컴퓨터 기반 3차원 이미징 시스템을 사용한 전정 슈완종에 대한 내시경 경운부 횡몬종 접근법

요약

여기에서는 2차원(2D) 내시경과 결합된 컴퓨터 기반 3차원(3D) 이미징 시스템을 사용하여 전정 슈완종에 대한 경운부 횡곶 접근 방식을 제시합니다. 이 시스템은 입체 시야, 더 나은 깊이 인식 및 시각적 피로 감소를 제공했습니다. 이 3D 이미징 시스템은 내시경 측면 두개골 기저 수술에 3D 비전 기술을 적용할 수 있게 해주었습니다.

초록

2D 단안 내시경은 개두술 대신 경운부 경곶 전정 슈완종 수술에 사용되었습니다. 그러나 깊이 인식이 없다는 것이 이 접근 방식의 한계입니다. 깊이 지각을 잃으면 외과의는 섬세하고 특히 복잡한 수술을 수행할 수 없습니다. 양안 내시경은 복잡한 해부학적 구조에 대한 더 나은 깊이 인식과 함께 입체 시력을 제공하기 위해 개발되었으며 일부 내시경 수술에 적용되었습니다. 그러나 내시경의 직경은 경관이과 수술 수행에 제한이 있습니다. 직경이 작은 내시경은 제한된 공간에서 더 쉽게 수술할 수 있도록 합니다. 컴퓨터 기반 3D 이미징 시스템은 소형 단안 내시경을 사용하여 실시간으로 3D 이미지를 얻을 수 있습니다. 본 연구에서는 내시경 측면 두개골 기저 수술을 위한 컴퓨터 기반 3D 이미징 시스템의 타당성을 평가하기 위해 이 3D 이미징 시스템을 전정경 두개골 기저부 환자 2명에게 경운경 전복부 접근법에 적용했습니다. 이 두 사례에서 수술은 합병증 없이 완료되었습니다. 사망률, 수술 전후 합병증 또는 주목할 만한 수술 후 합병증은 없었다. 이 컴퓨터 기반 3D 이미징 시스템을 사용하여 기존의 2D 내시경에 비해 더 나은 깊이 인식과 입체 시야를 관찰할 수 있었습니다. 깊이 인식의 개선은 복잡한 외과 해부학의 우수한 관리를 제공합니다.

서문

최소 침습 수술이 주류가 되었습니다. 다빈치 로봇 시스템과 내시경과 같은 많은 기술이 개발되었습니다. 그러나 다빈치 로봇 수술의 장비와 비용은 각각 부피가 크고 매우 높습니다. 기존의 개두술 수술과 비교하여, 전정척수종의 절제술을 위한 내시경 경운부 횡복부 접근법은 전정 기능 장애와 뇌척수액 누출의 위험을 줄이기 위해 개발되었다¹. 그러나 입체 시력의 부족은 여전히 내시경 수술의 주요 한계이며, 특히 복잡한 귀 수술의 경우^{더욱 그렇습니다 2}. 따라서 3D 내시경은 양안 차이를 모방하여 수술 시력 ^3,4의 입체시를 생성하기 위해 개발되었습니다. 그러나 현재 사용 가능한 3D 쌍안 내시경의 구경은 4mm 이상이어서 경관 내시경 귀 수술에 적용하기가 어렵습니다. 또한 3D 쌍안 내시경을 근거리에서 사용하면 큰 양안 시차로 인해 복시가 발생할 수 있습니다.

단안 3D 내시경은 2013년 부비동 수술에 처음 도입되었습니다⁵. 이 단안 3D 내시경 시스템은 내시경의 단일 비디오 칩 앞에 현미경 렌즈 배열을 통합하여 별도의 시각 수용체 역할을 합니다. 이 방법은 3D 비전을 생성하는 "곤충 눈" 기술을 모방합니다. 새로운 컴퓨터 기반 3D 이미징 시스템은 2015년 경요도 내시경 수술에 처음 적용되었습니다⁶. 프로세서는 기존의 2D 내시경 이미지를 두 개의 관점에서 수신된 한 쌍의 이미지로 변환하여 3D 이미지를 시뮬레이션합니다. 이 컴퓨터 처리 시스템의 가장 큰 장점은 모든 직경의 기존 단안 내시경에 적용할 수 있다는 것입니다. 위에서 언급한 두 가지 3D 이미징 시스템은 이전에 이과 수술에 사용되지 않았습니다. 우리는 컴퓨터 기반 이미징 프로세서를 고막 성형술, 유양돌기 절제술, 골 성형술 및 인공와우²를 포함한 내시경 귀 수술에 적용했습니다. 이 이미지 시스템은 경관 내시경 귀 수술에 몇 가지 장점이 있습니다. 첫째, 2D 내시경 시스템의 모든 장비를 사용할 수 있으며 전체 시스템을 변경할 필요가 없습니다. 둘째, 스코프의 구경은 더 이상 문제가 되지 않습니다. 외이도의 평균 지름은 너비 7mm⁷; 기구(예: 후크, 해부기 및 집게)의 구경은 약 1-2mm입니다. 따라서 경관 귀 수술을 위해 내시경의 적절한 구경이 제한됩니다. 이과 수술을 위한 2D 내시경의 일반적인 구경은 3, 2.7 및 1.9mm이며 모두 이 컴퓨터 기반 프로세서와 함께 사용할 수 있습니다. 따라서 새로운 3D 이미징 시스템이 장착된 더 작은 직경의 2D 내시경을 이과 수술에 쉽고 편리하게 적용할 수 있으며 귀 외과 의사가 3D 비전으로 수술할 수 있습니다. 이전 연구에서도 이 컴퓨터 기반 3D 내시경 시스템²을 사용하여 귀 수술을 수행할 때 시간 지연과 시각적 피로가 없다는 것을 발견했습니다.

본 연구에서는 내시경 측면 두개골 기저 수술을 위한 컴퓨팅 기반 3D 이미징 시스템의 타당성을 평가하기 위해 이 3D 이미징 시스템을 수술 전 청력을 사용할 수 없는 전정 슈완종을 앓고 있는 두 명의 환자에 대한 경운부 내시경 경곶 접근법에 적용했습니다.

프로토콜

이 프로토콜은 장궁기념병원(Chang Gung Memorial Hospital)의 인간연구윤리위원회(Human Research Ethics Committee)의 가이드라인을 따른다. 실험에 대한 윤리적 승인은 병원의 기관심사위원회(IRB No. 201600593B0)로부터 획득했다.

1. 환자 위치 및 피부 마킹

1. 전신 마취 후 환자를 수술대에 누운 자세로 눕히고 머리를 반대쪽으로 부드럽게 회전시키고 15-30° 높입니다.
2. 침대 머리를 약 15-30° 올려 중이와 내이로 혈액이 유입되는 것을 방지하고 출혈을 줄입니다.
3. 전기생리학적 안면 신경 모니터를 사용하여 안면 신경 위치 및 절제 시 외과의를 돕습니다.
   1. 감지기 프로브를 사용하여 의심되는 안면 신경이나 조직을 만져 작동 방향이 올바른지 확인하십시오.
   2. 모니터에서 1A의 전류를 설정합니다. 모니터에서 알람이 울리면 절차를 중지합니다. 그런 다음 전류를 0.5A 및 0.2A로 줄여 안면 신경이 손상되지 않도록 합니다.

2. 외이도의 국소 마취 및 절개

1. 3mL 주사기와 21G 주사기를 사용하여 마취제(2% 리도카인과 1:100,000 에피네프린)를 외이도 피부가 하얗게 될 때까지 외이도에 피하 주사하여 국소 마취를 제공합니다.
2. 외이도를 포함한 수술 부위를 소독한 후 둥근 칼을 사용하여 골-연골 접합부에서 외이도(EAC)의 둘레 피부 절개를 만듭니다.
3. 둥근 칼을 사용하여 외측 EAC 피부를 조심스럽게 들어 올려 수술 후 외이도를 닫을 수 있는 피부 피판을 형성합니다.
4. 에피네프린을 적신 면봉이나 전기 소작을 사용하여 상처 출혈을 조절합니다.

3. 이관 성형술

1. EAC 피부와 고막의 내측을 제거합니다.
   1. 내시경 아래에서 둥근 칼을 사용하여 고막에 연결된 EAC 피부를 들어 올립니다.
   2. 앨리게이터 클램프를 사용하여 피부와 고막을 완전히 제거합니다.
      알림: 수술 후 외이와 중이 진주종의 위험을 피하기 위해 외이도 또는 중이강에 상피를 유지하지 마십시오.
2. 2mm 다이아몬드 버로 외이도를 transmeatally 넓힙니다.
   1. 포핸드 기법으로 내시경을 사용하여 이관의 직경을 확대하여 모든 중이강을 직접 시각화합니다. 보조원은 두 손으로 내시경을 잡고 외과의는 두 손으로 수술을 할 수도 있습니다.
   2. 그렇지 않으면 현미경으로 외과 의사의 양손을 사용하여 2mm 절단 버로 운하의 직경을 확대하십시오.
   3. 실리콘 시트나 면봉을 사용하여 중이와 외이도를 분리하여 뼈 조각이나 이도의 상피가 중이강으로 들어가는 것을 방지합니다.

4. 내시경 삽입 및 3D 이미징 시스템 설정

1. 3.0mm 내시경을 왼손으로 잡고 출혈이 잘 조절된 후 이관에 삽입합니다.
2. 2D 및 3D 이미지의 두 모니터를 모두 작동 테이블 앞에 놓습니다. 열기 를 클릭하여 소프트웨어를 엽니다.
   참고: 2D 및 3D 모니터는 서로 다른 컴퓨터에서 각각 2D 및 3D 이미지를 제공합니다.
3. 외과의와 모든 관찰자가 3D 비전을 위해 입체 안경을 착용하도록 합니다.
   참고: 내시경 귀 이미지의 실시간 3D 재구성은 프로세서에 의해 수술 전반에 걸쳐 수행됩니다. 2D(한 모니터에 표시) 및 3D(다른 모니터에 표시) 이미지를 동시에 표시할 수 있습니다. 고글이 있든 없든 관찰자는 수술 분야의 2D 및 3D 이미지를 비교할 수 있습니다. 밝기, 선명도 및 색상의 변화, 시간 지연이 감지될 수 있습니다.
4. 45° 3mm 내시경을 사용하여 수술 후 가능한 진주종을 피하기 위해 외이도의 잔여 피부와 고막의 잔여물이 완전히 제거되었는지 확인합니다.
5. 열 부상을 방지하려면 수술 내내 빛 자원을 40% 미만으로 유지하고 내시경을 근관에서 앞뒤로 자주 움직입니다.
6. 내시경 렌즈가 혈액으로 오염된 경우 김서림 방지 용액을 사용하여 내시경을 청소하십시오.

5. 내이 및 종양 절제술에의 접근

1. 가위로 척추 고막 신경을 절개하고 채취 장치(예: Alligator)와 흡입으로 잔여 척추 고막 신경을 제거합니다.
   1. 모든 이소골 사슬(malleus, incus 및 stapes)을 제거합니다.
   2. 내시경 아래에서 회수 장치로 각각 incus, malleus 및 stapes를 조심스럽게 제거합니다.
2. 안면 신경 모니터로 안면 신경의 기능과 경로를 조심스럽게 보존하십시오.
   1. 내시경으로 안면 신경관을 관찰하고 안면 신경을 만지거나 손상시키지 마십시오.
3. 달팽이관의 기저부 및 중간 회전의 바깥쪽 부분과 모디올러스의 측벽 일부를 제거하여 압전 수술 기구로 종양을 노출시킵니다.
   참고: L. Presutti⁸에 의해 도입된 외과 절차와 유사하게, 전정 슈완종은 IAC의 안저에 들어간 후 볼 수 있습니다.
4. 종양을 조심스럽게 제거하십시오.
   1. 종양이 보이면 안면 신경과 달팽이관 신경에서 종양을 분리하고 종양을 제거합니다.
   2. 0.05-0.1mA의 자극을 설정하고 프로브를 사용하여 의심되는 조직을 만지면 안면 신경 반응을 일으킵니다. 흡입관을 사용하여 신경을 건드리지 않도록 주의하십시오.
5. 복부 지방 및 지혈제(예: Surgicel 및 Floseal)로 결함을 포장하십시오.
6. 미용상의 이유로 방수 방식으로 외측 EAC 피부 플랩을 외상 피부에 봉합합니다.

6. 수술 후 절차

1. 수술 후 환자를 24-48시간 동안 중환자실에 입원시킵니다.
2. 수술 후 합병증이 발생하지 않는 경우 환자를 일반 병동으로 이송합니다.

결과

우리는 우리 병원에서 경운부 내시경 경곶 접근법을 통해 두 건의 전정 슈완종 절제술을 시행했습니다.

사례 1
35세 남성이 다발성 뇌신경 슈완종과 왼쪽 전정 슈완종을 동반한 신경섬유종증 II형 진단을 받았습니다. 그는 수술 전 1년 동안 거의 완전한 청력 상실을 겪었습니다. 그는 좌안면마비가 HB 등급 V⁹로 급격히 ?...

토론

내시경 귀 수술이 점점 더 대중화되고 있습니다. 그러나 가장 큰 한계는 현미경 수술과 비교할 때 입체 시력이 부족하다는 것입니다. 3D 내시경의 사용은 외이도의 공간이 제한되어 있기 때문에 경이도 수술에서 어려울 수 있습니다. 본 연구에서는 전정척종절제술을 위한 경운관횡상곶(transcanal transpropromontorial approach)에 기존 2D 내시경과 함께 3D 컴퓨터 기반 처리 시스템을...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
2D endoscope HOPKINS Straight Forward Telescope 0, with 3, 2.7,1.9 mm diameter	Karl Storz, Germany	7220AA, 7220BA, 7220FA, 7229AA 1232A
3D medical LCD monitor LMD-2451 MT	Sony, Japan	22220055-3 9524 N 22201020-1xx	Image 1 Hub HD
computer-based 3D imaging system	Shinko Optical, Japan	HD-3D-A
Piezosurgery instrument	Mectron, Carasco/Genova, Italy	MP3-a30