Enfoque Posterior para el Desbridamiento del Absceso de Psoas

Resumen

Se trata de un estudio cadavérico que investiga los hitos para el enfoque posterior para el riego y desbridamiento del absceso de psoas. El intervalo entre los procesos transversales (TP) se utilizó para acceder a la sustancia del músculo psoas.

Resumen

Este método se centra en esbozar una zona segura para el riego y el desbridamiento de un absceso de psoas a través de un enfoque posterior. Inicialmente, se realizó un enfoque anterior de la columna vertebral para asegurar que el ligamento longitudinal anterior y el músculo psoas pudieran visualizarse. Todos los órganos abdominales fueron extirpados. Posteriormente, se realizó un enfoque posterior para eliminar los músculos paraespinales de L1–L5. Se identificaron los procesos transversales, pars interarticularis y lamina de L1–L5. La raíz nerviosa que sale se identificó entre los procesos transversales y se siguió en la sustancia del músculo psoas. Usando el enfoque anterior y posterior, el plexo lumbar fue aislado de la sustancia del músculo psoas. Antes y después de varios pasos de la disección, se obtuvieron fotografías digitales. Estas imágenes fueron subidas en ImageJ y múltiples mediciones, incluyendo la distancia entre la punta lateral superior e inferior de cada TP a la región más lateral del plexo, la distancia entre la punta lateral superior e inferior del TP a la borde lateral de las psoas, y el ancho del plexo lumbar se registraron. La zona segura para entrar en la sustancia del músculo psoas se definió entre el borde lateral del músculo psoas y el borde lateral del plexo lumbar. Se midió e informó la relación de este intervalo con la punta del proceso transversal en cada nivel.

Introducción

Un absceso de psoas (PA) es un diagnóstico poco frecuente notificado en 0,4–1 por cada 10.000 ingresos al hospital^1,2. Una AP puede ser causada por diseminación hematogénea, diseminación linfática desde un sitio infeccioso distante, o por propagación contigua de órganos adyacentes³. Actualmente, el drenaje percutáneo bajo tomografía computarizada en tiempo real es un tratamiento seguro y de primera línea para un PA^4. Dietrich y otros encontraron que tiene una tasa de éxito más alta en comparación con la cirugía abierta, ofreciendo una tasa de mortalidad más baja y una duración hospitalaria más corta de la estancia^2. Sin embargo, Tabrizian et al. encontraron que el 44% de los pacientes tratados con drenaje percutáneo se sometieron a una cirugía abierta para erradicar la infección⁵.

Dada la tasa de cirugías abiertas realizadas para el tratamiento de abscesos de psoas, el objetivo del método desarrollado en este estudio es encontrar una "zona segura" para el riego y el desbridamiento (I&D) de un absceso psoas a través de un enfoque dorsal. Se toma un enfoque ventral inicial para identificar y aislar las estructuras anatómicas clave, incluidos los procesos transversales (TP), el músculo psoas y el plexo lumbar (LP). Luego se toma un enfoque dorsal para aislar aún más el TP y el LP de las estructuras circundantes. A lo largo de los diversos pasos de la disección, se obtienen fotografías. Una vez completada la disección, las imágenes se cargan en ImageJ (1.48v, Instituto Nacional de Salud) y se toman varias mediciones para identificar la relación entre el TP, LP y el músculo psoas. Por último, utilizando las mediciones obtenidas, se calcula una "zona segura" para introducir la sustancia de las psoas y minimizar el riesgo de lesión del plexo lumbar. Hasta nuestro conocimiento, este es el primer trabajo que utiliza los procesos transversales como puntos de referencia con el propósito de encontrar una zona segura para i+D de un absceso psoas.

Protocolo

El uso de especímenes humanos fallecidos, con el fin de desarrollar este método, ha sido aprobado por la junta de revisión institucional del Instituto de Investigación WellStar y se ajusta a las pautas éticas establecidas por el comité de ética de la institución. Todos los especímenes utilizados en este método fueron fijados por formalina, transecidos en el cuerpo vertebral T12, y se les extirparon los órganos abdominales y las vísceras.

1. Preparación de la muestra cadavérica y el campo quirúrgico

1. Coloque la muestra cadavérica previamente desconsuada sobre la mesa quirúrgica en la posición supina e ilumine el campo con luces quirúrgicas. Cubra el espécimen con una manta, ahorrando la parte superior e inferior del abdomen.

2. Aislamiento e identificación de estructuras anatómicas clave utilizando un enfoque ventral

1. Comenzando con un enfoque ventral, utilice una hoja para hacer una incisión de línea media, craneal a caudal, hasta la región hipogástrica y directamente perpendicular a las espinas ilíacas anteriores-superiores. Haga un corte transversal entre el ASIS y proceda a utilizar una cuchilla quirúrgica y tijeras para reflejar y extraer la musculatura abdominal y la fascia. Esto mejorará la visualización y ayudará en la precisión de la medición.
2. Identificar los procesos transversales, láminas, pars interarticularis de vértebras lumbares L1–L5, músculos psoas y las raíces nerviosas del LP que salen de la neuroforamina. Asegúrese de que estén intactos y no dañados(Figura 1). Si se encuentra algún daño evidente al proceso hemivertebrao o transversal, no utilice la muestra.
3. Una vez identificadas todas las estructuras anatómicas clave, gire cuidadosamente el espécimen para comenzar el acercamiento dorsal.

3. Un mayor aislamiento de los procesos transversales y la obtención de fotografías digitales para su análisis

1. Con el espécimen ahora en la posición propensa, utilice una cuchilla quirúrgica, tijeras, elevador de cobb y otras herramientas quirúrgicas para resectar el latissimus dorsi y los músculos paraespinales, comenzando secuencialmente desde el proceso espinoso posterior hasta llegar al transversal Procesos.
2. Utilice el elevador cobb y otras herramientas quirúrgicas para aislar los TP de cualquier accesorio de tejido blando restante para ayudar en la visualización y mediciones precisas.
3. Con los músculos paraespinales ahora eliminados, gire la muestra de nuevo a la posición supina. Colocar una regla quirúrgica paralela al campo quirúrgico y tomar fotografías digitales del músculo psoas intacto para demostrar su relación con el TP en cada nivel vertebral.
4. Una vez tomadas todas las fotografías y consideradas de buena calidad, utilice una cuchilla quirúrgica para quitar el músculo psoas de su fijación medial en cada cuerpo lumbar y realizar una disección contundente utilizando tijeras con bordes contundentes o hemostats para exponer cuidadosamente todo el plexo lumbar y reflejar el músculo psoas lateralmente.
5. Con la regla quirúrgica colocada paralela al campo quirúrgico, tomar fotografías adicionales para capturar la relación del plexo lumbar con el proceso transversal en cada nivel.
6. Finalmente, gire el espécimen de su lado y tome fotografías adicionales para demostrar la relación del TP con el LP en el plano sagital.

4. Calibración y toma de medidas con el software ImageJ

1. En la pestaña Archivo de ImageJ (1.48v, Instituto Nacional de Salud), seleccione Abrir y, en la nueva ventana que aparece, seleccione la fotografía que desea analizar.
2. Con la imagen deseada ahora abierta, utilice la herramienta "lupa" para acercar la regla quirúrgica de la fotografía. Utilice la herramienta de dibujo de líneas para dibujar cuidadosamente una línea recta entre los márgenes de un segmento de 1 milímetro en la regla.
3. En la pestaña Analizar de ImageJ, seleccione Establecer escala.... En la ventana Establecer escala, establezca la distancia conocida en 1.00 y la unidad de longitud en mm. Coloque una casilla de verificación en la casilla situada junto a Global y haga clic en Aceptar. Sus medidas ahora se calibrarán de acuerdo con el número de píxeles por milímetro en la regla.

5. Cálculo de la "zona segura" para la máxima I&D

1. Usando la herramienta "dibujo de línea" en ImageJ, dibuje una línea recta entre la punta superior lateral de cada TP hasta el borde lateral de los psoas en el mismo nivel.
2. Una vez dibujadas las líneas, en la pestaña Analizar, seleccione medir. Se abrirá una nueva ventana Resultados.
3. Las medidas, en milímetros, aparecerán en la nueva ventana bajo la columna Longitud en el orden tomado. Registre estos números.
4. Repita los pasos 5.1–5.3 para obtener las siguientes medidas:
   -Inclinación inferior lateral de cada TP al borde lateral del músculo psoas
   -Inclinación superior lateral de cada TP a la región más lateral del plexo lumbar al mismo nivel
   -Inclinación inferior lateral de cada TP a la región más lateral del plexo lumbar al mismo nivel
   -Ancho del plexo lumbar
   -Profundidad del plexo lumbar desde la punta superior de cada TP hasta el plexo lumbar al mismo nivel utilizando las fotografías laterales
   -Profundidad del plexo lumbar desde la punta inferior de cada TP al mismo nivel utilizando las fotografías laterales

6. Cálculo de la zona segura para el riego máximo y desbridamiento utilizando las medidas obtenidas en la Sección 5

1. La zona segura para el desbridamiento lateral a medial se define por la distancia desde el borde lateral del plexo lumbar hasta el borde lateral de las psoas en el mismo nivel. Para calcular esta distancia, reste la distancia desde las puntas superiores e inferiores del TP hasta el plexo lumbar desde la distancia de las puntas superiore e inferior del TP hasta el borde lateral del músculo psoas. Estos valores corresponderán a la zona segura para el desbridamiento lateral a medial, en el plano coronal, en cada nivel correspondiente.
2. Definir la zona de riego y desbridamiento máximo en el plano sagital como la profundidad del plexo lumbar, en relación con el TP, en el nivel correspondiente.

Resultados

Se incluyeron once cadáveres fijos en formalina, con una edad media de 80,5 años^6. Dos cadáveres habían dañado las vértebras lumbares en el lado derecho y fueron retirados. Así, se incluyeron un total de 20 mediciones, 13 mujeres y 7 hombres. El borde medial de la zona segura, definido por el aspecto más lateral del plexo lumbar, se encontró que era de aproximadamente 1 cm medial a la punta del TP en L1-L3, pero se redujo a aproximadamente 6 y 1 mm en L4 y...

Discusión

Los pasos más críticos para encontrar la zona segura para el riego y el desbridamiento de un absceso muscular de psoas a través de un enfoque dorsal son 1) disección contundente cuidadosa del plexo lumbar durante el acercamiento ventral y dorsal; 2) preservación de los procesos transversales durante su aislamiento, ya que pueden ser frágiles, para una mejor visualización; y 3) calibrar el software ImageJ con la regla quirúrgica y tomar medidas cuidadosas para dilucidar la relación entre el TP, LP y el músculo p...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Blunt ended dissecting scissors			To cover the specimens
Camera	Sony a7 III	ILCE-7
Cobb elevator	Sklar	40-6950	For isolation of TP and general dissection
Dissection table
Formalin fixed cadavers	Restore Life USA	N/A	Transected at T12 with abdominal organs removed
Hemostats
Retractors			For blunt dissection
Rongeur	Sklar	40-4085
Scissors	Sklar	15-2555
Surgical absorbent pads			Placed under the cadaver to absorb fluids
Surgical blades/scalpels	Dynarex	4110
Surgical drape/blanket			For blunt dissection
Surgical gauze sponges
Surgical lights
Surgical Ruler	Aspen Surgical Products	42182702
Tissue forceps
Tool tray