Técnica de fusão intercorpo intercorpo de navegação tridimensional, propensa, de posição única, lateral

Resumo

A abordagem lateral de posição única, propensa, permite tanto a colocação de intercorpor lumbar lateral quanto a descompressão posterior direta com a colocação do parafuso pedicle em uma posição.

Resumo

A fusão intercorpotal lateral fornece uma vantagem biomecânica significativa sobre a tradicional fusão intercorporônica transforaminal devido ao grande tamanho do implante e à ótima posição do implante. No entanto, os métodos atuais para colocação lateral da gaiola intercorpo exigem um procedimento de duas etapas ou uma única posição de decúbito lateral que impede os cirurgiões de terem acesso total à coluna vertebral posterior para descompressão direta ou colocação confortável do parafuso do pedículo.

Aqui é a experiência de uma instituição com 10 casos de abordagem de posição única propensa para acesso simultâneo à coluna lombar anterior e posterior. Isso permite tanto a colocação da gaiola intercorporular lombar lateral, a descompressão posterior direta e a colocação do parafuso do pedículo, tudo em uma posição. A navegação tridimensional (3D) é utilizada para maior precisão tanto na aproximação da coluna lateral quanto na colocação da gaiola intercorpo. A tradicional dilatação tubular muscular cega também foi modificada. Retículos tubulares e pinos retráteis vertebrais laterais foram utilizados para minimizar os riscos ao plexo lombar.

Introdução

Descrita pela primeira vez como extreme lateral interbody fusion (XLIF) em 2006, a abordagem lateral de fusão intercorporbar (LLIF) utiliza uma abordagem transpsoas ao corpo ^vertebral1. O LLIF apresenta várias vantagens operacionais em relação a outras abordagens tradicionais. Em primeiro lugar, o LLIF é uma das abordagens de fusão intercorporático menos invasiva, minimizando danos no tecido perioperatório e perda de sangue, bem como dor pós-operatória e tempo de internação ^2,3. O LLIF permite a colocação de espaçadores intercorpos maiores, o que confere maior probabilidade de fusão e maior distração da altura do ^disco4,5.

Atualmente, são empregados vários protocolos LLIF, cada um deles apresenta limitações. A abordagem em dois estágios requer duas posições do paciente para colocação da gaiola e fixação posterior do parafuso, respectivamente. Este protocolo pode aumentar o tempo intraoperatório e a exposição anestésico, pois o cirurgião deve aguardar o reposicionamento do paciente entre o primeiro e o segundo estágios do procedimento. As variantes LLIF de posição única também foram desenvolvidas para melhorar o processo de duas posições. O uso de uma técnica LLIF autônoma abre mão do componente posterior da cirurgia LLIF e, portanto, nega a necessidade de reposicionamento do paciente. No entanto, essa técnica impede a descompressão posterior direta e a estabilidade adicional da colocação do parafuso pedicle. A realização de toda a cirurgia na posição lateral também foi descrita, mas isso introduz desafios ergonômicos adicionais para o ^{cirurgião6,7}.

Uma abordagem de posição única propensa diminui efetivamente o tempo de operação, acelerando a recuperação dos pacientes. Abaixo, é delineado o protocolo para a realização de uma abordagem de posição única propensa para acesso simultâneo à coluna lombar anterior e posterior. Ao contrário de uma variação descrita anteriormente desta abordagem, a navegação 3D é empregada para orientar tanto a abordagem lateral quanto a colocação da gaiola ^intercorpo8. Por fim, este artigo inclui uma série de casos dos primeiros 10 pacientes submetidos a esse procedimento de fusão intercorporária lombar (Pro-LLIF) na instituição dos autores.

Protocolo

NOTA: O protocolo segue as diretrizes e foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa humana brigham.

1. Equipamento e posicionamento

1. Use uma mesa jackson aberta para o procedimento. Garanta a disponibilidade tanto de navegação estereotática sem quadro quanto de neuromonitoramento intraoperatório com eletromografia de extremidade inferior (EMGs), que são fundamentais para o sucesso do caso.
   NOTA: Uma mesa jackson aberta permite que as vísceras abdominais caiam da coluna durante a aproximação lateral.
2. Coloque o paciente na posição propensa com as pernas estendidas. Preste atenção especial ao quadril e/ou coxas do lado em que o espaçador intercorpo será introduzido. Se necessário, mude essas almofadas caudally antes que o procedimento comece se eles se aglomerarem no ponto de entrada lateral antecipado abaixo das costelas mais baixas do paciente.

2. Abordagem posterior inicial e instrumentação posterolateral

1. Exponha os elementos posteriores primeiro através de uma incisão midline sobre os níveis de destino. Abra a fáscia de forma padrão e disseque a musculatura paraspinal dos elementos ósseos, incluindo os eventuais pontos de entrada do parafuso pedial. Em seguida, coloque um grampo espinhoso e o técnico de radiologia traga o braço O para obter uma tomografia computadorizada intraoperatória para permitir a navegação estereotática.
2. Em seguida, coloque parafusos de pedículo nos níveis apropriados de forma padrão com assistência de navegação.
   NOTA: Fazê-lo nesta etapa garante que os parafusos do pedículo sejam colocados antes que a navegação seja perturbada, seja inadvertidamente durante o caso ou intencionalmente pela colocação das gaiolas de intercorpo. Além disso, a colocação dos parafusos pode auxiliar na parte lateral da discectomia da caixa.

3. Abordagem lateral e colocação de gaiola de entrecorpo

1. Em seguida, inicie a aproximação lateral. Usando a navegação, marque uma incisão da pele no flanco, posicionando-a de tal forma que ele trará o cirurgião perpendicularmente através do ponto médio do espaço do disco alvo (ou permitirá múltiplas trajetórias se inserir gaiolas de intercorpo em vários níveis).
   1. Neste ponto, gire a cama do paciente para uma posição de trabalho mais confortável para o cirurgião (ou seja, "aeroplanagem"). Da mesma forma, considere usar uma fezes sentadas para deixar cair o ângulo de trabalho do cirurgião para permitir uma abordagem mais confortável (Figura 1).
2. Faça uma incisão de 2'' a 3'' no flanco do paciente, paralelamente às costelas do paciente. Disseque através da gordura subcutânea e fáscia oblíqua externa usando eletrocauteria. Em seguida, disseque com um par de tesouras Metzenbaum para espalhar os músculos oblíquos externos, oblíquos internos e transversais e obter acesso ao espaço retroperitoneal.
3. Uma vez que o espaço retroperitoneal potencial é encontrado, use os dedos para dissecção cega do espaço para sentir a cavidade peritoneal se afastando através da força da gravidade e, em seguida, rapidamente encontrar a maior parte do músculo psoas sobretando a coluna. Sinta o processo transversal como um marco posterior. Use os dedos para dissecção mais contundente para separar a cavidade retroperitoneal mais detalhadamente da superfície lateral da coluna vertebral, especialmente na direção craniana-caudal para minimizar a chance de entrar inadvertidamente na cavidade peritoneal nas etapas subsequentes.
4. Em seguida, coloque um sistema retrátil de acesso lateral montado na mesa, iluminado e lateral apenas superficial ao músculo psoas (Figura 2).
   1. Para entrar nos psoas, primeiro, use uma sonda fenestrated guiada por navegação para selecionar um ponto de entrada ideal e um ângulo de aproximação no espaço do disco alvo. Em seguida, coloque um fio K através da sonda fenestrated no espaço do disco para garantir o acesso.
   2. Coloque dilatadores sequenciais sobre a sonda superficial para o músculo psoas até que, finalmente, o sistema retrátil montado na mesa seja trazido e protegido.
   3. Conecte a fonte de luz às lâminas retráteis. Em seguida, abra as lâminas retráteis nas direções cranial-caudal e anterior-posterior para visualizar diretamente a área cirúrgica.
5. Em seguida, disseque o músculo psoas sob visão direta usando longos dissidentes de Panfield 4 e longos de Kittner para expor espaço suficiente para o disco para acomodar a largura da gaiola (geralmente 18 mm). Se necessário, use o monitoramento EMG para monitorar o espaço lumbosacral.
   NOTA: Sob visão direta, os nervos do plexo lumbosacral que viajam na superfície do músculo psoas são facilmente identificados e evitados para minimizar a lesão desses nervos. Atravessar as psoas em uma etapa separada, sob visão direta com o sistema retraído iluminado, permite maior capacidade de evitar danos ao plexo lumbosacral.
   1. Uma vez que o espaço do disco esteja totalmente exposto, coloque dois pares de pinos nos corpos vertebrais cranianos e caudais para manter o corredor cirúrgico através do músculo psoas aberto.
      NOTA: Os pinos mantêm o músculo psoas (e os nervos plexos associados) afastados do corredor cirúrgico, proporcionando assim um ambiente cirúrgico confortável e seguro. Elimina o problema de rastejamento muscular comumente encontrado com o sistema retrátil tubular expansível (Figura 3).
6. Certifique-se de que o espaço do disco está adequadamente exposto nas dimensões cranial-caudal e anterior-posterior. Faça uma annulotomia com uma lâmina #15, e realize uma discectomia inicial usando rongeurs e curettes pituitárias.
   1. Durante esta etapa, quebre o anulo no lado contralateral usando um elevador de paralelepípedos navegado para liberar o espaço e facilitar uma colocação maior da gaiola intercorpo e correção de escoliose quando necessário.
      1. Insira o elevador de paralelepípedos navegado no espaço do disco. Sob a orientação de navegação, avance a ponta do elevador de paralelepípedos além da borda do disco contralateral e "pop" através do anulo contralateral para lançamento de annulus.
         NOTA: Devido ao elevador de paralelepípedos ser navegado, a localização da ponta do elevador de paralelepípedos pode ser rastreada o tempo todo. Portanto, tome cuidado para não violar o anúmulo no lado anterior ou posterior para proteger os grandes vasos e o saco de tecal, respectivamente.
   2. Note-se que, com acesso simultâneo à coluna posterior enquanto isso está acontecendo, coloque os parafusos do pedículo em distração neste momento, se necessário.
      NOTA: Isso não só facilita a entrada em espaços de disco particularmente estreitos e colapsados, mas também permite a colocação de um espaçador intercorpo maior do que seria possível de outra forma.
7. Depois, use barbeadores navegavelmente maiores e naveguei em ensaios de gaiola para preparar ainda mais o espaço do disco. Tome cuidado para evitar violar as placas de endplates ósseos. Uma vez determinado um ensaio de gaiola de tamanho apropriado, insira a gaiola intercorpo correspondente (gaiola intercorpo lateral conduíte) com orientação de navegação (Figura 4). Antes de inserir a gaiola, encha a gaiola com lascas ósseas de aoenergrafados ou quaisquer materiais de enxerto da escolha do cirurgião.
8. Remova os pinos que seguram o músculo psoas e atinja hemostasia. Neste ponto, mude o sistema de retratedor iluminado para outro nível de destino se várias gaiolas de intercorpo forem destinadas a serem colocadas. Caso contrário, remova o sistema e feche o músculo, fáscia e pele de forma em camadas.

4. Conclusão da porção posterior

1. Se for necessário mais descompressão posterior (por exemplo, laminectomia), realize-a neste momento.
   NOTA: Isso também pode ser realizado simultaneamente durante algumas partes do procedimento lateral se um segundo operador qualificado estiver disponível (Figura 1).
2. Por fim, coloque as hastes para conectar os parafusos do pedículo, decortize a coluna vertebral e coloque um enxerto ósseo morselizado de forma padrão. Coloque rotineiramente pó de vancomicina na cavidade, coloque drenos de feridas e use bupivacaína liposômica na musculatura traseira. Realize o fechamento na forma padrão em camadas, incluindo músculo, fáscia, tecidos subcutâneos e pele.
   NOTA: O fechamento pode ser realizado simultaneamente com o fechamento da incisão lateral caso se encaixe no fluxo de trabalho do caso individual.

Resultados

Demografia da coorte
Dez pacientes consecutivos foram submetidos ao procedimento Pro-LLIF de agosto de 2020 a fevereiro de 2021. Os critérios de elegibilidade para este procedimento foram maiores de 18 anos e espondilolose degenerativa sintomática com instabilidade espinhal (espondilolese ou escoliose degenerativa) de L2 a L5, exigindo fusão entre corpos. De acordo com o padrão de atendimento da instituição, todos os pacientes tinham testado e reprovado em um curso de gestão conservadora. Os cr...

Discussão

Este estudo fornece um protocolo detalhado para uma fusão de lesão lombar lateral orientada por navegação 3D (Pro-LLIF). O Pro-LLIF permite o acesso simultâneo à coluna anterior e posterior e não requer reposicionamento do paciente, ao contrário da abordagem OLIF ou XLIF em dois ^estágios9. Essa abordagem de posição única tem sido associada à diminuição do tempo de cirurgia, tempo de anestesia e requisitos de pessoal cirúrgico, apresentando benefícios físicos e financeiros

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
CONDUIT Lateral Lumbar Implants	DePuy Synthes		EIT Cellular Titanium Interbody
COUGAR LS Lateral Spreaders	DePuy Synthes		Lateral Spreaders: 6, 8, 10, 12, 16 mm
COUGAR LS Lateral Trials	DePuy Synthes		Parallel Trial, 18 x 6 mm
COUGAR LS Lateral Trials	DePuy Synthes		Lordotic Trials, 18 x 8 mm 18 x 10 mm 18 x 12 mm 18 x 14 mm
DePuy Synthes ATP/Lateral Discetomy Instruments	Avalign Technologies LLC
Dual Lead Awl Tip Taps 4.35 mm – 10 mm	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
EXPEDIUM 5.5 System	DePuy Synthes		with VIPER Cortical Fix Screws
EXPEDIUM Driver Shaft T20 5.5	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
EXPEDIUM Drive Sleeve 5.5	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
Phantom XL3 Lateral Access System	TeDan Surgical Innovations, LLC		Lateral Access retractor (includes dilators and LED Lightsource)
PIPELINE LS LATERAL Fixation Pins	DePuy Synthes
The R Project, R package version 4.0, MatchIt package			propensity-score matching
SENTIO MMG Lateral Probe	DePuy Synthes		Lateral Access Probe
SENTIO MMG Stim Clip	DePuy Synthes		attaches to insilated dilators, conducting triggered EMG while rotating 360 degrees
VIPER 2 1.45 mm Guidewire, Sharp	DePuy Synthes