Tecnica di fusione intercorporea lombare laterale guidata dalla navigazione, prona, monoposizione, laterale

Riepilogo

L'approccio laterale a posizione singola, prono e consente sia il posizionamento laterale dell'intercorpo lombare che la decompressione posteriore diretta con posizionamento della vite peduncolare in un'unica posizione.

Abstract

La fusione intercorporea laterale offre un significativo vantaggio biomeccanico rispetto alla tradizionale fusione intercorporea lombare transforaminale grazie alle grandi dimensioni dell'impianto e alla posizione ottimale dell'impianto. Tuttavia, gli attuali metodi per il posizionamento della gabbia intercorporea laterale richiedono una procedura a due stadi o una singola posizione di decubito laterale che impedisce ai chirurghi di avere pieno accesso alla colonna vertebrale posteriore per la decompressione diretta o un comodo posizionamento della vite peduncolare.

Ecco l'esperienza di un'istituzione con 10 casi di un approccio prono a posizione singola per l'accesso simultaneo alla colonna lombare anteriore e posteriore. Ciò consente sia il posizionamento laterale della gabbia intercorporea lombare, sia la decompressione posteriore diretta e il posizionamento della vite peduncolare, il tutto in un'unica posizione. La navigazione tridimensionale (3D) viene utilizzata per una maggiore precisione sia nell'approccio alla colonna vertebrale laterale che nel posizionamento della gabbia intercorporea. Anche la tradizionale dilatazione tubulare del muscolo psoas cieco è stata modificata. I riavvolgitori tubolari e i perni di riavvolgimento del corpo vertebrale laterale sono stati utilizzati per ridurre al minimo i rischi per il plesso lombare.

Introduzione

Descritto per la prima volta come fusione intercorporea laterale estrema (XLIF) nel 2006, l'approccio di fusione intercorporea lombare laterale (LLIF) utilizza un approccio transpsoas al corpo ^vertebrale1. Il LLIF presenta diversi vantaggi operativi rispetto ad altri approcci tradizionali. In primo luogo, il LLIF è uno degli approcci di fusione intercorporei meno invasivi, riducendo al minimo il danno tissutale perioperatorio e la perdita di sangue, nonché il dolore postoperatorio e la durata della degenza ^{ospedaliera2,3}. Il LLIF consente il posizionamento di distanziatori intercorporei più grandi, il che conferisce una maggiore probabilità di fusione e una maggiore distrazione dell'altezza del ^disco4,5.

Attualmente sono impiegati diversi protocolli LLIF, ognuno dei quali presenta limitazioni. L'approccio a due stadi richiede due posizioni del paziente per il posizionamento della gabbia e la fissazione della vite posteriore, rispettivamente. Questo protocollo può aumentare il tempo intraoperatorio e l'esposizione anestetica in quanto il chirurgo deve attendere il riposizionamento del paziente tra la prima e la seconda fase della procedura. Sono state sviluppate anche varianti LLIF a posizione singola per migliorare il processo a due posizioni. L'utilizzo di una tecnica LLIF stand-alone rinuncia alla componente posteriore dell'intervento LLIF e quindi annulla la necessità di riposizionamento del paziente. Tuttavia, questa tecnica preclude la decompressione posteriore diretta e la maggiore stabilità del posizionamento della vite peduncolare. È stata anche descritta l'esecuzione dell'intero intervento chirurgico in posizione laterale, ma ciò introduce ulteriori sfide ergonomiche per il ^chirurgo6,7.

Un approccio prono a posizione singola riduce efficacemente il tempo operatorio, accelerando così il recupero dei pazienti. Di seguito, viene delineato il protocollo per l'esecuzione di un approccio prono a posizione singola per l'accesso simultaneo alla colonna lombare anteriore e posteriore. A differenza di una variante precedentemente descritta di questo approccio, la navigazione 3D viene utilizzata per guidare sia l'approccio laterale che il posizionamento della gabbia intercorporea8. Infine, questo articolo include una serie di casi dei primi 10 pazienti sottoposti a questa procedura di fusione intercorporea lombare laterale (Pro-LLIF) presso l'istituzione degli autori.

Protocollo

NOTA: Il protocollo segue le linee guida ed è stato approvato dal comitato etico per la ricerca umana di Brigham.

1. Attrezzatura e posizionamento

1. Utilizzare una tabella Jackson aperta per la procedura. Garantire la disponibilità sia della navigazione stereotassica frameless che del neuromonitoraggio intraoperatorio con elettromiografia degli arti inferiori (EMG), che sono fondamentali per il successo del caso.
   NOTA: Un tavolo Jackson aperto consente ai visceri addominali di allontanarsi dalla colonna vertebrale durante l'approccio laterale.
2. Posizionare il paziente in posizione prona con le gambe estese. Prestare particolare attenzione ai cuscinetti dell'anca e / o della coscia sul lato in cui verrà introdotto il distanziatore intercorporeo. Se necessario, spostare questi cuscinetti caudalmente prima dell'inizio della procedura se si affollano nel punto di ingresso laterale previsto sotto le costole più basse del paziente.

2. Approccio iniziale posteriore e strumentazione posterolaterale

1. Esporre prima gli elementi posteriori tramite un'incisione della linea mediana sui livelli target. Aprire la fascia in modo standard e sezionare la muscolatura paraspinale dagli elementi ossei, compresi gli eventuali punti di ingresso della vite peduncolare. Quindi, posizionare un morsetto spinoso e chiedere al tecnico di radiologia di portare il braccio o per ottenere una tomografia computerizzata intraoperatoria per consentire la navigazione stereotassica.
2. Quindi, posizionare le viti peduncolari ai livelli appropriati in modo standard con l'assistenza alla navigazione.
   NOTA: in questa fase si assicura che le viti peduncolari siano posizionate prima che la navigazione venga disturbata, inavvertitamente durante il caso o intenzionalmente dal posizionamento delle gabbie intercorporee. Inoltre, il posizionamento delle viti può aiutare nella parte laterale della discectomia del caso.

3. Approccio laterale e posizionamento della gabbia intercorporea

1. Quindi, avviare l'approccio laterale. Usando la navigazione, segna un'incisione cutanea sul fianco, posizionandola in modo tale da portare il chirurgo perpendicolarmente attraverso il punto medio dello spazio del disco bersaglio (o consentire più di tali traiettorie se si inseriscono gabbie intercorporee a più livelli).
   1. A questo punto, ruotare il letto del paziente verso l'esterno per una posizione di lavoro più comoda per il chirurgo (ad esempio, "airplaning"). Allo stesso modo, considera l'utilizzo di uno sgabello seduto per far cadere l'angolo di lavoro del chirurgo per consentire un approccio più confortevole (Figura 1).
2. Fare un'incisione da 2'' a 3'' nel fianco del paziente, parallela alle costole del paziente. Sezionare attraverso il grasso sottocutaneo e la fascia obliqua esterna usando l'elettrocauterizzazione. Quindi, sezionare con un paio di forbici di Metzenbaum per aprire i muscoli addominali obliqui esterni, obliqui interni e trasversali e accedere allo spazio retroperitoneale.
3. Una volta che si incontra il potenziale spazio retroperitoneale, utilizzare le dita per la dissezione smussata dello spazio per sentire la cavità peritoneale allontanarsi attraverso la forza di gravità e quindi incontrare rapidamente la maggior parte del muscolo psoas sovrastante la colonna vertebrale. Senti il processo trasversale come un punto di riferimento posteriormente. Utilizzare le dita per un'ulteriore dissezione smussata per separare la cavità retroperitoneale più accuratamente dalla superficie laterale della colonna vertebrale, specialmente nella direzione cranio-caudale per ridurre al minimo la possibilità di entrare inavvertitamente nella cavità peritoneale nei passaggi successivi.
4. Quindi, posizionare un sistema di riavvolgimento ad accesso laterale montato su tavolo, illuminato, appena superficiale al muscolo psoas (Figura 2).
   1. Per inserire lo psoas, in primo luogo, utilizzare una sonda fenestrata guidata dalla navigazione per selezionare un punto di ingresso e un angolo di avvicinamento ottimali nello spazio del disco di destinazione. Quindi, posizionare un filo K attraverso la sonda fenestrata nello spazio del disco per proteggere l'accesso.
   2. Posizionare i dilatatori sequenziali sulla sonda superficiale al muscolo psoas fino a quando, finalmente, il sistema di riavvolgitori montato sul tavolo viene introdotto e fissato.
   3. Collegare la sorgente luminosa alle lame del riavvolgitore. Quindi, aprire le lame del riavvolgitore nelle direzioni cranio-caudale e anteriore-posteriore per visualizzare direttamente l'area chirurgica.
5. Quindi, sezionare il muscolo psoas sotto visione diretta usando lunghi dissettori Panfield 4 e lunghi Kittner per esporre abbastanza spazio su disco per ospitare la larghezza della gabbia (generalmente 18 mm). Se necessario, utilizzare il monitoraggio EMG per monitorare lo spazio lombosacrale.
   NOTA: Sotto visione diretta, i nervi del plesso lombosacrale che viaggiano sulla superficie del muscolo psoas sono facilmente identificabili ed evitati per ridurre al minimo le lesioni a quei nervi. Attraversare lo psoas in un passaggio separato, in visione diretta con il sistema di riavvolgimento illuminato, consente una maggiore capacità di evitare danni al plesso lombosacrale.
   1. Una volta che lo spazio del disco è completamente esposto, posizionare due paia di perni nei corpi vertebrali cranici e caudali per mantenere aperto il corridoio chirurgico attraverso il muscolo psoas.
      NOTA: I perni mantengono il muscolo psoas (e i nervi del plesso associati) liberi dal corridoio chirurgico, fornendo così un ambiente chirurgico confortevole e sicuro. Elimina il problema di scorrimento muscolare comunemente riscontrato con il sistema di riavvolgimento tubolare espandibile (Figura 3).
6. Assicurarsi che lo spazio del disco sia adeguatamente esposto sia nella dimensione cranio-caudale che in quella anteriore-posteriore. Eseguire un'annulotomia con una lama #15 ed eseguire una discectomia iniziale utilizzando rongeurs ipofisari e curette.
   1. Durante questa fase, rompere l'anulus sul lato controlaterale usando un ascensore cobb navigato per rilasciare lo spazio e facilitare un posizionamento della gabbia intercorporea più grande e la correzione della scoliosi quando necessario.
      1. Inserire l'elevatore cobb navigato nello spazio del disco. Sotto la guida della navigazione, fai avanzare la punta dell'ascensore cobb oltre il bordo del disco controlaterale e "pop" attraverso l'anulus controlaterale per il rilascio dell'anulus.
         NOTA: a causa della navigazione dell'ascensore cobb, la posizione della punta dell'ascensore cobb può essere monitorata in ogni momento. Pertanto, fare attenzione a non violare l'anulus sul lato anteriore o posteriore per proteggere rispettivamente i grandi vasi e il sacco tecale.
   2. Da notare, con l'accesso simultaneo alla colonna vertebrale posteriore mentre questo è in corso, posizionare le viti peduncolari in distrazione in questo momento, se necessario.
      NOTA: Questo non solo facilita l'ingresso in spazi del disco particolarmente stretti e collassati, ma consente anche il posizionamento di un distanziatore intercorporeo più grande di quanto sarebbe possibile altrimenti.
7. Successivamente, utilizzare rasoi navigati sequenzialmente più grandi e prove in gabbia navigate per preparare ulteriormente lo spazio su disco. Fare attenzione a evitare di violare le piastre terminali ossee. Una volta determinata una prova in gabbia di dimensioni adeguate, inserire la gabbia intercorporea corrispondente (gabbia intercorporea laterale Conduit) con guida alla navigazione (Figura 4). Prima di inserire la gabbia, riempire la gabbia con trucioli ossei alloinnesti o qualsiasi materiale di innesto a scelta del chirurgo.
8. Rimuovere i perni che trattengono il muscolo psoas e raggiungere l'emostasi. A questo punto, spostare il sistema di riavvolgimento illuminato su un altro livello target se si intende posizionare più gabbie intercorporee. Altrimenti, rimuovere il sistema e chiudere il muscolo, la fascia e la pelle in modo stratificato.

4. Completamento della porzione posteriore

1. Se è necessaria un'ulteriore decompressione posteriore (ad esempio, laminectomia), eseguirla a questo punto.
   NOTA: Questo può essere eseguito anche simultaneamente durante alcune parti della procedura laterale se è disponibile un secondo operatore qualificato (Figura 1).
2. Infine, posizionare le aste per collegare le viti peduncolari, decorticare la colonna vertebrale e posizionare un innesto osseo morselizzato in modo standard. Posizionare regolarmente la polvere di vancomicina nella cavità, posizionare gli scarichi delle ferite e utilizzare la bupivacaina liposomiale nella muscolatura posteriore. Eseguire la chiusura in modo standard a strati, inclusi muscoli, fascia, tessuti sottocutanei e pelle.
   NOTA: la chiusura può essere eseguita contemporaneamente alla chiusura dell'incisione laterale se si adatta al flusso di lavoro del singolo caso.

Risultati

Dati demografici di coorte
Dieci pazienti consecutivi sono stati sottoposti alla procedura Pro-LLIF da agosto 2020 a febbraio 2021. I criteri di ammissibilità per questa procedura erano di età pari o superiore a 18 anni e spondilosi degenerativa sintomatica con instabilità spinale (spondilolistesi o scoliosi degenerativa) da L2 a L5, che richiedeva la fusione intercorporea. Secondo lo standard di cura dell'istituzione, tutti i pazienti avevano sperimentato e fallito un corso di gestione conservativ...

Discussione

Questo studio fornisce un protocollo dettagliato per una fusione intercorporea lombare laterale prona, a posizione singola, guidata dalla navigazione 3D (Pro-LLIF). Pro-LLIF consente l'accesso simultaneo alla colonna vertebrale anteriore e posteriore e non richiede il riposizionamento del paziente, a differenza dell'approccio OLIF o XLIF a due ^stadi9. Questo approccio a posizione singola è stato associato a una riduzione del tempo operatorio, del tempo di anestesia e dei requisiti del personale c...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
CONDUIT Lateral Lumbar Implants	DePuy Synthes		EIT Cellular Titanium Interbody
COUGAR LS Lateral Spreaders	DePuy Synthes		Lateral Spreaders: 6, 8, 10, 12, 16 mm
COUGAR LS Lateral Trials	DePuy Synthes		Parallel Trial, 18 x 6 mm
COUGAR LS Lateral Trials	DePuy Synthes		Lordotic Trials, 18 x 8 mm 18 x 10 mm 18 x 12 mm 18 x 14 mm
DePuy Synthes ATP/Lateral Discetomy Instruments	Avalign Technologies LLC
Dual Lead Awl Tip Taps 4.35 mm – 10 mm	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
EXPEDIUM 5.5 System	DePuy Synthes		with VIPER Cortical Fix Screws
EXPEDIUM Driver Shaft T20 5.5	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
EXPEDIUM Drive Sleeve 5.5	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
Phantom XL3 Lateral Access System	TeDan Surgical Innovations, LLC		Lateral Access retractor (includes dilators and LED Lightsource)
PIPELINE LS LATERAL Fixation Pins	DePuy Synthes
The R Project, R package version 4.0, MatchIt package			propensity-score matching
SENTIO MMG Lateral Probe	DePuy Synthes		Lateral Access Probe
SENTIO MMG Stim Clip	DePuy Synthes		attaches to insilated dilators, conducting triggered EMG while rotating 360 degrees
VIPER 2 1.45 mm Guidewire, Sharp	DePuy Synthes