Dreidimensionale navigationsgesteuerte, anfällige, einschichtige, laterale lumbale Interbody Fusion Technique

Zusammenfassung

Der einseitige, neigungsanfällige, seitliche Ansatz ermöglicht sowohl die seitliche Platzierung des lumbalen Interbodys als auch die direkte posteriore Dekompression mit Pedikelschraubenplatzierung in einer Position.

Zusammenfassung

Die laterale Interbody-Fusion bietet aufgrund der großen Implantatgröße und der optimalen Implantatposition einen signifikanten biomechanischen Vorteil gegenüber der traditionellen transforaminalen lumbalen Interbody-Fusion. Die derzeitigen Methoden zur Platzierung des lateralen Zwischenkörperkäfigs erfordern jedoch entweder ein zweistufiges Verfahren oder eine einzelne laterale Dekubitusposition, die verhindert, dass Chirurgen entweder vollen Zugang zur hinteren Wirbelsäule für eine direkte Dekompression oder eine komfortable Platzierung der Pedikelschraube haben.

Hierin ist die Erfahrung einer Institution mit 10 Fällen eines anfälligen Single-Position-Ansatzes für den gleichzeitigen Zugang zur vorderen und hinteren Lendenwirbelsäule. Dies ermöglicht sowohl die Platzierung des lateralen lumbalen Zwischenkörperkäfigs, die direkte posteriore Dekompression als auch die Platzierung der Pedikelschraube in einer Position. Die dreidimensionale (3D) Navigation wird verwendet, um die Präzision sowohl bei der Annäherung an die seitliche Wirbelsäule als auch bei der Platzierung des Zwischenkörperkäfigs zu erhöhen. Die traditionelle blinde Psoasmuskel-Tubulardilatation wurde ebenfalls modifiziert. Röhrenretraktoren und seitliche Wirbelkörper-Retraktorstifte wurden verwendet, um die Risiken für den Lendenplexus zu minimieren.

Einleitung

Der laterale lumbale Interbody Fusion (LLIF), der 2006 erstmals als extreme laterale Interbody Fusion (XLIF) beschrieben wurde, verwendet einen transpsoas-Ansatz für den ^{Wirbelkörper1}. Der LLIF bietet mehrere operative Vorteile gegenüber anderen traditionellen Ansätzen. Erstens ist der LLIF einer der am wenigsten invasiven Interbody-Fusionsansätze, der perioperative Gewebeschäden und Blutverlust sowie postoperative Schmerzen und die Dauer des Krankenhausaufenthalts ^minimiert2,3. Der LLIF ermöglicht die Platzierung größerer Abstandshalter zwischen den Körpern, was eine größere Wahrscheinlichkeit einer Fusion und eine größere Ablenkung durch die Bandscheibenhöhe mit sich ^bringt4,5.

Derzeit werden mehrere LLIF-Protokolle verwendet, von denen jedes Einschränkungen aufweist. Der zweistufige Ansatz erfordert zwei Patientenpositionen für die Platzierung des Käfigs bzw. die hintere Schraubenfixierung. Dieses Protokoll kann die intraoperative Zeit und die Anästhesieexposition erhöhen, da der Chirurg auf die Neupositionierung des Patienten zwischen der ersten und zweiten Phase des Eingriffs warten muss. Zur Verbesserung des Zwei-Positionen-Prozesses wurden auch Single-Position-LLIF-Varianten entwickelt. Die Verwendung einer eigenständigen LLIF-Technik verzichtet auf die hintere Komponente der LLIF-Operation und macht somit die Notwendigkeit einer Neupositionierung des Patienten überflüssig. Diese Technik schließt jedoch eine direkte posteriore Dekompression und die zusätzliche Stabilität der Platzierung der Pedikelschraube aus. Die Durchführung der gesamten Operation in der lateralen Position wurde ebenfalls beschrieben, was jedoch zusätzliche ergonomische Herausforderungen für den Chirurgen mit sich ^bringt6,7.

Ein anfälliger Single-Position-Ansatz verkürzt effektiv die Operationszeit und beschleunigt so die Genesung der Patienten. Im Folgenden wird das Protokoll für die Durchführung eines anfälligen Single-Position-Ansatzes für den gleichzeitigen Zugang zur vorderen und hinteren Lendenwirbelsäule beschrieben. Im Gegensatz zu einer zuvor beschriebenen Variante dieses Ansatzes wird die 3D-Navigation verwendet, um sowohl den lateralen Ansatz als auch die Platzierung des Zwischenkörperkäfigs zu ^steuern8. Schließlich enthält dieser Artikel eine Fallserie der ersten 10 Patienten, die sich diesem anfälligen, lateralen lumbalen Interbody-Fusionsverfahren (Pro-LLIF) in der Institution der Autoren unterzogen haben.

Protokoll

HINWEIS: Das Protokoll folgt den Richtlinien der Brigham-Ethikkommission für Humanforschung und wurde von dieser genehmigt.

1. Ausrüstung und Positionierung

1. Verwenden Sie eine offene Jackson-Tabelle für die Prozedur. Stellen Sie die Verfügbarkeit sowohl der rahmenlosen stereotaktischen Navigation als auch des intraoperativen Neuromonitorings mit Elektromyographie (EMGs) der unteren Extremitäten sicher, die für den Erfolg des Falles entscheidend sind.
   HINWEIS: Ein offener Jackson-Tisch ermöglicht es den Baucheingeweiden, während der seitlichen Annäherung von der Wirbelsäule abzufallen.
2. Bringen Sie den Patienten in die Bauchlage mit ausgestreckten Beinen. Achten Sie besonders auf die Hüft- und / oder Oberschenkelpolster an der Seite, an der der Interbody-Spacer eingeführt wird. Falls erforderlich, verschieben Sie diese Pads vor Beginn des Eingriffs kaudal, wenn sie sich in den erwarteten lateralen Eintrittspunkt unterhalb der untersten Rippen des Patienten drängen.

2. Initial posterior approach und posterolateral instrumentation

1. Belichten Sie die hinteren Elemente zuerst über einen Mittellinienschnitt über den Zielebenen. Öffnen Sie die Faszie in Standardmanier und sezieren Sie die paraspinale Muskulatur von den knöchernen Elementen, einschließlich der eventuellen Eintrittspunkte der Pedikelschraube. Als nächstes platzieren Sie eine Dornklemme und lassen Sie den Radiologietechniker den O-Arm einbringen, um einen intraoperativen Computertomographie-Scan zu erhalten, der eine stereotaktische Navigation ermöglicht.
2. Als nächstes platzieren Sie die Pedikelschrauben standardmäßig mit Navigationshilfe auf den entsprechenden Ebenen.
   HINWEIS: Wenn Sie dies bei diesem Schritt tun, wird sichergestellt, dass die Pedikelschrauben platziert werden, bevor die Navigation gestört wird, entweder versehentlich während des Gehäuses oder absichtlich durch die Platzierung der Zwischenkörperkäfige. Darüber hinaus kann die Platzierung der Schrauben im lateralen Diskektomieteil des Falles helfen.

3. Seitlicher Ansatz und Platzierung des Zwischenkörperkäfigs

1. Beginnen Sie als Nächstes mit dem lateralen Ansatz. Markieren Sie mithilfe der Navigation einen Hautschnitt an der Flanke und positionieren Sie ihn so, dass er den Chirurgen senkrecht über den Mittelpunkt des Zielscheibenraums bringt (oder erlauben Sie mehrere solcher Trajektorien, wenn Sie Zwischenkörperkäfige auf mehreren Ebenen einführen).
   1. Drehen Sie an dieser Stelle das Bett des Patienten weg, um eine bequemere Arbeitsposition für den Chirurgen zu erhalten (z. B. "Airplaning"). Erwägen Sie in ähnlicher Weise die Verwendung eines Sitzhockers, um den Arbeitswinkel des Chirurgen zu senken, um einen komfortableren Ansatz zu ermöglichen (Abbildung 1).
2. Machen Sie einen 2 '' bis 3 '' Schnitt in der Flanke des Patienten, parallel zu den Rippen des Patienten. Sezieren Sie durch das subkutane Fett und die äußere schräge Faszie mit Elektrokauterisation. Als nächstes sezieren Sie mit einer Metzenbaum-Schere, um die äußeren schrägen, inneren schrägen und transversalen Abdominusmuskeln aufzubreiten und Zugang zum retroperitonealen Raum zu erhalten.
3. Sobald der potenzielle retroperitoneale Raum angetroffen ist, verwenden Sie die Finger für eine stumpfe Sezierung des Raumes, um zu spüren, wie sich die Peritonealhöhle durch die Schwerkraft wegzieht, und treffen Sie dann schnell auf den Großteil des Psoas-Muskels, der die Wirbelsäule überlagert. Spüren Sie den Querprozess als Meilenstein im Nachhinein. Verwenden Sie Finger für eine weitere stumpfe Dissektion, um die retroperitoneale Höhle gründlicher von der lateralen Wirbelsäulenoberfläche zu trennen, insbesondere in kranial-kaudaler Richtung, um die Wahrscheinlichkeit zu minimieren, dass in den folgenden Schritten versehentlich in die Peritonealhöhle eingedrungen wird.
4. Als nächstes platzieren Sie ein tischmontiertes, beleuchtetes, seitlich zugängliches Retraktorsystem, das nur oberflächlich zum Psoas-Muskel passt (Abbildung 2).
   1. Um den psoas einzugeben, verwenden Sie zunächst eine navigationsgeführte fenestrierte Sonde, um einen optimalen Eintrittspunkt und Annäherungswinkel in den Zielscheibenraum auszuwählen. Legen Sie dann einen K-Draht durch die eingespeiste Sonde in den Speicherplatz, um den Zugriff zu sichern.
   2. Platzieren Sie sequenzielle Dilatatoren über der Sonde oberflächlich zum Psoasmuskel, bis schließlich das tischmontierte Retraktorsystem eingebracht und gesichert ist.
   3. Schließen Sie die Lichtquelle an die Retraktorblätter an. Öffnen Sie dann die Retraktorklingen in kranial-kaudaler und vorder-hinterer Richtung, um den Operationsbereich direkt zu visualisieren.
5. Als nächstes sezieren Sie den Psoas-Muskel unter direkter Sicht mit langen Panfield 4- und langen Kittner-Dissektionen, um genügend Speicherplatz freizulegen, um die Breite des Käfigs (im Allgemeinen 18 mm) aufzunehmen. Verwenden Sie bei Bedarf die EMG-Überwachung, um den lumbosakralen Raum zu überwachen.
   HINWEIS: Unter direkter Sicht werden die lumbosakralen Plexusnerven, die auf der Oberfläche des Psoasmuskels wandern, leicht identifiziert und vermieden, um die Verletzung dieser Nerven zu minimieren. Das Durchqueren des Psoas in einem separaten Schritt unter direkter Sicht mit dem beleuchteten Retraktorsystem ermöglicht eine bessere Fähigkeit, Schäden am lumbosakralen Plexus zu vermeiden.
   1. Sobald der Bandscheibenraum vollständig freigelegt ist, platzieren Sie zwei Pin-Paare im Schädel- und Schwanzwirbelkörper, um den chirurgischen Korridor durch den Psoas-Muskel offen zu halten.
      HINWEIS: Die Pins halten den Psoas-Muskel (und die damit verbundenen Plexusnerven) frei vom chirurgischen Korridor und bieten so eine komfortable und sichere chirurgische Umgebung. Es beseitigt das Muskelkriechenproblem, das häufig beim expandierbaren röhrenförmigen Retraktorsystem auftritt (Abbildung 3).
6. Stellen Sie sicher, dass der Abstandsbereich sowohl in der kranial-kaudalen als auch in der vorder-hinteren Abmessung ausreichend freigelegt ist. Führen Sie eine Annulotomie mit einer # 15-Klinge durch und führen Sie eine anfängliche Diskektomie mit Hypophysenrongeurs und Küretten durch.
   1. Brechen Sie während dieses Schritts den Ring auf der kontralateralen Seite mit einem navigierten Cobb-Aufzug auf, um den Raum freizugeben und bei Bedarf eine größere Platzierung des Zwischenkörperkäfigs und eine Skoliosekorrektur zu ermöglichen.
      1. Setzen Sie den navigierten Cobb-Aufzug in den Disc-Bereich ein. Bewegen Sie unter der Navigationsführung die Spitze des Cobb-Aufzugs über den kontralateralen Scheibenrand hinaus und "knallen" Sie ihn durch den kontralateralen Annulus für die Annulus-Freigabe.
         HINWEIS: Da der Cobb-Aufzug navigiert wird, kann die Position der Spitze des Cobb-Aufzugs jederzeit verfolgt werden. Achten Sie daher darauf, den Ring weder auf der vorderen noch auf der hinteren Seite zu verletzen, um die großen Gefäße bzw. den Thecalsack zu schützen.
   2. Bemerkenswert ist, dass Sie bei gleichzeitigem Zugang zur hinteren Wirbelsäule während dieses Vorgangs die Pedikelschrauben bei Bedarf zu diesem Zeitpunkt ablenken lassen.
      HINWEIS: Dies erleichtert nicht nur den Eintritt in besonders enge und zusammengeklappte Scheibenräume, sondern ermöglicht auch die Platzierung eines größeren Interbody-Spacers, als dies sonst möglich wäre.
7. Verwenden Sie anschließend sequentiell größere navigierte Rasierer und navigierte Käfigversuche, um den Speicherplatz weiter vorzubereiten. Achten Sie darauf, die knöchernen Endplatten nicht zu verletzen. Sobald ein entsprechend großer Käfigversuch festgestellt wurde, setzen Sie den entsprechenden Zwischenkörperkäfig (Conduit lateral Interbody Cage) mit Navigationsführung ein (Abbildung 4). Füllen Sie den Käfig vor dem Einsetzen des Käfigs mit Allotransplantat-Knochenchips oder Transplantatmaterialien der Wahl des Chirurgen.
8. Entfernen Sie die Stifte, die den Psoas-Muskel zurückhalten, und erreichen Sie eine Hämostase. Verschieben Sie an dieser Stelle das beleuchtete Retraktorsystem auf eine andere Zielebene, wenn mehrere Zwischenkörperkäfige platziert werden sollen. Andernfalls entfernen Sie das System und schließen Sie den Muskel, die Faszien und die Haut in einer geschichteten Weise.

4. Vervollständigung des hinteren Teils

1. Sollte eine weitere posteriore Dekompression erforderlich sein (z. B. Laminektomie), führen Sie sie an dieser Stelle durch.
   HINWEIS: Dies kann auch gleichzeitig während einiger Teile des lateralen Verfahrens durchgeführt werden, wenn ein zweiter qualifizierter Bediener verfügbar ist (Abbildung 1).
2. Platzieren Sie schließlich Stangen, um die Pedikelschrauben zu verbinden, die Wirbelsäule zu dekorieren und ein morselisiertes Knochentransplantat in einer Standardform zu platzieren. Legen Sie routinemäßig Vancomycinpulver in die Höhle, platzieren Sie Wunddrainagen und verwenden Sie liposomales Bupivacain in der Rückenmuskulatur. Führen Sie den Verschluss in der Standardschicht durch, einschließlich Muskeln, Faszien, Unterhautgewebe und Haut.
   HINWEIS: Der Verschluss kann gleichzeitig mit dem Verschluss des seitlichen Schnitts durchgeführt werden, wenn er zum Workflow des Einzelfalls passt.

Ergebnisse

Demographie der Kohorte
Zehn aufeinanderfolgende Patienten unterzogen sich von August 2020 bis Februar 2021 dem Pro-LIF-Verfahren. Die Zulassungskriterien für dieses Verfahren waren das Alter von 18 Jahren und älter und die symptomatische degenerative Spondylose mit spinaler Instabilität (Spondylolisthesis oder degenerative Skoliose) von L2 bis L5, die eine Interbody-Fusion erfordert. Gemäß dem Behandlungsstandard der Institution hatten alle Patienten einen Kurs des konservativen Managements ausp...

Diskussion

Diese Studie liefert ein detailliertes Protokoll für eine anfällige, einschichtige, 3D-navigationsgeführte laterale lumbale Interbody-Fusion (Pro-LLIF). Pro-LLIF ermöglicht den gleichzeitigen Zugang zur vorderen und hinteren Wirbelsäule und erfordert im Gegensatz zum zweistufigen OLIF- oder XLIF-Ansatz9 keine Neupositionierung des Patienten^. Dieser Single-Position-Ansatz wurde mit einer verringerten Operationszeit, Anästhesiezeit und einem geringeren Bedarf an chirurgischem Personal in Verbi...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
CONDUIT Lateral Lumbar Implants	DePuy Synthes		EIT Cellular Titanium Interbody
COUGAR LS Lateral Spreaders	DePuy Synthes		Lateral Spreaders: 6, 8, 10, 12, 16 mm
COUGAR LS Lateral Trials	DePuy Synthes		Parallel Trial, 18 x 6 mm
COUGAR LS Lateral Trials	DePuy Synthes		Lordotic Trials, 18 x 8 mm 18 x 10 mm 18 x 12 mm 18 x 14 mm
DePuy Synthes ATP/Lateral Discetomy Instruments	Avalign Technologies LLC
Dual Lead Awl Tip Taps 4.35 mm – 10 mm	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
EXPEDIUM 5.5 System	DePuy Synthes		with VIPER Cortical Fix Screws
EXPEDIUM Driver Shaft T20 5.5	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
EXPEDIUM Drive Sleeve 5.5	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
Phantom XL3 Lateral Access System	TeDan Surgical Innovations, LLC		Lateral Access retractor (includes dilators and LED Lightsource)
PIPELINE LS LATERAL Fixation Pins	DePuy Synthes
The R Project, R package version 4.0, MatchIt package			propensity-score matching
SENTIO MMG Lateral Probe	DePuy Synthes		Lateral Access Probe
SENTIO MMG Stim Clip	DePuy Synthes		attaches to insilated dilators, conducting triggered EMG while rotating 360 degrees
VIPER 2 1.45 mm Guidewire, Sharp	DePuy Synthes