Dört el tekniği ile bir endoskop kullanarak, tüm orta kulak boşluğunu doğrudan görselleştirmek için kanalın çapını büyütün. Asistan endoskopu iki eliyle tutar ve cerrah cerrahi işlemi iki eliyle de yapabilir.
   2. Aksi takdirde, mikroskop altında, 2 mm'lik bir kesme çapağı ile kanalın çapını büyütmek için cerrahın her iki elini kullanın.
   3. Kemikli talaşların veya kanalın epitelinin orta kulak boşluğuna girmesini önlemek için orta kulağı ve dış kulak yolunu ayırmak için silikon bir tabaka veya pamuk top kullanın.

4. Endoskopun yerleştirilmesi ve 3D görüntüleme sisteminin ayarlanması

1. Sol elinizle 3.0 mm'lik bir endoskop tutun ve kanama iyi kontrol edildikten sonra kanala yerleştirin.
2. 2D ve 3D görüntülerin her iki monitörünü de ameliyat masasının önüne yerleştirin. Yazılımı açmak için Aç'a tıklayın.
   NOT: 2D ve 3D monitörler, farklı makinelerden sırasıyla 2D ve 3D görüntüler sağlar.
3. Cerrahın ve tüm gözlemcilerin 3D görme için stereoskopik gözlük takmasını sağlayın.
   NOT: Endoskopik kulak görüntüsünün gerçek zamanlı 3D rekonstrüksiyonu, işlemci tarafından ameliyat boyunca gerçekleştirilir. 2D (bir monitörde gösterilir) ve 3D (diğer monitörde gösterilir) görüntülerin aynı anda görüntülenmesi vardır. Gözlüklü veya gözlüksüz, gözlemciler cerrahi alanın 2D ve 3D görüntülerini karşılaştırabilir. Parlaklık, keskinlik ve renkteki herhangi bir değişiklik ve zaman gecikmesi algılanabilir.
4. Ameliyattan sonra olası kolesteatomu önlemek için dış kulak yolunun kalan derisinin ve kulak zarı kalıntısının tamamen çıkarıldığını doğrulamak için 45° 3 mm'lik bir endoskop kullanın.
5. Isı yaralanmasını önlemek için, ameliyat boyunca ışık kaynağını %40'ın altında tutun ve endoskopu kanalda sık sık ileri ve geri hareket ettirin.
6. Endoskop lensi kanla kirlenmişse endoskopu temizlemek için buğu önleyici solüsyon kullanın.

5. İç kulağa yaklaşım ve tümör rezeksiyonu

1. Chorda timpani sinirini makasla kesin ve kalan korda timpani sinirini geri alma cihazı (örneğin Timsah) ve emme ile çıkarın.
   1. Tüm kemikçik zincirini (malleus, inkus ve stapes) çıkarın.
   2. Endoskop altında, sırasıyla incus, malleus ve stapes'i geri alma cihazı ile dikkatlice çıkarın.
2. Fasiyal sinir monitörü ile fasiyal sinirin işlevini ve yolunu dikkatlice koruyun.
   1. Endoskop altında, fasiyal sinir kanalını gözlemleyin ve yüz kanalına dokunmaktan veya zarar vermekten kaçının.
3. Tümörü bir piezocerrahi aletiyle ortaya çıkarmak için kokleanın bazal ve orta dönüşünün dış kısımlarını ve modiolusun yan duvarının bir kısmını çıkarın.
   NOT: L. Presutti⁸ tarafından tanıtılan cerrahi prosedüre benzer şekilde, vestibüler schwannoma IAC'nin fundusuna girdikten sonra görülebilir.
4. Tümörü dikkatlice çıkarın.
   1. Tümör görünür olduğunda, tümörü fasiyal sinirden ve koklear sinirden ayırın ve tümörü çıkarın.
   2. 0.05-0.1 mA'lık bir uyaran ayarlayın ve fasiyal sinir tepkisi ile sonuçlanmak için şüpheli dokuya dokunmak için probu kullanın. Sinire dokunmak için emme tüpünü kullanmamaya dikkat edin.
5. Defekti abdominal yağ ve hemostatik ajanlarla (ör. Surgicel ve Floseal) paketleyin.
6. Kozmetik nedenlerle lateral EAC cilt flebini tragal cilde su geçirmez bir şekilde dikin.

6. Ameliyat sonrası prosedür

1. Hastayı ameliyat sonrası 24-48 saat yoğun bakım ünitesine yatırın.
2. Ameliyat sonrası herhangi bir komplikasyon meydana gelmezse hastayı genel servise transfer edin.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Sonuçlar

Hastanemizde transkanal endoskopik transpromontorial yaklaşımla iki olguya vestibüler schwannoma rezeksiyonu uygulandı.

Durum 1
35 yaşında erkek hastaya nörofibromatozis tip II, multipl kraniyal sinir schwannomları ve sol vestibüler schwannom tanısı konuldu. Ameliyattan önce 1 yıl boyunca neredeyse tam işitme kaybı vardı. Sol fasiyal felcin HB derece V^9'a ani kötüleşmesi nedeniyle transkanal endosk...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Tartışmalar

Endoskopik kulak ameliyatı daha popüler hale geldi. Bununla birlikte, ana sınırlama, mikroskobik bir cerrahi ile karşılaştırıldığında stereoskopik görme eksikliğidir. Transkanal kulak ameliyatında dış kulak yolundaki alanın sınırlı olması nedeniyle 3 boyutlu endoskop kullanımı zor olabilir. Bu çalışmada, vestibüler schwannoma rezeksiyonu için transkanal transpromontorial yaklaşımda konvansiyonel 2D endoskop ile 3D bilgisayar tabanlı bir işleme sistemi uyg...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
2D endoscope HOPKINS Straight Forward Telescope 0, with 3, 2.7,1.9 mm diameter	Karl Storz, Germany	7220AA, 7220BA, 7220FA, 7229AA 1232A
3D medical LCD monitor LMD-2451 MT	Sony, Japan	22220055-3 9524 N 22201020-1xx	Image 1 Hub HD
computer-based 3D imaging system	Shinko Optical, Japan	HD-3D-A
Piezosurgery instrument	Mectron, Carasco/Genova, Italy	MP3-a30