Laminectomia per la rimozione dell'ossificazione toracica del legamento flavo (TOLF) mediante osteotomi ultrasonici e convenzionali

Riepilogo

Presentiamo una metodologia per l'utilizzo di un osteotomo ad ultrasuoni combinato con un osteotomo convenzionale per laminectomia nell'ossificazione toracica del legamento flavo. Questo è un metodo relativamente sicuro e facile da imparare che evita le complicazioni perioperatorie associate al metodo convenzionale.

Abstract

L'ossificazione toracica del legamento flavo (TOLF) è una causa comune di mielopatia toracica progressiva. TOLF è tipicamente trattato con decompressione chirurgica. Una varietà di tecniche chirurgiche, tra cui laminoplastica, laminectomia e fenestrazione della lamina, sono utilizzate per il trattamento efficace di TOLF. Tuttavia, i metodi tradizionali sono associati a un rischio sostanziale di complicanze perioperatorie, tra cui lacerazione durale e / o lesioni iatrogene del midollo spinale. Pertanto, è importante sviluppare una tecnica chirurgica efficiente e sicura per TOLF. Qui, descriviamo un metodo per la laminectomiaeseguita sulla colonna vertebrale toracica utilizzando un osteotomo ad ultrasuoni combinato con un osteotomo convenzionale. Questa tecnica può ridurre le complicanze intraoperatorie. Questo è un metodo relativamente sicuro e facile da imparare che dovrebbe essere raccomandato per il trattamento di TOLF.

Introduzione

L'ossificazione toracica del legamento flavo (TOLF) è una delle principali cause di stenosi spinale toracica ed è stata stabilita come causa primaria di mielopatia toracica ^1,2,3. Il TOLF è caratterizzato dalla sostituzione del legamento flavo mediante la formazione ectopica di nuovo osso. L'incidenza di TOLF raggiunge il 36% in Giappone e il 63,9% in Cina. La maggior parte dei pazienti mostra una lenta progressione verso la stenosi sintomatica del canale toracico o la mielopatia toracica⁴. La decompressione è l'unico trattamento efficace per TOLF una volta che diventa sintomatico poiché il trattamento conservativo è di solito inefficace⁵.

Laminoplastica, laminectomia e lamina fenestrazione sono tre tecniche chirurgiche che hanno dimostrato di essere efficaci per TOLF ^6,7,8. Tuttavia, i risultati chirurgici non sono sempre soddisfacenti. I metodi convenzionali possono causare un alto tasso di complicanze perioperatorie come lacerazione durale e/o lesioni iatrogene del midollo spinale ^9,10. Pertanto, è importante sviluppare una tecnica chirurgica più efficiente e sicura per TOLF.

Qui, descriviamo in dettaglio un metodo per la laminectomia della colonna vertebrale toracica utilizzando un osteotomo ad ultrasuoni combinato con un osteotomo convenzionale per resecare la lamina (Figura 1). Un osteotomo ad ultrasuoni è uno strumento di precisione che utilizza oscillazioni ultrasoniche nella sua lama per tagliare selettivamente il tessuto mineralizzato, prevenendo danni tissutali collaterali¹¹. La tecnica qui presentata è un metodo relativamente sicuro e facile da imparare che dovrebbe essere raccomandato per il trattamento di TOLF.

Un sistema di osteotomia ad ultrasuoni è progettato per tagliare efficacemente le strutture ossee dure preservando i tessuti molli convertendo il segnale di ingresso elettrico in oscillazioni meccaniche verticali con un'ampiezza di 0-120 μm e una frequenza di 39 kHz. Il sistema è costituito da un'unità di potenza, un manipolo, diverse punte e un interruttore a pedale. Nel sistema è integrata anche una pompa di irrigazione, che fornisce soluzione salina al tagliente per ridurre la necrosi termica locale.

Presentato qui è un caso di paziente maschio di 57 anni che ha presentato debolezza degli arti inferiori con camminata instabile per 3 anni. I sintomi erano più pronunciati sul lato destro. L'esame obiettivo ha rivelato che il grado di forza muscolare¹² del paziente era 5 (debolezza appena rilevabile) per entrambi gli arti inferiori. Inoltre, l'intorpidimento della pelle si è verificato quando l'agopuntura è stata applicata sotto il piano inguinale sinistro, l'ipoestesia è stata osservata quando si aguglia la pelle nella zona della sella, i riflessi tendinei profondi sono leggermente aumentati in entrambi gli arti inferiori e il segno di Babinski¹³ era positivo. Radiografia, TC e RM hanno mostrato ossificazione toracica del legamento flavo a T10-11. I dati preoperatori sono presentati nella Figura 2.

Protocollo

L'approvazione etica è stata ottenuta dal Comitato etico medico dell'ospedale degli autori. Il consenso informato è stato ottenuto da ciascun paziente.

1. Criteri di inclusione/esclusione e preparazione preoperatoria

1. Includere pazienti con i seguenti sintomi preoperatori: incapacità di camminare costantemente, intorpidimento degli arti inferiori, atrofia degli arti inferiori, debolezza delle gambe, movimento incontrollato degli arti inferiori o disfunzione dello sfintere, ecc., Nonché segni e dati di imaging coerenti con la mielopatia toracica.
2. Escludere i pazienti in base ai seguenti criteri: la presenza di stenosi spinale cervicale o stenosi spinale lombare (confermata dalla risonanza magnetica), ernia del disco toracico o ossificazione del legamento longitudinale posteriore (confermata da TC), frattura o infezione o tumore della colonna vertebrale.
3. Posizionare il paziente in posizione prona in anestesia generale.
4. Condurre un monitoraggio neurofisiologico che coinvolga potenziali evocati somatosensoriali (SSEP) e potenziali evocati motori (MEP) durante l'intervento chirurgico.
5. Identificare i livelli di TOLF con il braccio a C prima dell'operazione.

2. Incisione e approccio

1. Disinfettare l'area chirurgica con iodio povidone (PVP-I) e coprire l'area con asciugamani chirurgici sterili.
2. Identificare i livelli coinvolti del TOLF preoperatoriamente utilizzando la macchina a raggi X con braccio C.
3. Fare un'incisione longitudinale sulla linea mediana sopra i processi spinosi usando un bisturi, estendendosi dal processo spinoso sopra al processo spinoso sotto il livello del TOLF.
   NOTA: Un segmento è lungo circa 10 cm. L'incisione dovrebbe estendersi dal processo spinoso sopra al processo spinoso sotto il livello del TOLF.
4. Esporre la struttura ossea posteriore, compresi i processi spinosi, la lamina bilaterale e le articolazioni zigapofisarie dei livelli coinvolti utilizzando un elettrotomo unipolare.
5. Determinare i punti di ingresso della vite peduncolare (l'intersezione tra le linee mediane dell'articolazione delle faccette e il processo trasversale). Inserire i perni di segnalazione peduncolare per contrassegnare i punti di ingresso della vite peduncolare e utilizzarli come riferimento per il bordo laterale del midollo spinale toracico.
6. Definire una zona di decompressione rettangolare come l'area tra il punto medio delle faccette articolari bilateralmente e tra le porzioni inferiori della lamina superiore (sotto il bordo caudale del peduncolo, che può essere localizzato dai perni del marcatore peduncolare) e le porzioni superiori della lamina inferiore (sopra il bordo cranico del peduncolo) dei segmenti TOLF coinvolti (Figura 3).

3. Decompressione

1. Rimuovere i processi spinosi, insieme ai legamenti sopraspinosi e interspinosi, utilizzando un rongeur osseo dal cranio all'estremità caudale della zona di decompressione. Di solito, mantenere una parte del processo spinoso per aiutare a rimuovere la lamina.
   1. Irrigare l'incisione con soluzione salina per identificare i siti di sanguinamento e bloccare eventuali siti di sanguinamento con calibro stitico medico sterilizzato sul sopraspinoso residuo.
2. Utilizzare un osteotomo ad ultrasuoni per tagliare la lamina orizzontalmente sulle estremità cranica e caudale della zona di decompressione e longitudinalmente tra il punto medio delle faccette articolari bilateralmente. Eseguire il taglio fino a quando il chirurgo sente che la lamina è stata tagliata (il taglio può essere fatto più volte).
3. Utilizzare un osteotomo convenzionale per far leva sulla lamina verso l'alto e girarla da un lato all'altro. Un suono di rottura dell'osso indica che la lamina è stata completamente tagliata (Figura 4).
4. Dopo che la lamina è stata allentata, utilizzare uno o due morsetti per asciugamano per bloccare la radice del processo spinoso e sollevare attentamente l'intera lamina. Quando c'è adesione tra il tessuto ossificato e la dura madre, utilizzare un dissettore nervoso per il disattaccamento.
5. Tagliare il processo articolare rimanente e il bordo della lamina su entrambi i lati con i rongeurs Kerrison per garantire la completa decompressione.

4. Fissazione interna

1. Dopo un'emostasi completa con elettrocoagulazione bipolare e crema stitica, coprire la superficie durale con una spugna di gelatina, o gelatina fluida, e spugna neurochirurgica (ad esempio, Cottonoid). Quindi, sostituire i perni di segnalazione peduncolare con viti peduncolari.
2. Collegare le viti con aste in titanio e serrare i dadi a vite.
3. Tritare i frammenti ossei dalla lamina vertebrale e impiantare i frammenti bilateralmente tra i processi trasversali. Durante l'operazione, raggiungere l'emostasi utilizzando elettrocoagulazione bipolare e crema stitica.

5. Trattamento postoperatorio

1. Eseguire il drenaggio Jackson-Pratt di routine per 24-48 ore in pazienti senza lacrime durali¹⁴. Somministrare la gestione della disidratazione e farmaci neurotrofici dopo l'operazione.
2. Somministrare metilprednisolone per via endovenosa (40 mg) per 3 giorni.
3. Istruire i pazienti a eseguire esercizi di riabilitazione per aiutare il recupero funzionale.

Risultati

Risultati dei casi rappresentativi
Il primo giorno postoperatorio, le scansioni TC hanno rivelato che l'ossificazione era stata completamente rimossa e il midollo spinale era stato completamente decompresso (Figura 5). Il paziente poteva camminare costantemente. La forza muscolare di entrambi gli arti inferiori era 5. Il paziente è stato dimesso 3 giorni dopo l'operazione.

Un totale di 71 pazienti sono stati arruolati nello studio. Tutti gli i...

Discussione

La laminectomia è il metodo di trattamento convenzionale per il legamento flavo ossificato toracico. Tuttavia, l'uso improprio delle tradizionali attrezzature per il taglio delle ossa, come trapani ad alta velocità e bave girevoli, può causare lesioni termiche del nervo, afferrare i tessuti molli, strappare la dura madre e lesioni meccaniche^15,16,17. Un osteotomo ad ultrasuoni è un nuovo strumento di taglio osseo utilizzato ...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
C-arm X-ray machine	GE	20192060063	/
Cera styptica	Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd	W810T	/
Conventional osteotome	Suzhou qingniu medical instrument co.	10012.01	/
Cottonoids	Piaoan Holding Group Co., Ltd	20182640073	/
Fluid gelatin	Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd	20183142459	/
Gelatin sponge	B.Braun Melsungen AG	20163642299	/
Jackson–Pratt drainage	Suzhou Weikang Medical Equipment Co., Ltd	20162140955	/
Kerrison Rongeurs	Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd	2100888	/
Nerve dissector	Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd	p23110	/
Pedicle screw	Medtronic	76446545	/
Towel clamps	KEWEIDUN	10058468134417	/
Ultrasonic Osteotomy Surgical System	SMTP Technology Co.	FD880A	/
Unipolar/bipolar electrotome	Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd	20143251899	/