Técnica de fusión intercorporal lumbar guiada por tres dimensiones, prona, de una sola posición, lumbar lateral

Resumen

El enfoque lateral prono de una sola posición permite tanto la colocación intercorporal lumbar lateral como la descompresión posterior directa con colocación de tornillo pedicular en una posición.

Resumen

La fusión intercorporal lateral proporciona una ventaja biomecánica significativa sobre la fusión intercorporal lumbar transforaminal tradicional debido al gran tamaño del implante y la posición óptima del implante. Sin embargo, los métodos actuales para la colocación de jaulas intercorporales laterales requieren un procedimiento de dos etapas o una sola posición de decúbito lateral que impide a los cirujanos tener acceso completo a la columna vertebral posterior para la descompresión directa o la colocación cómoda del tornillo pedicular.

Aquí está la experiencia de una institución con 10 casos de un enfoque prono de una sola posición para el acceso simultáneo a la columna lumbar anterior y posterior. Esto permite tanto la colocación lateral de la jaula intercorporal lumbar, la descompresión posterior directa como la colocación del tornillo pedicular, todo en una sola posición. La navegación tridimensional (3D) se utiliza para una mayor precisión tanto en el acercamiento a la columna vertebral lateral como en la colocación de la jaula entre cuerpos. También se modificó la dilatación tubular muscular ciega tradicional del psoas. Se utilizaron retractores tubulares y pasadores retractores laterales del cuerpo vertebral para minimizar los riesgos para el plexo lumbar.

Introducción

Descrito por primera vez como fusión intercorporal lateral extrema (XLIF) en 2006, el enfoque de fusión intercorporal lumbar lateral (LLIF) utiliza un enfoque transpsoas al cuerpo ^vertebral1. El LLIF presenta varias ventajas operativas sobre otros enfoques tradicionales. En primer lugar, el LLIF es uno de los enfoques de fusión intercorporal menos invasivos, minimizando el daño tisular perioperatorio y la pérdida de sangre, así como el dolor postoperatorio y la duración de la estancia ^{hospitalaria2,3}. El LLIF permite la colocación de espaciadores intercorporales más grandes, lo que confiere una mayor probabilidad de fusión y una mayor distracción de la altura del ^disco4,5.

Actualmente se emplean varios protocolos LLIF, cada uno de los cuales presenta limitaciones. El enfoque de dos etapas requiere dos posiciones del paciente para la colocación de la jaula y la fijación posterior del tornillo, respectivamente. Este protocolo puede aumentar el tiempo intraoperatorio y la exposición anestésica, ya que el cirujano debe esperar el reposicionamiento del paciente entre la primera y la segunda etapa del procedimiento. También se han desarrollado variantes LLIF de una sola posición para mejorar el proceso de dos posiciones. El uso de una técnica LLIF independiente renuncia al componente posterior de la cirugía LLIF y, por lo tanto, niega la necesidad de reposicionamiento del paciente. Sin embargo, esta técnica impide la descompresión posterior directa y la estabilidad adicional de la colocación del tornillo pedicular. También se ha descrito la realización de toda la cirugía en posición lateral, pero esto introduce retos ergonómicos adicionales para el ^cirujano6,7.

Un enfoque de posición única prona disminuye efectivamente el tiempo quirúrgico, acelerando así la recuperación de los pacientes. A continuación, se describe el protocolo para realizar un enfoque de posición única prona para el acceso simultáneo a la columna lumbar anterior y posterior. A diferencia de una variación descrita anteriormente de este enfoque, la navegación 3D se emplea para guiar tanto el enfoque lateral como la colocación de la jaula entre ^cuerpos8. Finalmente, este artículo incluye una serie de casos de los primeros 10 pacientes que se sometieron a este procedimiento de fusión intercorporal lumbar lateral prono (Pro-LLIF) en la institución de los autores.

Protocolo

NOTA: El protocolo sigue las directrices y fue aprobado por el comité de ética de investigación humana de Brigham.

1. Equipo y posicionamiento

1. Utilice una tabla de Jackson abierta para el procedimiento. Garantizar la disponibilidad tanto de la navegación estereotáctica sin marco como de la neuromonitorización intraoperatoria con electromiografía de extremidades inferiores (EMG), que son fundamentales para el éxito del caso.
   NOTA: Una mesa Jackson abierta permite que las vísceras abdominales se caigan de la columna vertebral durante el abordaje lateral.
2. Coloque al paciente en la posición prona con las piernas extendidas. Preste especial atención a las almohadillas de cadera y / o muslo en el lado en que se introducirá el espaciador intercorporal. Si es necesario, mueva estas almohadillas caudalmente antes de que comience el procedimiento si se amontonan en el punto de entrada lateral anticipado debajo de las costillas más bajas del paciente.

2. Abordaje posterior inicial e instrumentación posterolateral

1. Exponga los elementos posteriores primero a través de una incisión en la línea media sobre los niveles objetivo. Abra la fascia de manera estándar y diseccione la musculatura paraespinal de los elementos óseos, incluidos los eventuales puntos de entrada del tornillo pedicular. A continuación, coloque una abrazadera espinosa y haga que el técnico de radiología traiga el brazo en O para obtener una tomografía computarizada intraoperatoria para permitir la navegación estereotáctica.
2. A continuación, coloque los tornillos pediculares en los niveles apropiados de manera estándar con asistencia de navegación.
   NOTA: Hacerlo en este paso garantiza que los tornillos pediculares se coloquen antes de que se perturbe la navegación, ya sea inadvertidamente durante el caso o intencionalmente por la colocación de las jaulas intercorporales. Además, la colocación de los tornillos puede ayudar en la parte de discectomía lateral del caso.

3. Aproximación lateral y colocación de jaulas entre cuerpos

1. A continuación, comience el enfoque lateral. Usando la navegación, marque una incisión en la piel en el flanco, colocándola de tal manera que lleve al cirujano perpendicularmente a través del punto medio del espacio del disco objetivo (o permita múltiples trayectorias de este tipo si inserta jaulas intercorporales en múltiples niveles).
   1. En este punto, gire la cama del paciente para una posición de trabajo más cómoda para el cirujano (es decir, "airplaning"). Del mismo modo, considere el uso de un taburete sentado para dejar caer el ángulo de trabajo del cirujano para permitir un enfoque más cómodo (Figura 1).
2. Haga una incisión de 2'' a 3'' en el flanco del paciente, paralela a las costillas del paciente. Diseccionar a través de la grasa subcutánea y la fascia oblicua externa utilizando electrocauterización. A continuación, diseccione con un par de tijeras metzenbaum para abrir los músculos oblicuos externos, oblicuos internos y transversos del abdomen y obtener acceso al espacio retroperitoneal.
3. Una vez que se encuentra el espacio retroperitoneal potencial, use los dedos para la disección contundente del espacio para sentir la cavidad peritoneal alejándose a través de la fuerza de la gravedad y luego encuentre rápidamente la mayor parte del músculo psoas que recubre la columna vertebral. Siente el proceso transversal como un hito posterior. Use los dedos para una disección más contundente para separar la cavidad retroperitoneal más a fondo de la superficie lateral de la columna vertebral, especialmente en la dirección cráneo-caudal para minimizar la posibilidad de ingresar inadvertidamente a la cavidad peritoneal en los pasos posteriores.
4. A continuación, coloque un sistema retractor de acceso lateral, iluminado y montado en la mesa, justo superficial al músculo psoas (Figura 2).
   1. Para ingresar al psoas, primero, use una sonda fenestrada guiada por navegación para seleccionar un punto de entrada óptimo y un ángulo de aproximación en el espacio del disco objetivo. Luego, coloque un cable K a través de la sonda fenestrada en el espacio del disco para asegurar el acceso.
   2. Coloque dilatadores secuenciales sobre la sonda superficial al músculo psoas hasta que finalmente, el sistema retractor montado en la mesa se traiga y se asegure.
   3. Conecte la fuente de luz a las aspas retractoras. Luego, abra las cuchillas retractoras en las direcciones cráneo-caudal y anterior-posterior para visualizar el área quirúrgica directamente.
5. A continuación, diseccione el músculo psoas bajo visión directa utilizando disectores largos panfield 4 y largos de Kittner para exponer suficiente espacio en el disco para acomodar el ancho de la jaula (generalmente 18 mm). Si es necesario, use el monitoreo EMG para monitorear el espacio lumbosacro.
   NOTA: Bajo visión directa, los nervios del plexo lumbosacro que viajan en la superficie del músculo psoas se identifican y evitan fácilmente para minimizar la lesión de esos nervios. Atravesar el psoas en un paso separado, bajo visión directa con el sistema retractor iluminado, permite una mayor capacidad para evitar daños en el plexo lumbosacro.
   1. Una vez que el espacio del disco esté completamente expuesto, coloque dos pares de alfileres en los cuerpos vertebrales craneales y caudales para mantener abierto el corredor quirúrgico a través del músculo psoas.
      NOTA: Los pines mantienen el músculo psoas (y los nervios del plexo asociados) fuera del corredor quirúrgico, proporcionando así un ambiente quirúrgico cómodo y seguro. Elimina el problema de arrastre muscular comúnmente encontrado con el sistema retractor tubular expandible (Figura 3).
6. Asegúrese de que el espacio discal esté adecuadamente expuesto tanto en la dimensión cráneo-caudal como en la anterior-posterior. Realice una anulotomía con una cuchilla # 15 y realice una discectomía inicial con rongeurs y curetas hipofisarias.
   1. Durante este paso, rompa el anillo en el lado contralateral usando un elevador de adoquines navegado para liberar el espacio y facilitar la colocación de una jaula intercorporal más grande y la corrección de la escoliosis cuando sea necesario.
      1. Inserte el elevador de adoquines navegado en el espacio del disco. Bajo la guía de navegación, avance la punta del elevador de adoquines más allá del borde del disco contralateral y "pop" a través del anillo contralateral para la liberación del anillo.
         NOTA: Debido a que se navega por el elevador cobb, la ubicación de la punta del elevador cobb se puede rastrear en todo momento. Por lo tanto, tenga cuidado de no violar el anillo en el lado anterior o posterior para proteger los grandes vasos y el saco tecal, respectivamente.
   2. Cabe destacar que, con acceso simultáneo a la columna vertebral posterior mientras esto está sucediendo, coloque los tornillos pediculares en distracción en este momento si es necesario.
      NOTA: Esto no solo facilita la entrada en espacios de disco particularmente estrechos y colapsados, sino que también permite la colocación de un espaciador intercorporal más grande de lo que sería posible de otra manera.
7. Después, use afeitadoras navegadas secuencialmente más grandes y pruebas de jaula navegadas para preparar aún más el espacio del disco. Tenga cuidado de evitar violar las placas finales óseas. Una vez que se determine un ensayo de jaula de tamaño adecuado, inserte la jaula intercorporal correspondiente (jaula intercorporal lateral de conducto) con guía de navegación (Figura 4). Antes de insertar la jaula, llene la jaula con astillas de hueso de aloinjerto o cualquier material de injerto de la elección del cirujano.
8. Retire los alfileres que retienen el músculo psoas y logre la hemostasia. En este punto, cambie el sistema retractor iluminado a otro nivel objetivo si se pretende colocar múltiples jaulas intercorporales. De lo contrario, retire el sistema y cierre el músculo, la fascia y la piel en capas.

4. Finalización de la porción posterior

1. Si se necesita una descompresión posterior adicional (por ejemplo, laminectomía), realice en este punto.
   NOTA: Esto también se puede realizar simultáneamente durante algunas partes del procedimiento lateral si se dispone de un segundo operador calificado (Figura 1).
2. Finalmente, coloque varillas para conectar los tornillos pediculares, decortique la columna vertebral y coloque un injerto óseo bocado de manera estándar. Coloque rutinariamente polvo de vancomicina en la cavidad, coloque drenajes de heridas y use bupivacaína liposomal en la musculatura posterior. Realice el cierre en capas estándar, incluidos los músculos, la fascia, los tejidos subcutáneos y la piel.
   NOTA: El cierre se puede realizar simultáneamente con el cierre de la incisión lateral si se ajusta al flujo de trabajo del caso individual.

Resultados

Demografía de la cohorte
Diez pacientes consecutivos se sometieron al procedimiento Pro-LLIF desde agosto de 2020 hasta febrero de 2021. Los criterios de elegibilidad para este procedimiento fueron mayores de 18 años y espondilosis degenerativa sintomática con inestabilidad espinal (espondilolistesis o escoliosis degenerativa) de L2 a L5, que requiere fusión intercorporal. Según el estándar de atención de la institución, todos los pacientes habían probado y reprobado un curso de manejo conser...

Discusión

Este estudio proporciona un protocolo detallado para una fusión intercorporal lumbar lateral guiada por navegación 3D prona, de una sola posición (Pro-LLIF). Pro-LLIF permite el acceso simultáneo a la columna anterior y posterior y no requiere reposicionamiento del paciente, a diferencia del enfoque OLIF o XLIF de dos ^etapas9. Este enfoque de posición única se ha asociado con una disminución del tiempo quirúrgico, el tiempo de anestesia y los requisitos de personal quirúrgico,

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
CONDUIT Lateral Lumbar Implants	DePuy Synthes		EIT Cellular Titanium Interbody
COUGAR LS Lateral Spreaders	DePuy Synthes		Lateral Spreaders: 6, 8, 10, 12, 16 mm
COUGAR LS Lateral Trials	DePuy Synthes		Parallel Trial, 18 x 6 mm
COUGAR LS Lateral Trials	DePuy Synthes		Lordotic Trials, 18 x 8 mm 18 x 10 mm 18 x 12 mm 18 x 14 mm
DePuy Synthes ATP/Lateral Discetomy Instruments	Avalign Technologies LLC
Dual Lead Awl Tip Taps 4.35 mm – 10 mm	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
EXPEDIUM 5.5 System	DePuy Synthes		with VIPER Cortical Fix Screws
EXPEDIUM Driver Shaft T20 5.5	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
EXPEDIUM Drive Sleeve 5.5	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
Phantom XL3 Lateral Access System	TeDan Surgical Innovations, LLC		Lateral Access retractor (includes dilators and LED Lightsource)
PIPELINE LS LATERAL Fixation Pins	DePuy Synthes
The R Project, R package version 4.0, MatchIt package			propensity-score matching
SENTIO MMG Lateral Probe	DePuy Synthes		Lateral Access Probe
SENTIO MMG Stim Clip	DePuy Synthes		attaches to insilated dilators, conducting triggered EMG while rotating 360 degrees
VIPER 2 1.45 mm Guidewire, Sharp	DePuy Synthes