Laminectomía para la eliminación de la osificación torácica del ligamento flavum (TOLF) utilizando osteotomos ultrasónicos y convencionales

Resumen

Presentamos una metodología para el uso de un osteotomo ultrasónico combinado con un osteotomo convencional para laminectomía en la osificación torácica del ligamento flavum. Este es un método relativamente seguro y fácil de aprender que evita las complicaciones perioperatorias asociadas con el método convencional.

Resumen

La osificación torácica del ligamento flavum (TOLF) es una causa común de mielopatía torácica progresiva. TOLF generalmente se trata con descompresión quirúrgica. Una variedad de técnicas quirúrgicas, incluyendo laminoplastia, laminectomía y fenestración de lámina, se utilizan para el tratamiento eficaz de TOLF. Sin embargo, los métodos tradicionales se asocian con un riesgo sustancial de complicaciones perioperatorias, incluida la laceración dural y / o lesión iatrogénica de la médula espinal. Por lo tanto, es importante desarrollar una técnica quirúrgica eficiente y segura para TOLF. Aquí, describimos un método para laminectomía realizada en la columna torácica utilizando un osteotomo ultrasónico combinado con un osteótomo convencional. Esta técnica puede reducir las complicaciones intraoperatorias. Este es un método relativamente seguro y fácil de aprender que debe recomendarse para el tratamiento de TOLF.

Introducción

La osificación torácica del ligamento flavum (TOLF) es una de las principales causas de estenosis espinal torácica y ha sido establecida como la causa primaria de mielopatía torácica ^1,2,3. TOLF se caracteriza por la sustitución del ligamento flavum por la formación ectópica de hueso nuevo. La incidencia de TOLF es tan alta como 36% en Japón y 63,9% en China. La mayoría de los pacientes muestran progresión lenta a estenosis sintomática del canal torácico o mielopatía torácica⁴. La descompresión es el único tratamiento eficaz para el TOLF una vez que se vuelve sintomático, ya que el tratamiento conservador suele ser ineficaz⁵.

La laminoplastia, la laminectomía y la fenestración de la lámina son tres técnicas quirúrgicas que han demostrado ser efectivas para TOLF ^6,7,8. Sin embargo, los resultados quirúrgicos no siempre son satisfactorios. Los métodos convencionales pueden resultar en una alta tasa de complicaciones perioperatorias como laceración dural y/o lesión iatrogénica de la médula espinal ^9,10. Por lo tanto, es importante desarrollar una técnica quirúrgica más eficiente y segura para TOLF.

Aquí, describimos en detalle un método para la laminectomía de la columna torácica utilizando un osteotomo ultrasónico combinado con un osteotomo convencional para resecar la lámina (Figura 1). Un osteotomo ultrasónico es una herramienta de precisión que utiliza oscilaciones ultrasónicas en su cuchilla para cortar selectivamente el tejido mineralizado, evitando daños tisulares^{colaterales 11}. La técnica presentada en este documento es un método relativamente seguro y fácil de aprender que debe recomendarse para el tratamiento de TOLF.

Un sistema de osteotomía ultrasónica está diseñado para cortar estructuras óseas duras de manera efectiva mientras preserva los tejidos blandos al convertir la señal de entrada eléctrica en oscilaciones verticalmente mecánicas a una amplitud de 0-120 μm y una frecuencia de 39 kHz. El sistema consta de una unidad de potencia, una pieza de mano, varias puntas y un interruptor de pedal. Una bomba de riego también está integrada en el sistema, y esto entrega solución salina al filo para reducir la necrosis térmica local.

Aquí se presenta un caso de paciente masculino de 57 años que presentó debilidad en las extremidades inferiores con marcha inestable durante 3 años. Los síntomas fueron más pronunciados en el lado derecho. El examen físico reveló que la fuerza muscular^{grado 12} del paciente era 5 (debilidad apenas detectable) para ambas extremidades inferiores. Además, el entumecimiento de la piel ocurrió cuando se aplicó acupuntura por debajo del plano inguinal izquierdo, se observó hipoestesia al pinchar la piel en el área de la silla de montar, los reflejos tendinosos profundos aumentaron ligeramente en ambos miembros inferiores y el signo de Babinski¹³ fue positivo. La radiografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética mostraron osificación torácica del ligamento flavum en T10-11. Los datos preoperatorios se presentan en la Figura 2.

Protocolo

Se obtuvo la aprobación ética del Comité de Ética Médica del hospital de los autores. Se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente.

1. Criterios de inclusión/exclusión y preparación preoperatoria

1. Incluir pacientes con los siguientes síntomas preoperatorios: incapacidad para caminar de manera constante, entumecimiento de las extremidades inferiores, atrofia de las extremidades inferiores, debilidad de las piernas, movimiento incontrolado de las extremidades inferiores o disfunción del esfínter, etc., así como signos y datos de imagen compatibles con mielopatía torácica.
2. Excluir a los pacientes en función de los siguientes criterios: la presencia de estenosis espinal cervical o estenosis espinal lumbar (confirmada por resonancia magnética), hernia de disco torácico u osificación del ligamento longitudinal posterior (confirmada por TC), fractura o una infección o tumor de la columna vertebral.
3. Coloque al paciente en posición prona bajo anestesia general.
4. Realizar un monitoreo neurofisiológico que involucre potenciales evocados somatosensoriales (SSEP) y potenciales evocados motores (MEP) durante toda la cirugía.
5. Identifique los niveles de TOLF con el brazo en C antes de la operación.

2. Incisión y abordaje

1. Desinfecte el área quirúrgica con povidona yodada (PVP-I) y cubra el área con toallas quirúrgicas estériles.
2. Identifique los niveles involucrados del TOLF antes de la operación utilizando la máquina de rayos X del brazo en C.
3. Haga una incisión longitudinal en la línea media sobre los procesos espinosos usando un bisturí, extendiéndose desde el proceso espinoso anterior hasta el proceso espinoso por debajo del nivel del TOLF.
   NOTA: Un segmento mide unos 10 cm de largo. La incisión debe extenderse desde el proceso espinoso anterior hasta el proceso espinoso por debajo del nivel del TOLF.
4. Exponga la estructura ósea posterior, incluidos los procesos espinosos, la lámina bilateral y las articulaciones cigapofisarias de los niveles involucrados utilizando un electrótomo unipolar.
5. Determine los puntos de entrada del tornillo pedicular (la intersección entre las líneas medias de la articulación facetaria y el proceso transversal). Inserte pasadores de marcador pedicular para marcar los puntos de entrada del tornillo pedicular y utilícelos como referencia para el borde lateral de la médula espinal torácica.
6. Defina una zona de descompresión rectangular como el área entre el punto medio de las articulaciones facetarias bilateralmente y entre las porciones inferiores de la lámina superior (debajo del borde caudal del pedículo, que puede ser localizado por los pines marcadores pediculares) y las porciones superiores de la lámina inferior (por encima del borde craneal del pedículo) de los segmentos TOLF involucrados (Figura 3).

3. Descompresión

1. Eliminar las apófisis espinosas, junto con los ligamentos supraespinoso e interespinoso, utilizando un rongeur óseo desde el cráneo hasta el extremo caudal de la zona de descompresión. Por lo general, mantenga una parte del proceso espinoso para ayudar a eliminar la lámina.
   1. Irrigar la incisión con solución salina para identificar los sitios de sangrado y bloquear cualquier sitio de sangrado con un medidor estíptico médico esterilizado en el supraespinoso residual.
2. Use un osteotomo ultrasónico para cortar la lámina horizontalmente en los extremos craneal y caudal de la zona de descompresión y longitudinalmente entre el punto medio de las articulaciones facetarias bilateralmente. Realice el corte hasta que el cirujano sienta que la lámina ha sido cortada (el corte se puede hacer varias veces).
3. Use un osteotomo convencional para apalancar la lámina hacia arriba y girarla de lado a lado. Un crujido del hueso indica que la lámina ha sido completamente cortada (Figura 4).
4. Después de que la lámina se haya aflojado, use una o dos pinzas de toalla para sujetar la raíz del proceso espinoso y eleve toda la lámina con cuidado. Cuando haya adhesión entre el tejido osificado y la duramadre, use un disector nervioso para la desconexión.
5. Recorte el proceso articular restante y el borde de la lámina en ambos lados con Kerrison rongeurs para asegurar una descompresión completa.

4. Fijación interna

1. Después de una hemostasia completa con electrocoagulación bipolar y crema estíptica, cubra la superficie dural con una esponja de gelatina, o gelatina fluida, y una esponja neuroquirúrgica (por ejemplo, algodónide). Luego, reemplace los pasadores del marcador pedicular con tornillos pediculares.
2. Conecte los tornillos con varillas de titanio y apriete las tuercas de tornillo.
3. Picar los fragmentos óseos de la lámina vertebral e implantar los fragmentos bilateralmente entre los procesos transversales. Durante toda la operación, lograr la hemostasia mediante electrocoagulación bipolar y crema estíptica.

5. Tratamiento postoperatorio

1. Realizar drenaje de Jackson-Pratt de forma rutinaria durante 24-48 h en pacientes sin desgarros durales¹⁴. Administrar el manejo de la deshidratación y medicamentos neurotróficos después de la operación.
2. Administrar metilprednisolona intravenosa (40 mg) durante 3 días.
3. Instruir a los pacientes para realizar ejercicios de rehabilitación para ayudar a la recuperación funcional.

Resultados

Resultados de casos representativos
En el primer día postoperatorio, las tomografías computarizadas revelaron que la osificación se había eliminado completamente y la médula espinal se había descomprimido por completo (Figura 5). El paciente podía caminar con firmeza. La fuerza muscular de ambas extremidades inferiores fue de 5. El paciente fue dado de alta 3 días después de la operación.

Un total de 71 pacientes se inscribieron en el...

Discusión

La laminectomía es el método de tratamiento convencional para el ligamento flavum torácico osificado. Sin embargo, el uso inadecuado de equipos tradicionales de corte de huesos, como taladros de alta velocidad y rebabas giratorias, puede resultar en lesiones térmicas nerviosas, agarre del tejido blando, desgarro de la duramadre y lesiones mecánicas^15,16,17. Un osteotomo ultrasónico es una novedosa herramienta de corte óse...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
C-arm X-ray machine	GE	20192060063	/
Cera styptica	Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd	W810T	/
Conventional osteotome	Suzhou qingniu medical instrument co.	10012.01	/
Cottonoids	Piaoan Holding Group Co., Ltd	20182640073	/
Fluid gelatin	Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd	20183142459	/
Gelatin sponge	B.Braun Melsungen AG	20163642299	/
Jackson–Pratt drainage	Suzhou Weikang Medical Equipment Co., Ltd	20162140955	/
Kerrison Rongeurs	Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd	2100888	/
Nerve dissector	Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd	p23110	/
Pedicle screw	Medtronic	76446545	/
Towel clamps	KEWEIDUN	10058468134417	/
Ultrasonic Osteotomy Surgical System	SMTP Technology Co.	FD880A	/
Unipolar/bipolar electrotome	Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd	20143251899	/