Laminectomia para a remoção da ossificação torácica do ligamento flavo (TOLF) usando osteótomos ultra-sônicos e convencionais

Resumo

Apresentamos uma metodologia para o uso de um osteótomo ultrassônico combinado com um osteótomo convencional para laminectomia na ossificação torácica do ligamento flavo. Este é um método relativamente seguro e fácil de aprender que evita as complicações perioperatórias associadas ao método convencional.

Resumo

A ossificação torácica do ligamento flavo (TOLF) é uma causa comum de mielopatia torácica progressiva. O TOLF é tipicamente tratado com descompressão cirúrgica. Uma variedade de técnicas cirúrgicas, incluindo laminooplastia, laminectomia e fenestração lamina, são usadas para o tratamento eficaz do TOLF. No entanto, os métodos tradicionais estão associados a um risco substancial de complicações perioperatórias, incluindo laceração dural e/ou lesão iatrogênica da medula espinhal. Portanto, é importante desenvolver uma técnica cirúrgica eficiente e segura para o TOLF. Neste documento, descrevemos um método de laminectomia realizado na coluna torácica usando um osteótomo ultra-sônico combinado com um osteótomo convencional. Esta técnica pode reduzir as complicações intraoperatórias. Este é um método relativamente seguro e fácil de aprender que deve ser recomendado para o tratamento do TOLF.

Introdução

A ossificação torácica do ligamento flavo (TOLF) é uma das principais causas de estenose espinhal torácica e tem se estabelecido como a principal causa de mielopatia torácica ^1,2,3. O TOLF é caracterizado pela substituição do ligamento flavo pela nova formação óssea ectópica. A incidência de TOLF é tão alta quanto 36% no Japão e 63,9% na China. A maioria dos pacientes apresenta progressão lenta para estenose sintomática do canal torácico ou mielopatia torácica⁴. A descompressão é o único tratamento eficaz para o TOLF uma vez que se torna sintomático, uma vez que o tratamento conservador geralmente é ineficaz⁵.

Laminoplastia, laminectomia e fenestração lamina são três técnicas cirúrgicas que demonstraram ser eficazes para o TOLF ^6,7,8. No entanto, os resultados cirúrgicos nem sempre são satisfatórios. Os métodos convencionais podem resultar em uma alta taxa de complicações perioperatórias, como laceração dural e/ou lesão medular iatrogênica ^9,10. Portanto, é importante desenvolver uma técnica cirúrgica mais eficiente e segura para o TOLF.

Aqui, descrevemos em detalhes um método para laminectomia da coluna torácica utilizando um osteótomo ultrassônico combinado com um osteótomo convencional para ressecção da lâmina (Figura 1). Um osteótomo ultrassônico é uma ferramenta de precisão que utiliza oscilações ultrassônicas em sua lâmina para cortar seletivamente o tecido mineralizado, prevenindo danos colaterais^{ao tecido 11}. A técnica aqui apresentada é um método relativamente seguro e fácil de aprender que deve ser recomendado para o tratamento do TOLF.

Um sistema de osteotomia ultra-sônica é projetado para cortar estruturas ósseas duras de forma eficaz, preservando os tecidos moles, convertendo o sinal de entrada elétrica em oscilações verticalmente mecânicas a uma amplitude de 0-120 μm e uma frequência de 39 kHz. O sistema consiste em uma unidade de potência, uma peça de mão, várias pontas e um pedaleiro. Uma bomba de irrigação também é integrada ao sistema, e isso fornece solução salina para a vanguarda para reduzir a necrose térmica local.

Apresenta-se aqui um caso de paciente do sexo masculino, 57 anos, que apresentou fraqueza de membros inferiores com deambulação instável por 3 anos. Os sintomas foram mais pronunciados no lado direito. O exame físico revelou que a força muscular grau¹² do paciente foi 5 (fraqueza pouco detectável) para ambos os membros inferiores. Além disso, a dormência da pele ocorreu quando a acupuntura foi aplicada abaixo do plano inguinal esquerdo, a hipoestesia foi observada ao agulhar a pele na área da sela, os reflexos tendinosos profundos estavam ligeiramente aumentados em ambos os membros inferiores e o sinal de Babinski¹³ foi positivo. Raios-X, TC e RM mostraram ossificação torácica do ligamento flavo em T10-11. Os dados pré-operatórios são apresentados na Figura 2.

Protocolo

A aprovação ética foi obtida do Comitê de Ética Médica do hospital dos autores. O consentimento informado foi obtido de cada paciente.

1. Critérios de inclusão/exclusão e preparo pré-operatório

1. Inclua pacientes com os seguintes sintomas pré-operatórios: incapacidade de andar de forma constante, dormência dos membros inferiores, atrofia dos membros inferiores, fraqueza nas pernas, movimento descontrolado das extremidades inferiores ou disfunção do esfíncter, etc., bem como sinais e dados de imagem consistentes com mielopatia torácica.
2. Exclua pacientes com base nos seguintes critérios: presença de estenose espinhal cervical ou estenose espinhal lombar (confirmada por ressonância magnética), hérnia de disco torácica ou ossificação do ligamento longitudinal posterior (confirmada por TC), fratura ou infecção ou tumor da coluna vertebral.
3. Coloque o paciente em posição prona sob anestesia geral.
4. Realizar monitoramento neurofisiológico envolvendo potenciais evocados somatossensoriais (PESS) e potenciais evocados motores (PEmáx) durante toda a cirurgia.
5. Identifique os níveis de TOLF com o braço C antes da operação.

2. Incisão e aproximação

1. Desinfete a área cirúrgica usando iodopovidona (PVP-I) e cubra a área com toalhas cirúrgicas estéreis.
2. Identifique os níveis envolvidos do TOLF no pré-operatório usando a máquina de raios-X do braço C.
3. Faça uma incisão longitudinal na linha média sobre os processos espinhosos usando um bisturi, estendendo-se do processo espinhoso acima até o processo espinhoso abaixo do nível do TOLF.
   NOTA: Um segmento tem cerca de 10 cm de comprimento. A incisão deve se estender do processo espinhoso acima para o processo espinhoso abaixo do nível do TOLF.
4. Expor a estrutura óssea posterior, incluindo os processos espinhosos, a lâmina bilateral e as articulações zigapofisárias dos níveis envolvidos usando um eletrotomo unipolar.
5. Determine os pontos de entrada do parafuso pedicular (a interseção entre as linhas médias da articulação facetária e o processo transversal). Insira pinos marcadores pediculares para marcar os pontos de entrada do parafuso pedicular e use-os como referência para a borda lateral da medula espinhal torácica.
6. Definir uma zona de descompressão retangular como a área entre o ponto médio das articulações facetárias bilateralmente e entre as porções inferiores da lâmina superior (abaixo da borda caudal do pedículo, que pode ser localizada pelos pinos marcadores pediculares) e as porções superiores da lâmina inferior (acima da borda craniana do pedículo) dos segmentos TOLF envolvidos (Figura 3).

3. Descompressão

1. Remova os processos espinhosos, juntamente com os ligamentos supraespinhosos e interespinhosos, usando um rongeur ósseo do crânio até a extremidade caudal da zona de descompressão. Normalmente, mantenha uma parte do processo espinhoso para ajudar na remoção da lâmina.
   1. Irrigar a incisão com solução salina para identificar locais de sangramento e bloquear quaisquer locais de sangramento com calibre estíptico médico esterilizado no supraespinhoso residual.
2. Use um osteótomo ultra-sônico para cortar a lâmina horizontalmente nas extremidades craniana e caudal da zona de descompressão e longitudinalmente entre o ponto médio das articulações facetárias bilateralmente. Realize o corte até que o cirurgião sinta que a lâmina foi cortada (o corte pode ser feito várias vezes).
3. Use um osteótomo convencional para alavancar a lâmina para cima e girá-la de um lado para o outro. Um som de rachadura do osso indica que a lâmina foi completamente cortada (Figura 4).
4. Depois que a lâmina tiver sido solta, use um ou dois grampos de toalha para prender a raiz do processo espinhoso e eleve toda a lâmina com cuidado. Quando houver adesão entre o tecido ossificado e a dura-máter, use uma dissecção nervosa para desprendimento.
5. Apare o processo articular restante e a borda da lâmina em ambos os lados com rongeurs Kerrison para garantir a descompressão completa.

4. Fixação interna

1. Após hemostasia completa com eletrocoagulação bipolar e creme estíptico, cubra a superfície dural com uma esponja de gelatina, ou gelatina fluida, e esponja neurocirúrgica (por exemplo, Cottonoid). Em seguida, substitua os pinos marcadores pediculares por parafusos pediculares.
2. Conecte os parafusos com hastes de titânio e aperte as porcas do parafuso.
3. Picar os fragmentos ósseos da lâmina vertebral e implantá-los bilateralmente entre os processos transversais. Durante toda a operação, obtenha hemostasia usando eletrocoagulação bipolar e creme estíptico.

5. Tratamento pós-operatório

1. Realizar drenagem de Jackson-Pratt rotineiramente por 24-48 h em pacientes sem rupturas durais¹⁴. Administrar gerenciamento de desidratação e medicamentos neurotróficos após a operação.
2. Administrar metilprednisolona intravenosa (40 mg) durante 3 dias.
3. Instrua os pacientes a realizar exercícios de reabilitação para ajudar na recuperação funcional.

Resultados

Resultados representativos dos casos
No primeiro dia de pós-operatório, a TC revelou que a ossificação havia sido totalmente removida e a medula espinhal completamente descomprimida (Figura 5). O paciente podia andar de forma constante. A força muscular de ambos os membros inferiores foi de 5. A paciente recebeu alta hospitalar 3 dias após a operação.

Um total de 71 pacientes foram incluídos no estudo. Todas as cirurgias foram realizad...

Discussão

A laminectomia é o método de tratamento convencional para o ligamento flavo ossificado torácico. No entanto, o uso inadequado de equipamentos tradicionais de corte ósseo, como brocas de alta velocidade e rebarbas giratórias, pode resultar em lesão térmica nervosa, preensão do tecido mole, ruptura da dura-máter e lesão mecânica^15,16,17. Um osteótomo ultra-sônico é uma nova ferramenta de corte de osso usada para oste...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
C-arm X-ray machine	GE	20192060063	/
Cera styptica	Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd	W810T	/
Conventional osteotome	Suzhou qingniu medical instrument co.	10012.01	/
Cottonoids	Piaoan Holding Group Co., Ltd	20182640073	/
Fluid gelatin	Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd	20183142459	/
Gelatin sponge	B.Braun Melsungen AG	20163642299	/
Jackson–Pratt drainage	Suzhou Weikang Medical Equipment Co., Ltd	20162140955	/
Kerrison Rongeurs	Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd	2100888	/
Nerve dissector	Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd	p23110	/
Pedicle screw	Medtronic	76446545	/
Towel clamps	KEWEIDUN	10058468134417	/
Ultrasonic Osteotomy Surgical System	SMTP Technology Co.	FD880A	/
Unipolar/bipolar electrotome	Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd	20143251899	/