Psoas Apsesi Debridmanı için Posterior Yaklaşım

Özet

Bu, psoas apsesinin sulanması ve debridmanı için arka yaklaşım için işaretleri araştıran bir kadavra çalışmasıdır. Enine prosesler (TP) arasındaki aralık psoas kasının maddesine erişmek için kullanıldı.

Özet

Bu yöntem, posterior bir yaklaşımla psoas apsesinin sulanması ve debridmanı için güvenli bir bölgenin ana hatlarını çizmeye odaklanır. Başlangıçta, omurga ya ön bir yaklaşım ön longitudinal ligament ve psoas kas görselleştirilmiş olabilir sağlamak için yapıldı. Tüm karın organları çıkarılmış. Daha sonra, l1-L5 paraspinal kasları kaldırmak için bir posterior yaklaşım yapıldı. L1-L5'in enine prosesleri, pars interarticularis ve lamina'sı saptandı. Çıkan sinir kökü enine süreçler arasında tespit edildi ve psoas kas madde içine takip edildi. Anterior ve posterior yaklaşım kullanılarak, lomber pleksus psoas kas maddesinden izole edildi. Çeşitli diseksiyon adımlarından önce ve sonra dijital fotoğraflar elde edildi. Bu görüntüler ImageJ'ye yüklendi ve her TP'nin lateral üst ve inferior ucu arasındaki mesafe pleksusun en lateral bölgesine, TP'nin lateral üst ve alt ucu arasındaki mesafeyi psoas lateral kenarı ve lomber pleksus genişliği kaydedildi. Psoas kasının maddesine girmek için güvenli bölge psoas kasının lateral kenarı ile lomber pleksusun lateral kenarı arasında tanımlanmıştır. Bu aralığın her düzeyde enine sürecin ucuyla ilişkisi ölçüldü ve raporedildi.

Giriş

Psoas apsesi (PA) hastaneye 10.000'de 0.4-1'de bildirilen nadir bir tanıdır^1,2. Bir PA hematojen yayılması neden olabilir, uzak bir enfeksiyöz siteden lenfatik yayılmış, ya da bitişik organlardan bitişik yayılması ile³. Şu anda, gerçek zamanlı bilgisayarlı tomografi altında perkütan drenaj bir PA⁴için güvenli ve ilk basamak tedavi . Dietrich ve ark. açık cerrahiile karşılaştırıldığında daha yüksek bir başarı oranına sahip olduğunu, daha düşük mortalite oranı ve daha kısa hastane kalış süresi². Ancak, Tebrizian ve ark. perkütan drenaj ile tedavi edilen hastaların% 44 enfeksiyonu ortadan kaldırmak için açık cerrahi yapıldı bulundu⁵.

Psoas apselerinin tedavisi için yapılan açık ameliyatların oranı göz önüne alındığında, bu çalışmada geliştirilen yöntemin amacı, dorsal yaklaşımla psoas apselerinin sulama ve debridman (I&D) için bir "güvenli bölge" bulmaktır. Enine prosesler (TP), psoas kası ve lomber pleksus (LP) gibi temel anatomik yapıları tanımlamak ve izole etmek için ilk ventral yaklaşım alınır. Daha sonra tp ve LP'yi çevredeki yapılardan daha fazla izole etmek için bir dorsal yaklaşım alınır. Diseksiyonun çeşitli adımları boyunca fotoğraflar elde edilir. Diseksiyon tamamlandıktan sonra, görüntüler ImageJ'e (1.48v, Ulusal Sağlık Enstitüsü) yüklenir ve TP, LP ve psoas kası arasındaki ilişkiyi belirlemek için çeşitli ölçümler yapılır. Son olarak, elde edilen ölçümler kullanılarak psoas maddesinin girilmesi ve lomber pleksus yaralanması riskinin en aza indirilmesi için bir "güvenli bölge" hesaplanmıştır. Bilgimiz için, bu bir psoas apsesi I & D için güvenli bir bölge bulmak amacıyla referans noktası olarak enine süreçleri kullanan ilk çalışmadır.

Protokol

Ölen insan örneklerinin kullanımı, bu yöntemi geliştirmek amacıyla, WellStar Araştırma Enstitüsü'nün kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylanmıştır ve kurumun etik komitesi tarafından belirlenen etik ilkelere uygundur. Bu yöntemde kullanılan örneklerin hepsi formalin-sabit, T12 vertebral vücutta transekted, ve karın organları ve vissera kaldırıldı.

1. Kadavra numunesinin hazırlanması ve cerrahi alan

1. Daha önce çözülmüş kadavra örneğini cerrahi masaya supine pozisyonunda yerleştirin ve alanı cerrahi ışıklarla aydınlatın. Üst ve alt karın koruyarak, bir battaniye ile örnek kapağı.

2. Ventral yaklaşım la anahtar anatomik yapıların izolasyonu ve tanımlanması

1. Ventral bir yaklaşım ile başlayarak, bir orta hat kesi yapmak için bir bıçak kullanın, kaudal kranial, aşağı hipogastrik bölgeye ve doğrudan ön-superior iliak dikenlere dik. ASIS arasında bir enine kesim yapmak ve yansıtmak ve karın kas ve fasya kaldırmak için bir cerrahi bıçak ve makas kullanmaya devam edin. Bu görselleştirme yi geliştirecek ve ölçüm doğruluğuna yardımcı olacaktır.
2. Enine süreçleri tanımlayın, lamina, lomber vertebra L1-L5 pars interarticularis, psoas kasları, ve nöroforamina çıkan LP sinir kökleri. Sağlam ve hasarsız olduğundan emin olun (Şekil 1). Hemivertebraveya enine proseste belirgin bir hasar bulunursa, numuneyi kullanmayın.
3. Tüm önemli anatomik yapılar tanımlandıktan sonra, dorsal yaklaşıma başlamak için numuneyi dikkatlice çevirin.

3. Enine proseslerin daha fazla izole edilmesi ve analiz için dijital fotoğrafların elde edilmesi

1. Örnek şu anda yatkın konumdayken, latissimus dorsi ve paraspinal kasları rezeksiyonetmek için cerrahi bir bıçak, makas, cobb asansör ve diğer cerrahi aletler kullanın, enine ulaşana kadar posterior spinous işlemden sırayla başlayarak Süreç.
2. Görselleştirme ve doğru ölçümlere yardımcı olmak için, tp'leri kalan yumuşak doku ekleri arasında izole etmek için cobb asansörü ve diğer cerrahi araçları kullanın.
3. Paraspinal kasların alınmasıyla, numuneyi supine pozisyonuna geri döndürün. Cerrahi alana paralel bir cerrahi cetvel yerleştirin ve her vertebra düzeyinde TP ile ilişkisini göstermek için bozulmamış psoas kas dijital fotoğraf çekmek.
4. Tüm fotoğraflar çekildikten ve kaliteli kabul edildikten sonra, psoas kasını her lomber gövdedeki medial ekinden çıkarmak için cerrahi bir bıçak kullanın ve tüm lomber pleksusu dikkatlice ortaya çıkarmak için künt kenarlı makas veya hemostatlar kullanarak künt bir diseksiyon yapın ve psoas kasLarını yanal olarak yansıtır.
5. Cerrahi alana paralel yerleştirilen cerrahi cetvel ile, her düzeyde enine süreç lomber pleksus ilişkisini yakalamak için ek fotoğraflar çekmek.
6. Son olarak, numuneyi kendi tarafına çevirin ve Sagital düzlemde TP'nin LP ile ilişkisini göstermek için ek fotoğraflar çekin.

4. ImageJ yazılımını kullanarak ölçümleri kalibre etme ve alma

1. ImageJ'deki (1.48v, Ulusal Sağlık Enstitüsü) Dosya sekmesinde Açık'ı seçin ve görünen yeni pencerede analiz edilecek fotoğrafı seçin.
2. İstenilen görüntü açıkken, fotoğraftaki cerrahi cetveli yakınlaştırmak için "büyüteç" aracını kullanın. Cetvelüzerinde 1 milimetrelik bir segmentin kenar boşlukları arasında düzgün bir çizgi çizmek için çizgi çizim aracını kullanın.
3. ImageJ'deki Çözümle sekmesinde ölçeği ayarla...'ı seçin. Ölçeği Ayarla penceresinde, bilinen mesafeyi 1.00'e, uzunluk birimini mm'ye ayarlayın. Ölçümleriniz artık cetveldeki milimetre başına piksel sayısına göre kalibre edilecektir.

5. Maksimum I&D için "güvenli bölge" hesaplanması

1. ImageJ'deki "çizgi çizimi" aracını kullanarak, her TP'nin yanal üst ucu arasında aynı seviyedeki psoaların lateral kenarına düz bir çizgi çizin.
2. Satırlar çizildikten sonra, Çözümle sekmesinin altında ölçü'yiseçin. Yeni sonuçlar penceresi açılır.
3. Ölçümler, milimetre cinsinden, alınan sırada Uzunluk sütunun altındaki yeni pencerede görünür. Bu numaraları kaydet.
4. Aşağıdaki ölçümleri elde etmek için 5.1-5.3 adımlarını tekrarlayın:
   -Psoas kasının lateral kenarına her TP lateral inferior ucu
   -Her TP'nin lateral superior ucu lomber pleksusun en lateral bölgesine aynı düzeyde
   -Her TP'nin lateral inferior ucu lomber pleksusun en lateral bölgesine aynı düzeyde
   -Lomber pleksus genişliği
   -Lateral fotoğraflar kullanarak her TP'nin üstün ucundan lomber pleksusa kadar lomber pleksusun derinliği aynı seviyede
   -Lateral fotoğrafları kullanarak her TP'nin alt ucundan lomber pleksus derinliği aynı düzeyde

6. Bölüm 5'te elde edilen ölçümler kullanılarak maksimal sulama ve debridman için güvenli bölgenin hesaplanması

1. Medial debridman lateral için güvenli bölge aynı düzeyde psoas lateral kenarına lomber pleksus lateral kenarından mesafe ile tanımlanır. Bu mesafeyi hesaplamak için, TP'nin superior ve alt uçlarından lomber pleksusa olan mesafeyi TP'nin superior ve alt uçlarının psoas kasının lateral kenarına kadar çıkarın. Bu değerler, her karşılık gelen düzeyde, koronal düzlemde, medial debridman lateral için güvenli bölgeye karşılık gelecektir.
2. Sagital düzlemdeki maksimal sulama ve debridman bölgesini, TP ile ilgili olarak, sagital düzlemdeki derinliği ilgili düzeyde tanımlayın.

Sonuçlar

Yaş ortalaması 80.5^olan11 formalin-sabit kadavra dahil edilmiştir. İki kadavra sağ tarafta bel omurları hasar görmüş ve çıkarılmış. Böylece 13'ü kadın, 7'si erkek olmak üzere toplam 20 ölçüm yapıldı. Bel pleksusunun en lateral yönüyle tanımlanan güvenli bölgenin medial sınırının L1-L3'te TP'nin ucuna yaklaşık 1 cm medial olduğu, ancak l4 ve L5'te yaklaşık 6 ve 1 mm'ye kadar daraldığı bulunmuştur. Güvenli bölgenin medial s?...

Tartışmalar

Bir dorsal yaklaşım ile bir psoas kas apsesi sulama ve debridman için güvenli bölge bulmak için en kritik adımlar 1) ventral ve dorsal yaklaşım sırasında lomber pleksus dikkatli künt diseksiyon vardır; 2) daha iyi görselleştirme için, kırılgan olabilir gibi, izolasyon sırasında enine süreçlerin korunması; ve 3) cerrahi cetvel ile ImageJ yazılımı kalibre ve TP, LP ve psoas kas arasındaki ilişkiyi açıklamak için dikkatli ölçümler alarak.

Diseksiyon için kullan?...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Blunt ended dissecting scissors			To cover the specimens
Camera	Sony a7 III	ILCE-7
Cobb elevator	Sklar	40-6950	For isolation of TP and general dissection
Dissection table
Formalin fixed cadavers	Restore Life USA	N/A	Transected at T12 with abdominal organs removed
Hemostats
Retractors			For blunt dissection
Rongeur	Sklar	40-4085
Scissors	Sklar	15-2555
Surgical absorbent pads			Placed under the cadaver to absorb fluids
Surgical blades/scalpels	Dynarex	4110
Surgical drape/blanket			For blunt dissection
Surgical gauze sponges
Surgical lights
Surgical Ruler	Aspen Surgical Products	42182702
Tissue forceps
Tool tray