Abordaje interlaminar endoscópico completo para la descompresión de la estenosis de receso lateral

Resumen

Los avances técnicos y la mayor experiencia en cirugías endoscópicas completas de la columna vertebral permiten que estos procedimientos se realicen con una incisión, retracción muscular y extirpación ósea mínimas.

Resumen

Para la estenosis de receso lateral, todavía se realiza una descompresión extensa con laminectomía en la mayoría de los centros. Sin embargo, las cirugías para preservar tejidos son cada vez más comunes. Las cirugías endoscópicas completas de la columna vertebral tienen la ventaja de ser menos invasivas y ofrecer un tiempo de recuperación más corto. En este trabajo describimos la técnica del abordaje interlaminar endoscópico completo para la descompresión de la estenosis de receso lateral. El abordaje interlaminar endoscópico completo para el procedimiento de estenosis de receso lateral duró aproximadamente 51 min (rango de 39-66 min). La pérdida de sangre no se pudo medir debido a la irrigación continua. Sin embargo, no se requirió drenaje. No se reportaron lesiones en duramadre en nuestra institución. Además, no hubo lesiones en los nervios, ni síndrome de cola equina, ni formación de hematomas. Los pacientes fueron movilizados el mismo día de la cirugía y dados de alta al día siguiente. Por lo tanto, la técnica endoscópica completa para la descompresión de la estenosis de receso lateral es un procedimiento factible que reduce el tiempo quirúrgico, las complicaciones, la traumatización y la duración de la rehabilitación.

Introducción

La estenosis espinal, tanto central como lateral, es la patología más frecuente en la población anciana¹. La estenosis del receso lateral puede causar síntomas de claudicación neurogénica, dolor radicular y déficits motores y sensitivos. Si está presente, el dolor de espalda generalmente se atribuye a la inestabilidad segmentaria acompañante ^2,3.

Hasta la fecha se han descrito numerosos procedimientos quirúrgicos, algunos de los cuales siguen siendo controvertidos⁴. A lo largo de los años, la tendencia ha evolucionado desde técnicas más agresivas hasta técnicas más selectivas y mínimamente invasivas. En la cirugía convencional, la fibrosis epidural y la cicatrización pueden volverse sintomáticas, lo que dificulta la cirugía de revisión. Puede causar inestabilidad inducida por la cirugía debido a la extirpación ósea innecesaria y al daño tisular ^5,6.

La zona estenótica en la estenosis espinal lumbar puede estar en el agujero central, lateral o intervertebral. El abordaje endoscópico completo depende de la patología y de las preferencias del cirujano, y puede ser interlaminar, transforaminal o extraforaminal ^7,8. La anatomía del foramen y el nervio de salida pueden hacer que los abordajes foraminales sean desafiantes. Por lo tanto, el abordaje interlaminar permite un mejor acceso y comprensión de la patología y la oportunidad de descomprimir. La selección del paciente es importante; Los pacientes con hipertrofia de ligamento flavo, hipertrofia de articulaciones facetarias y hernias discales secuestradas y no secuestradas pueden ser operados con esta técnica, y estas patologías pueden ser abordadas. Se excluyen los pacientes con patologías foraminales o extraforaminales compresivas, estenosis extensas del canal espinal, un desplazamiento óseo significativo en la ventana interlaminar e inestabilidad en el canal espinal. El objetivo de este estudio es describir el abordaje interlaminar endoscópico completo para la estenosis de receso lateral lumbar.

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Protocolo

El protocolo del estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Facultad de Medicina de Estambul.

1. Procedimientos preoperatorios

1. Realizar las cirugías bajo anestesia general. Coloque los instrumentos endoscópicos y ópticos, y los dispositivos de arco en C en la sala de operaciones.
2. Asegúrese de que las siguientes herramientas estén disponibles para el procedimiento: dilatador, manguito de trabajo, endoscopio con un ángulo de visión de 20° y 177 mm de longitud con un eje ovalado de 9,3 mm de diámetro con un canal de trabajo de 5,6 mm de diámetro, punzón Kerrison (5,5 mm), rongeur (3-4 mm), punzón (3-5,4 mm), sonda radioabladora de control de punta que aplica la corriente de radiofrecuencia de 4 MHz, Dispositivo de bomba de riego y succión con control de fluidos, fresa ovalada de 5,5 mm con protección lateral, rebaba redonda y ronda de diamante.

2. Técnica quirúrgica

1. Coloque al paciente en posición prona con almohadas de soporte para el tórax y la pelvis. Flexiona la cadera y la rodilla en la mesa de operaciones ajustable para proporcionar una ventana interlaminar más amplia. Si bien la cirugía puede ser realizada por un cirujano, un asistente facilitaría el procedimiento.
2. Obtener una radiografía anteroposterior (AP) para marcar la ventana interlaminar L4-5 cerca de la línea media en el lado ipsilateral. Asegúrese de que el punto de entrada esté cerca de la línea media para permitir el acceso lateral por debajo de las articulaciones cigapofisarias.
   NOTA: El arco en C es un dispositivo que puede girar 360° alrededor del paciente y obtener vistas de rayos X laterales y AP durante la operación.
3. Realice una incisión de 1 cm con una cuchilla #20 hasta pasar la fascia del músculo paraespinal. Inserte el dilatador hasta que toque la articulación facetaria. Adquiera vistas de rayos X AP y laterales para confirmar la ubicación del dilatador.
   NOTA: El dilatador se inserta hacia la articulación facetaria para que no pase a través de la ventana interlaminar y lesione las estructuras neurales.
4. Introduzca el manguito de trabajo sobre el dilatador con una abertura oblicua que muestra el lado medial. Vuelva a obtener la vista de rayos X lateral, confirmando la posición del manguito de trabajo. Luego, retire el dilatador.
5. Introduzca el endoscopio a través del manguito de trabajo. Realizar el procedimiento restante bajo riego continuo con suero fisiológico isotónico a la operación de campo.
6. Una vez que se ha logrado el acceso, retire los tejidos blandos, principalmente los músculos paraespinales, usando el rongeur. Exponer las estructuras óseas de la faceta y el ligamento flavum. Retire la capa superficial del ligamento flavum con un punzón de 5,4 mm para una exposición total de la faceta descendente.
7. Comience la extracción ósea del lado medial de la faceta descendente desde su punta inferior, utilizando la rebaba ovalada de 5,5 mm con protección lateral para exponer la faceta ascendente.
8. A continuación, exponga la faceta ascendente y su punta superior. En esta etapa se rompe la articulación sinovial y se aprecia el cartílago facetario ascendente. Visualice la capa más profunda del ligamento flavum aquí, uniéndose al lado medial de la faceta ascendente.
9. Utilice de nuevo la fresa ovalada con protección lateral para adelgazar la faceta ascendente, de modo que la eliminación total se pueda lograr con el punzón Kerrison. Utilice el punzón Kerrison para una mayor eliminación de hueso hacia el lateral.
10. Se recomienda que la extensión de la resección llegue desde la punta de la faceta ascendente hasta la mitad del pedículo caudal. Luego, reseca el ligamento flavum usando el punzón desde la línea media hacia el lateral.
11. Asegúrese de que la extirpación del ligamento flavum sea de medial a lateral y de craneal a caudal para visualizar completamente el receso lateral inferior. De lo contrario, se correría el riesgo de un desgarro dural, ya que la duramadre es más prominente en la línea media.
12. Al resecar el ligamento flavum, use el lado largo del manguito de trabajo para lograr algo de tensión en el ligamento. De esta manera, la duramadre se separará del ligamento y la resección del ligamento será más segura.
13. Retire el tejido graso epidural con precaución, utilizando el rongeur, hasta obtener una exposición adecuada a las estructuras neurales. Después de la extirpación caudal del ligamento flavo, retire el borde superior de la lámina caudal con el punzón Kerrison.
14. Aquí, esperamos ver la axila de la raíz nerviosa. Movilizar la raíz nerviosa medialmente usando el disector para aliviarla de cualquier adherencia. Si hay una discopatía que contribuye a la estenosis del receso lateral, abórdela.
15. Medialice la raíz nerviosa con el disector, o gire el lado largo del manguito de trabajo. Si hay un material secuestrado o extruido, retírelo con el rongeur directamente de un defecto anular existente. Si hay un material que sobresale de la ligamento subligamentoso, utilice el punzón para abrir el ligamento longitudinal posterior y el anillo fibroso. En ese caso, evacúe el espacio del disco utilizando el rongeur (Video 1).
16. Coagular los tejidos blandos con el radioablator. Aquí, obtenga una vista de rayos X lateral para comprender si las placas finales son paralelas y qué tan profundo ha producido. Establecer la descompresión mediante la resección de partes de la faceta descendente y ascendente medial, la lámina craneal y caudal, y el ligamento flavum.
17. Se puede apreciar una descompresión suficiente de las estructuras neuronales. Se logra la compresión mediante la resección de la mitad del pedículo y el ligamento flavum en el receso lateral.
18. Después de lograr la hemostasia con el radioablator, complete el procedimiento retirando el sistema endoscópico. Cerrar la herida con una sola sutura sin ningún tipo de drenaje.

3. Procedimientos postoperatorios y seguimiento

1. La estancia hospitalaria es corta. Movilizar a los pacientes el mismo día del procedimiento.
2. Si no hay más quejas, dar de alta a los pacientes al día siguiente.
   NOTA: El dolor postoperatorio es bajo; Por lo tanto, no es necesario el uso prolongado de analgésicos. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son agentes de uso común si hay dolor en el lugar de la operación. La rehabilitación y la fisioterapia no son necesarias.
3. Recomendar a los pacientes el ingreso en la consulta externa en la primera y cuarta semana.

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Resultados

Las imágenes de resonancia magnética (RM) sagital y axial preoperatorias y postoperatorias muestran estenosis de receso lateral derecho. (Figura 1). Debido al sistema continuo de irrigación y succión en la cirugía endoscópica completa, no se pudo medir la pérdida de sangre. Sin embargo, los niveles de hemoglobina postoperatorios indican que no se experimenta una pérdida significativa de sangre. Se recomienda la movilización postoperatoria precoz de ...

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Discusión

Las cirugías convencionales para la descompresión de la estenosis de receso lateral incluyen la laminectomía y la resección extensa de los tejidos blandos y óseos⁴. La fibrosis epidural y la cicatrización pueden ser problemáticas, volverse sintomáticas y hacer que la cirugía de revisión sea más compleja⁹. La resección de la musculatura posterior y de los elementos óseos puede causar inestabilidad segmentaria inducida por la ci...

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Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Burr Oval Ø 5.5 mm	RiwoSpine	899751505	PACK = 1 PC, WL 290 mm, with lateral protection
C-arm	ZIEHM SOLO		C-arm with integrated monitor
Dilator ID 1.1 mm OD 9.4 mm	RiwoSpine	892209510	For single-stage dilatation, TL 235 mm, reusable
Endoscope	RiwoSpine	892103253	20 degrees viewing angle and 177 mm length with a 9.3 mm diameter oval shaft with a 5.6 mm diameter working channel
Kerrison Punch 5.5 mm X 4.5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60°, TL 460 mm, hinged pushrod, reusable
Punch Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Punch Ø 5.4 mm WL 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, with irrigation connection, reusable
Radioablator RF BNDL	RiwoSpine	23300011
RF Instrument BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mm	RiwoSpine	4993691	for endoscopic spine surgery, flexible insert, integrated connection cable WL 3 m with device plug to Radioblator RF 4 MHz, sterile, for single use
Rongeur Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Working sleeve ID 9.5 mm OD 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, distal end beveled, graduated, reusable