טכניקת היתוך בין-גופית תלת-ממדית מונחית ניווט, נוטה, חד-קומתית, לרוחב

Summary

הגישה החד-קומתית, נוטה, לרוחב מאפשרת הן מיקום בין הגוף המותני לרוחב והן להפחתת לחץ אחורית ישירה עם מיקום בורג פדיקור בתנוחה אחת.

Abstract

היתוך בין-גופי לרוחב מספק יתרון ביומכני משמעותי על פני ההיתוך המסורתי בין הגוף המותני הטרנספורמינלי בשל גודל השתל הגדול ומיקום השתל האופטימלי. עם זאת, השיטות הנוכחיות למיקום כלוב בין גוף לרוחב דורשות הליך דו-שלבי או תנוחת דקוביטוס צדדית אחת שמונעת ממנתחים גישה מלאה לעמוד השדרה האחורי להפחתת לחץ ישיר או מיקום בורג פדיקור נוח.

כאן הוא ניסיון של מוסד אחד עם 10 מקרים של גישה חד-קומתית נוטה לגישה סימולטנית לעמוד השדרה המותני הקדמי והאחורי. זה מאפשר גם מיקום כלוב בין גוף מותני לרוחב, הפחתת לחץ אחורית ישירה, ומיקום בורג פדיקור, כל בעמדה אחת. ניווט תלת מימדי (3D) מנוצל לדיוק מוגבר הן בהתקרבות לעמוד השדרה הצדדי והן למיקום הכלוב הבין-גופי. ההתרחבות הצינורית המסורתית של שריר פסואס העיוור שונתה גם היא. מפסקים צינוריים וסיכות מפסק גוף חוליות לרוחב שימשו כדי למזער את הסיכונים לקלעת המותנית.

Introduction

מתואר לראשונה כהיתוך בין גוף צדדי קיצוני (XLIF) בשנת 2006, גישת ההיתוך המותני לרוחב (LLIF) משתמשת בגישה טרנספסואה לגוף ^{החוליות1}. LLIF מציג מספר יתרונות אופרטיביים על פני גישות מסורתיות אחרות. ראשית, LLIF היא אחת מגישות ההיתוך הבין גופיות הפחות פולשניות, מזעור נזק לרקמות פריופרטיביות ואובדן דם, כמו גם כאב לאחר הניתוח ומשך שהות בבית החולים ^2,3. LLIF מאפשר את המיקום של מרווחים בין גוף גדול יותר, אשר מעניק סבירות גבוהה יותר של היתוך הסחת דעת גובה דיסק גדול ^יותר4,5.

מספר פרוטוקולי LLIF מועסקים כעת, שכל אחד מהם מציג מגבלות. הגישה הדו-שלבית דורשת שתי עמדות מטופלים למיקום כלוב וקיבעון בורג אחורי, בהתאמה. פרוטוקול זה עשוי להגביר את הזמן התוך ניתוחי ואת החשיפה ההרדמה כמו המנתח חייב לחכות עבור מיקום מחדש של המטופל בין השלב הראשון והשני של ההליך. וריאנטים של LLIF במיקום יחיד פותחו גם כדי לשפר את תהליך שתי העמדות. שימוש בטכניקת LLIF עצמאית מוותר על הרכיב האחורי של ניתוח LLIF ובכך שולל את הצורך במיקום מחדש של המטופל. עם זאת, טכניקה זו מונעת הפחתת לחץ אחורית ישירה ואת היציבות הנוספת של מיקום בורג פדיקור. ביצוע הניתוח כולו בתנוחה לרוחב תואר גם, אבל זה מציג אתגרים ארגונומיים נוספים עבור ^{המנתח6,7}.

גישה נוטה של עמדה אחת מקטינה ביעילות את הזמן האופרטיבי, ובכך מאיצה את ההחלמה של החולים. להלן, הפרוטוקול לביצוע גישה מועדת של עמדה אחת לגישה סימולטנית לעמוד השדרה המותני הקדמי והאחורי מתואר. שלא כמו וריאציה שתוארה בעבר של גישה זו, ניווט 3D משמש כדי להנחות הן את הגישה לרוחב והן את מיקום הכלוב ^{הבין-גופי8}. לבסוף, מאמר זה כולל סדרת מקרה של 10 החולים הראשונים שעברו את זה נוטה, לרוחב מותני interbody היתוך (Pro-LLIF) הליך במוסד המחברים.

Protocol

הערה: הפרוטוקול פועל על פי ההנחיות של ואושר על ידי ועדת האתיקה של המחקר האנושי בריגהם.

1. ציוד ומיצוב

1. השתמש בטבלת ג'קסון פתוחה עבור ההליך. ודא את הזמינות של ניווט סטריאוטקטי ללא מסגרת והן של טיפול עצבי תוך ניתוחי עם אלקטרומיוגרפיה בגפיים התחתונות (EMGs), שהם קריטיים להצלחת המקרה.
   הערה: שולחן ג'קסון פתוח מאפשר לקרביים בבטן ליפול מעמוד השדרה במהלך הגישה הצידית.
2. מניחים את המטופל בתנוחה נוטה עם רגליים מורחבות. שימו לב במיוחד לרפידות הירך ו/או הירך בצד שבו יוצג המרווח הבין-גופי. במידת הצורך, הזיזו רפידות אלה באופן גס לפני תחילת ההליך אם הן מצטופפות בנקודת הכניסה הצידית הצפויה מתחת לצלעות הנמוכות ביותר של המטופל.

2. גישה אחורית ראשונית ומכשור אחורי

1. חשוף את האלמנטים האחוריים תחילה באמצעות חתך בקו האמצע מעל רמות היעד. פתחו את הפאסיה בצורה סטנדרטית, וניתחו את השרירים הפאראספינליים מהאלמנטים הגרמיים, כולל נקודות הכניסה לבורג הפדיקור בסופו של דבר. לאחר מכן, הניחו מהדק קוצני ובקשו מטכנאי הרדיולוגיה להביא את זרוע ה-O כדי לקבל סריקת טומוגרפיה ממוחשבת תוך ניתוחית כדי לאפשר ניווט סטריאוטקטי.
2. לאחר מכן, למקם ברגי פדיקור ברמות המתאימות בצורה סטנדרטית עם סיוע ניווט.
   הערה: פעולה זו בשלב זה מבטיחה כי ברגי הפדיקור ממוקמים לפני הניווט מופרע, בין אם בשוגג במהלך המקרה או בכוונה על ידי המיקום של כלובים interbody. יתר על כן, מיקום הברגים יכול לסייע בחלק הדיקטוח לרוחב של המקרה.

3. גישה לרוחב ומיקום כלוב בין גוף

1. לאחר מכן, התחל את הגישה לרוחב. באמצעות הניווט, לסמן חתך בעור על האגף, מיקום זה כך שהוא יביא את המנתח בניצב על פני נקודת האמצע של שטח דיסק היעד (או לאפשר מסלולים מרובים כאלה אם החדרת כלובים interbody ברמות מרובות).
   1. בשלב זה, לסובב את מיטת המטופל משם עבור עמדת עבודה נוחה יותר עבור המנתח (כלומר, "airplaning"). באופן דומה, שקול להשתמש בצואה בישיבה כדי להוריד את זווית העבודה של המנתח כדי לאפשר גישה נוחה יותר (איור 1).
2. תעשה חתך של 2 עד 3', באגף של המטופל, במקביל לצלעות של המטופל. לנתח דרך השומן התת עורי ו fascia אלכסוני חיצוני באמצעות אלקטרוקטרוטריה. לאחר מכן, ניתח עם זוג מספריים של מצנבאום כדי להפיץ את שרירי האלכסון החיצוני, האלכסוני הפנימי והאבדומינוס הרוחבי ולקבל גישה לחלל הרטרופריטוני.
3. ברגע שנתקלים בחלל הרטרופריטוניאלי הפוטנציאלי, השתמשו באצבעות לניתוח בוטה של החלל כדי להרגיש את חלל הצפק מתרחק דרך כוח הכבידה ואז נתקלים במהירות בחלק הארי של שריר הפסואס מעל עמוד השדרה. הרגישו את התהליך הרוחבי כציון דרך אחורי. השתמש באצבעות לחיתוך בוטה נוסף כדי להפריד את חלל הרטרופריטוניאלי ביסודיות רבה יותר מפני השטח של עמוד השדרה לרוחב, במיוחד בכיוון הגולגולתי-caudal כדי למזער את הסיכוי להיכנס בטעות לחלל הצפק בשלבים הבאים.
4. לאחר מכן, מקם מערכת מפסקים בעלת גישה לרוחב המותקנת על השולחן, מוארת וגישה לרוחב, פשוט שטחית לשריר הפסואס (איור 2).
   1. כדי להזין את הפסואס, תחילה, השתמש בגשושית מונחית ניווט כדי לבחור נקודת כניסה אופטימלית וזווית גישה למרחב דיסק היעד. לאחר מכן, מקם חוט K דרך הגשושית המרוסקת לתוך שטח הדיסק כדי לאבטח את הגישה.
   2. מניחים מרחיבים רציפים מעל הגשושית שטחית לשריר הפסואס עד שלבסוף, מערכת המפסקים המותקנת על השולחן מובאת ומאובטחת.
   3. חבר את מקור האור להבי המפסק. לאחר מכן, פתחו את להבי המפסק בכיוונים הגולגולתיים-קודליים והחזיתיים-אחוריים כדי לדמיין את האזור הניתוחי ישירות.
5. לאחר מכן, לנתח את שריר פסואס תחת ראייה ישירה באמצעות ניתוחים ארוכים של Panfield 4 ו- Kittner ארוכים כדי לחשוף מספיק שטח דיסק כדי להכיל את רוחב הכלוב (בדרך כלל 18 מ"מ). במידת הצורך, השתמש בניטור EMG כדי לנטר את המרחב הלומבוסקרלי.
   הערה: תחת ראייה ישירה, עצבי מקלעת לומבוסקרל הנוסעים על פני השטח של שריר הפסואס מזוהים בקלות ונמנעים כדי למזער את הפגיעה בעצבים אלה. חציית הפסואס בצעד נפרד, תחת ראייה ישירה עם מערכת המפסק המוארת, מאפשרת יכולת גדולה יותר להימנע מנזק למקלעת לומבוסקרל.
   1. לאחר שמרחב הדיסק חשוף במלואו, הניחו שני זוגות סיכות בגופי החוליות הגולגולתיים והקאודליות כדי לשמור על המסדרון הכירורגי דרך שריר הפסואס פתוח.
      הערה: הסיכות שומרות על שריר הפסואס (ועצבי הקלקסוס הקשורים) הרחק מהמסדרון הכירורגי, ובכך מספקות סביבה כירורגית נוחה ובטוחה. היא מבטלת את בעיית השרירים הנתקלת בדרך כלל במערכת המפסק הצינורית הניתנת להרחבה (איור 3).
6. ודא שמרחב הדיסק חשוף כראוי הן בממדים הגולגולתיים-caudal והן בממדים הקדמיים-אחוריים. לבצע annulotomy עם להב #15, ולבצע כריתת דיסקטומיה ראשונית באמצעות rongeurs בלוטת יותרת המוח ו curettes.
   1. במהלך שלב זה, לשבור את annulus בצד הנגדי באמצעות מעלית קוב מנווטת כדי לשחרר את החלל להקל על מיקום כלוב interbody גדול יותר ותיקון עקמת בעת הצורך.
      1. הכנס את מעלית הקוב המנווטת לחלל הדיסק. תחת הדרכת הניווט, לקדם את קצה מעלית קוב מעבר לגבול הדיסק הנגדי ו "פופ" אותו דרך annulus הנגדי לשחרור annulus annulus.
         הערה: בשל ניווט במעלית קוב, ניתן לעקוב אחר מיקום קצה מעלית הקוב בכל עת. לכן, יש להקפיד לא להפר את annulus בצד הקדמי או האחורי כדי להגן על כלי הדם הגדולים ואת שק thecal, בהתאמה.
   2. שימו לב, עם גישה סימולטנית לעמוד השדרה האחורי בזמן שזה קורה, הניחו את ברגי הפדיקור בהסחת דעת בשלב זה במידת הצורך.
      הערה: זה לא רק מקל על הכניסה לחללי דיסק צרים וקרווקים במיוחד, אלא גם מאפשר מיקום של מרווח בין גוף גדול יותר ממה שהיה אפשרי אחרת.
7. לאחר מכן, השתמש במכונות גילוח מנווטות גדולות יותר ברצף ובניסויי כלוב מנווטים כדי להכין את שטח הדיסק עוד יותר. הקפד להימנע מהפרת לוחות הקצה הגרמיים. לאחר שנקבע ניסוי כלוב בגודל המתאים, הכנס את הכלוב הבין-גופי המתאים (כלוב בין-גוף בין-גופי לרוחב של צינור) עם הדרכת ניווט (איור 4). לפני החדרת הכלוב, מלאו את הכלוב בשבבי עצם אלוגרפט או בחומרי השתלה לבחירת המנתח.
8. הסר את הסיכות מחזיק את שריר פסואס ולהשיג hemostasis. בשלב זה, להעביר את מערכת המפסק המואר לרמת יעד אחרת אם כלובים interbody מרובים מיועדים להיות ממוקמים. אחרת, להסיר את המערכת ולסגור את השריר, fascia, ואת העור בצורה שכבתית.

4. השלמת החלק האחורי

1. אם יש צורך בהפחתת לחץ אחורית נוספת (למשל, למינכטומיה), בצע אותה בשלב זה.
   הערה: ניתן לבצע זאת בו-זמנית גם בחלקים מסוימים של ההליך הצדדי אם קיים אופרטור מוסמך שני (איור 1).
2. לבסוף, מניחים מוטות כדי לחבר את ברגי הפדיקור, לעצב את עמוד השדרה, ומניחים שתל עצם פירור בצורה סטנדרטית. באופן שגרתי למקם אבקת vancomycin בחלל, למקם ניקוז הפצע, ולהשתמש bupivacaine liposomal בשרירים האחוריים. בצע את הסגירה בצורה שכבתית סטנדרטית, כולל שרירים, fascia, רקמות תת עוריות, ועור.
   הערה: ניתן לבצע סגירה בו-זמנית עם סגירת החתך לרוחב אם הוא יתאים לזרימת העבודה של האירוע הבודד.

תוצאות

נתונים דמוגרפיים של קוהורטה
עשרה מטופלים רצופים עברו את הליך Pro-LLIF מאוגוסט 2020 עד פברואר 2021. קריטריוני הזכאות להליך זה היו גילאי 18 ומעלה ופונדילוזיס ניווני סימפטומטי עם חוסר יציבות בעמוד השדרה (ספונדילוליסטזיס או עקמת ניוונית) מ- L2 עד L5, הדורש היתוך בין הגוף. על פי רמת הטיפול של המ?...

Discussion

מחקר זה מספק פרוטוקול מפורט עבור נוטה, מיקום יחיד, 3D ניווט מונחה ניווט לרוחב היתוך בין הגוף המותני (Pro-LLIF). Pro-LLIF מאפשר גישה בו-זמנית לעמוד השדרה הקדמי והאחורי ואינו דורש מיקום מחדש של המטופל, בניגוד לגישה הדו-שלבית OLIF או ^XLIF9. גישה זו של עמדה אחת נקשרה לירידה בזמן האופרטיבי, זמן ההר...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
CONDUIT Lateral Lumbar Implants	DePuy Synthes		EIT Cellular Titanium Interbody
COUGAR LS Lateral Spreaders	DePuy Synthes		Lateral Spreaders: 6, 8, 10, 12, 16 mm
COUGAR LS Lateral Trials	DePuy Synthes		Parallel Trial, 18 x 6 mm
COUGAR LS Lateral Trials	DePuy Synthes		Lordotic Trials, 18 x 8 mm 18 x 10 mm 18 x 12 mm 18 x 14 mm
DePuy Synthes ATP/Lateral Discetomy Instruments	Avalign Technologies LLC
Dual Lead Awl Tip Taps 4.35 mm – 10 mm	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
EXPEDIUM 5.5 System	DePuy Synthes		with VIPER Cortical Fix Screws
EXPEDIUM Driver Shaft T20 5.5	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
EXPEDIUM Drive Sleeve 5.5	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
Phantom XL3 Lateral Access System	TeDan Surgical Innovations, LLC		Lateral Access retractor (includes dilators and LED Lightsource)
PIPELINE LS LATERAL Fixation Pins	DePuy Synthes
The R Project, R package version 4.0, MatchIt package			propensity-score matching
SENTIO MMG Lateral Probe	DePuy Synthes		Lateral Access Probe
SENTIO MMG Stim Clip	DePuy Synthes		attaches to insilated dilators, conducting triggered EMG while rotating 360 degrees
VIPER 2 1.45 mm Guidewire, Sharp	DePuy Synthes