Abordagem Posterior para desbridação do Abscesso psoas

Resumo

Trata-se de um estudo cadavérico que investiga os marcos para a abordagem posterior para irrigação e desbridação dos abscessos psoas. O intervalo entre os processos transversais (TP) foi utilizado para acessar a substância do músculo psoas.

Resumo

Este método se concentra em delinear uma zona segura para irrigação e desbridação de um abscesso psoas através de uma abordagem posterior. Inicialmente, foi realizada uma abordagem anterior da coluna vertebral para garantir que o ligamento longitudinal anterior e o músculo psoas pudessem ser visualizados. Todos os órgãos abdominais foram removidos. Posteriormente, foi realizada uma abordagem posterior para remover os músculos paraspinal de L1-L5. Foram identificados os processos transversais, pars interarticularis e lamina de L1-L5. A raiz nervosa de saída foi identificada entre os processos transversais e seguiu para a substância do músculo psoas. Usando a abordagem anterior e posterior, o plexo lombar foi isolado da substância do músculo psoas. Antes e depois de várias etapas de dissecção, fotografias digitais foram obtidas. Essas imagens foram enviadas para o ImageJ e múltiplas medições, incluindo a distância entre a ponta superior lateral e inferior de cada TP para a região mais lateral do plexo, a distância entre a ponta superior lateral e inferior do TP para o borda lateral das psoas, e a largura do plexo lombar foram registrados. A zona segura para entrar na substância do músculo psoas foi definida entre a borda lateral do músculo psoas e a borda lateral do plexo lombar. A relação desse intervalo com a ponta do processo transversal em cada nível foi medida e relatada.

Introdução

Um abscesso psoas (PA) é um diagnóstico raro relatado em 0,4-1 por 10.000 internações no hospital^1,2. Um Pa pode ser causado por disseminação hematogena, disse linfotica de um local infeccioso distante, ou por uma propagação contígua de órgãos adjacentes³. Atualmente, a drenagem percutânea tomografia computadorizada em tempo real é um tratamento seguro e de primeira linha para um PA⁴. Dietrich et al. descobriram que ele tem uma taxa de sucesso maior em comparação com a cirurgia aberta, oferecendo uma taxa de mortalidade mais baixa e menor duração hospitalar de permanência². No entanto, Tabrizian et al. descobriram que 44% dos pacientes tratados com drenagem percutânea foram submetidos a cirurgia aberta para erradicar a infecção⁵.

Dada a taxa de cirurgias abertas realizadas para tratamento de abscessos de psoas, o objetivo do método desenvolvido neste estudo é encontrar uma "zona segura" para irrigação e desbridação (I&D) de um abscesso de psoas através de uma abordagem dorsal. Uma abordagem ventral inicial é tomada para identificar e isolar estruturas anatômicas chave, incluindo os processos transversais (TP), músculo psoas e plexo lombar (LP). Uma abordagem dorsal é então tomada para isolar ainda mais o TP e o LP das estruturas circundantes. Ao longo dos vários passos da dissecção, fotografias são obtidas. Uma vez concluída a dissecção, as imagens são enviadas para o ImageJ (1.48v, Instituto Nacional de Saúde) e várias medidas são tomadas para identificar a relação entre o TP, o LP e o músculo psoas. Por fim, utilizando-se as medidas obtidas, é calculada uma "zona segura" para a entrada da substância das psoas e minimizando o risco de lesão lombar. Para nosso conhecimento, este é o primeiro trabalho que utiliza os processos transversais como pontos de referência com o propósito de encontrar uma zona segura para a I&D de um abscesso psoas.

Protocolo

O uso de espécimes humanos falecidos, com o propósito de desenvolver esse método, foi aprovado pelo conselho de revisão institucional do Instituto de Pesquisa WellStar e está em conformidade com as diretrizes éticas estabelecidas pelo comitê de ética da instituição. Os espécimes utilizados neste método foram todos formalinados, transseccionados no corpo vertebral T12, e tiveram seus órgãos abdominais e vísceras removidos.

1. Preparação do espécime cadavérico e campo cirúrgico

1. Coloque o espécime cadavérico previamente descongelado na mesa cirúrgica na posição supina e ilumine o campo com luzes cirúrgicas. Cubra o espécime com um cobertor, poupe o abdômen superior e inferior.

2. Isolamento e identificação de estruturas anatômicas chave usando uma abordagem ventral

1. Começando com uma abordagem ventral, use uma lâmina para fazer uma incisão midline, craniana a caudal, até a região hipogástrica e diretamente perpendicular às espinhas ilíacas anteriores superiores. Faça um corte transverso entre o ASIS e prossiga a usar uma lâmina cirúrgica e uma tesoura para refletir e remover a musculatura abdominal e a fáscia. Isso melhorará a visualização e ajudará na precisão da medição.
2. Identifique os processos transversais, lamina, pars interarticularis das vértebras lombarl L1-L5, músculos psoas e as raízes nervosas do LP saindo da neuroforamina. Certifique-se de que eles estão intactos e intactos(Figura 1). Se algum dano óbvio ao processo hemivertebrado ou transverso for encontrado, não use o espécime.
3. Uma vez identificadas todas as estruturas anatômicas chave, vire cuidadosamente o espécime para iniciar a abordagem dorsal.

3. Mais isolamento dos processos transversais e obtenção de fotografias digitais para análise

1. Com o espécime agora na posição propensa, use uma lâmina cirúrgica, tesoura, elevador cobb e outras ferramentas cirúrgicas para resseccionar o latissimus dorsi e os músculos pararrados, começando sequencialmente do processo spinoso posterior até chegar ao transverso Processos.
2. Use o elevador de cobb e outras ferramentas cirúrgicas para isolar os TPs de quaisquer apegos de tecido mole restantes para ajudar na visualização e medições precisas.
3. Com os músculos paraspinal agora removidos, volte o espécime para a posição supina. Coloque uma régua cirúrgica paralela ao campo cirúrgico e tire fotos digitais do músculo psoas intacto para demonstrar sua relação com o TP em cada nível vertebral.
4. Uma vez que todas as fotografias são tiradas e consideradas de boa qualidade, use uma lâmina cirúrgica para retirar o músculo psoas de seu acessório medial em cada corpo lombar e realizar uma dissecação contundente usando tesouras de borda sem corte ou hemostatas para expor cuidadosamente todo o plexo lombar e refletir o músculo psoas lateralmente.
5. Com a régua cirúrgica colocada paralelamente ao campo cirúrgico, tire fotos adicionais para capturar a relação do plexo lombar com o processo transverso em cada nível.
6. Finalmente, vire o espécime de lado e tire fotos adicionais para demonstrar a relação do TP com o LP no plano sagittal.

4. Calibrando e tomando medidas usando software ImageJ

1. Na aba Arquivo no ImageJ (1.48v, Instituto Nacional de Saúde), selecione Aberto e, na nova janela que aparece, selecione a fotografia a ser analisada.
2. Com a imagem desejada agora aberta, use a ferramenta "lupa" para ampliar a régua cirúrgica na fotografia. Use a ferramenta de desenho de linha para desenhar cuidadosamente uma linha reta entre as margens de um segmento de 1 milímetro na régua.
3. Dentro da guia Analisar no ImageJ, selecione Definir escala.... Na janela Set Scale, defina a distância conhecida para 1,00 e a unidade de comprimento para mm. Coloque uma verificação na caixa ao lado da Global e clique em OK. Suas medidas serão calibradas de acordo com o número de pixels por milímetro na régua.

5. Calcular a "zona segura" para i&D maxima

1. Usando a ferramenta "desenho de linha" no ImageJ, desenhe uma linha reta entre a ponta superior lateral de cada TP até a borda lateral das psoas no mesmo nível.
2. Uma vez que as linhas são desenhadas, a guia Analisar, selecione medida. Uma nova janela de resultados será aberta.
3. As medidas, em milímetros, aparecerão na nova janela a coluna Comprimento na ordem tomada. Registre esses números.
4. Repita as etapas 5.1-5.3 para obter as seguintes medidas:
   -Ponta inferior lateral de cada TP para a borda lateral do músculo psoas
   -Ponta superior lateral de cada TP para a região mais lateral do plexo lombar no mesmo nível
   -Ponta inferior lateral de cada TP para a região mais lateral do plexo lombar no mesmo nível
   -Largura do plexo lombar
   -Profundidade do plexo lombar da ponta superior de cada TP para o plexo lombar no mesmo nível usando as fotografias laterais
   -Profundidade do plexo lombar da ponta inferior de cada TP no mesmo nível usando as fotografias laterais

6. Calcular a zona segura para irrigação máxima e desbridação utilizando as medidas obtidas na Seção 5

1. A zona segura para desbridamento lateral a medial é definida pela distância da borda lateral do plexo lombar até a borda lateral das psoas no mesmo nível. Para calcular essa distância, subtraia a distância das pontas superiores e inferiores do TP até o plexo lombar da distância das pontas superiores e inferiores do TP até a borda lateral do músculo psoas. Esses valores corresponderão à zona segura para desbridamento lateral a medial, no plano coronal, em cada nível correspondente.
2. Defina a zona de irrigação máxima e debridação no plano sagittal como a profundidade do plexo lombar, em relação ao TP, no nível correspondente.

Resultados

Foram incluídos onze cadáveres fixos formalmente, com idade média de 80,5 anos^{e 6}. Dois cadáveres danificaram vértebras lombares no lado direito e foram removidos. Assim, foram incluídas 20 medidas, 13 mulheres e 7 homens. A borda medial da zona segura, definida pelo aspecto mais lateral do plexo lombar, foi encontrada como aproximadamente 1 cm medial na ponta do TP em L1-L3, mas diminuiu para aproximadamente 6 e 1 mm na L4 e L5, respectivamente. A borda medi...

Discussão

Os passos mais críticos para encontrar a zona segura para irrigação e desbridação de um abscesso muscular de psoas através de uma abordagem dorsal são 1) dissecação contundente cuidadosa do plexo lombar durante a aproximação ventral e dorsal; 2) preservação dos processos transversais durante seu isolamento, pois podem ser frágeis, para uma melhor visualização; e 3) calibrar o software ImageJ com a régua cirúrgica e tomar medidas cuidadosas para elucidar a relação entre o músculo TP, LP e psoas.

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Blunt ended dissecting scissors			To cover the specimens
Camera	Sony a7 III	ILCE-7
Cobb elevator	Sklar	40-6950	For isolation of TP and general dissection
Dissection table
Formalin fixed cadavers	Restore Life USA	N/A	Transected at T12 with abdominal organs removed
Hemostats
Retractors			For blunt dissection
Rongeur	Sklar	40-4085
Scissors	Sklar	15-2555
Surgical absorbent pads			Placed under the cadaver to absorb fluids
Surgical blades/scalpels	Dynarex	4110
Surgical drape/blanket			For blunt dissection
Surgical gauze sponges
Surgical lights
Surgical Ruler	Aspen Surgical Products	42182702
Tissue forceps
Tool tray