측면 오목부 협착증의 감압을 위한 Full-Endoscopic Interlaminar 접근법

요약

전체 내시경 척추 수술에 대한 기술 발전과 경험 증가로 인해 이러한 절차는 최소한의 절개, 근육 수축 및 뼈 제거로 수행할 수 있습니다.

초록

측방 오목부 협착증의 경우, 후판 절제술을 통한 광범위한 감압술이 여전히 대부분의 센터에서 시행되고 있습니다. 그러나 조직을 보존하는 수술이 점점 보편화되고 있습니다. 전체 내시경 척추 수술은 덜 침습적이고 회복 시간이 짧다는 장점이 있습니다. 여기에서는 외측 오목부 협착증의 감압을 위한 full-endoscopic interlaminar 접근법의 기술에 대해 설명합니다. 측면 오목한 협착증 시술을 위한 전체 내시경 층간 접근법은 약 51분(39-66분 범위)이 소요되었습니다. 지속적인 세척으로 인해 출혈을 측정할 수 없었습니다. 그러나 배수는 필요하지 않았습니다. 본 기관에서 보고된 경막 부상은 없었습니다. 또한 신경 손상, 꼬리말 증후군, 혈종 형성도 없었습니다. 환자들은 수술 당일에 동원되어 다음날 퇴원했습니다. 따라서 외측 오목구 협착 감압술을 위한 전체 내시경 기법은 수술 시간, 합병증, 외상 및 재활 기간을 단축하는 실현 가능한 절차입니다.

서문

척추관 협착증은 중추 및 외측 오목부 협착증으로, 노인 인구에서 가장 흔한 병리학이다¹. 측방 오목부 협착증은 신경인성 파행증, 신경근 통증, 운동 및 감각 결핍 증상을 유발할 수 있습니다. 요통이 있는 경우, 일반적으로 분절 불안정을 동반하는 것이 원인이다 ^2,3.

현재까지 수많은 수술 절차가 설명되었으며, 그 중 일부는 여전히 논란의 여지가 있습니다⁴. 수년에 걸쳐 추세는 더 공격적인 기술에서 더 선택적이고 최소 침습적인 기술로 발전했습니다. 기존 수술에서는 경막외 섬유증과 흉터가 증상이 될 수 있어 재수술이 더 어려워질 수 있습니다. 불필요한 뼈 제거 및 조직 손상으로 인해 수술로 인한 불안정성을 유발할 수 있습니다 ^5,6.

요추 척추관 협착증의 협착 영역은 중심, 측면 오목부 또는 추간 구멍에 있을 수 있습니다. 전체 내시경 접근법은 병리학과 외과의의 선호도에 따라 다르며, 층간, 경포간 또는 천외가 될 수 있다 ^7,8. 구멍과 빠져 나가는 신경의 해부학적 구조로 인해 구멍 접근이 어려울 수 있습니다. 따라서 층간 접근법은 병리학에 대한 더 나은 접근과 이해를 가능하게 하고 감압을 완화할 수 있는 기회를 제공합니다. 환자 선택은 중요합니다. 인대 비대(ligamentum flavum hypertrophy), 후관절 비대(facet joint hypertrophy), 격리 및 비격리 디스크 탈출증이 있는 환자는 이 기술로 수술할 수 있으며 이러한 병리를 해결할 수 있습니다. 압박성 유공(pressive foraminal) 또는 천공외 병리(extraforaminal pathology), 광범위한 척추관 협착(spinal canal stenose), 층간(interlaminar window)의 현저한 뼈 이동, 척추관의 불안정성이 있는 환자는 제외됩니다. 이 연구의 목표는 요추 측측 오목부 협착증에 대한 전체 내시경 층간 접근법을 설명하는 것입니다.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

프로토콜

연구 프로토콜은 이스탄불 의과대학의 기관 검토 위원회의 승인을 받았습니다.

1. 수술 전 절차

1. 전신 마취 하에 수술을 수행합니다. 내시경 및 시신경 기구, C-arm 장치를 수술실에 놓습니다.
2. 확장기, 작업 슬리브, 시야각 20°, 길이 177mm, 직경 9.3mm, 5.6mm 작업 채널이 있는 타원형 샤프트, 케리슨 펀치(5.5mm), 롱거(3-4mm), 펀치(3-5.4mm), 4MHz의 무선 주파수 전류를 인가하는 팁 제어 방사선 액추에이터 프로브, 유체 제어 관개 및 흡입 펌프 장치, 측면 보호 기능이 있는 5.5mm 타원형 버, 버 라운드 및 다이아몬드 라운드.

2. 외과 기술

1. 환자를 엎드린 자세로 눕히고 흉부와 골반 지지 베개를 놓습니다. 조정 가능한 수술대에서 엉덩이와 무릎을 구부려 더 넓은 층간 창을 제공합니다. 수술은 한 명의 외과의가 집도할 수 있지만, 조수가 수술을 편하게 해 줄 것입니다.
2. 전후(AP) X선 보기를 얻어 동측 측의 정중선 근처에 L4-5 층간 창을 표시합니다. 진입점이 zygapophyseal 관절 아래의 측면 접근을 가능하게 하기 위해 정중선에 가까운지 확인합니다.
   참고: C-arm은 환자 주위를 360° 회전하고 수술 중 AP 및 측면 X-ray 보기를 얻을 수 있는 장치입니다.
3. 척추주위 근육의 근막이 통과할 때까지 #20 칼날로 1cm를 절개합니다. 확장기가 패싯 조인트에 닿을 때까지 확장기를 삽입합니다. AP 및 측면 X-ray 보기를 획득하여 확장기의 위치를 확인합니다.
   참고: 확장기는 후관절 쪽으로 삽입되어 층간창을 통과하여 신경 구조를 손상시키지 않습니다.
4. 확장기 위에 작업 슬리브를 삽입하고 내측을 보여주는 비스듬한 개구부를 엽니다. 측면 X선 시야를 다시 획득하여 작업 슬리브의 위치를 확인합니다. 그런 다음 확장기를 제거합니다.
5. 작업 슬리브를 통해 내시경을 소개합니다. 작업 필드에 등장성 식염수로 연속 세척 하에서 나머지 절차를 수행하십시오.
6. 접근이 완료된 후에는 롱거를 사용하여 연조직(주로 척추 주위 근육)을 제거합니다. facet과 ligamentum flavum의 뼈 구조를 노출시킵니다. 하강하는 패싯의 전체 노출을 위해 5.4mm 펀치로 인대(ligamentum flavum)의 표층을 제거합니다.
7. 하강하는 패싯의 내측에서 아래쪽 끝에서 뼈 제거를 시작하고, 측면 보호 기능이 있는 5.5mm 타원형 버를 사용하여 오름차순 패싯을 노출시킵니다.
8. 그런 다음 오름차순 패싯과 그 상위 팁을 노출시킵니다. 이 단계에서 활액 관절이 파괴되고 상행 후관절 연골을 감상할 수 있습니다. 여기에서 인대(ligamentum flavum)의 더 깊은 층을 시각화하여 상행 패싯(ascending facet)의 내측(medial side)에 부착합니다.
9. Kerrison 펀치로 완전히 제거할 수 있도록 오름차순 패싯을 얇게 하기 위해 측면 보호 기능이 있는 타원형 버를 다시 사용하십시오. 케리슨 펀치를 사용하여 측면으로 뼈를 더 제거합니다.
10. 절제의 범위는 상행 패싯의 끝에서 꼬리 척추경의 중앙까지 도달하는 것이 좋습니다. 그런 다음 정중선에서 측면으로 펀치를 사용하여 인대를 절제합니다.
11. 인대(ligamentum flavum)의 제거가 내측에서 외측으로, 두개골에서 꼬리측으로 이루어지는지 확인하여 아래 외측 오목부를 완전히 시각화합니다. 그렇지 않으면 경막이 경막이 찢어질 위험이 있는데, 경막이 정중선에서 더 두드러지기 때문입니다.
12. 인대를 절제하는 동안 작업 슬리브의 긴 쪽을 사용하여 인대에 약간의 장력을 가합니다. 이렇게 하면 경막이 인대에서 분리되고 인대 절제술이 더 안전해집니다.
13. 신경 구조에 적절한 노출이 이루어질 때까지 롱거(rongeur)를 사용하여 경막외 지방 조직을 주의해서 제거하십시오. 인대(ligamentum flavum)를 꼬리 절제술한 후, 케리슨 펀치(Kerrison punch)를 사용하여 꼬리 층(caudal lamina)의 상경계(superior border)를 제거합니다.
14. 여기에서 우리는 신경근의 겨드랑이를 볼 것으로 기대합니다. 신경근을 해부기구를 사용하여 신경근을 내측으로 동원하여 유착을 완화합니다. 외측 오목부 협착증에 기여하는 디스코병증이 있는 경우, 이를 해결하십시오.
15. 해부기를 사용하여 신경근을 내측화하거나 작업 슬리브의 긴 쪽을 돌립니다. 격리 또는 압출 재료가 있는 경우 기존 고리 결함에서 직접 rongeur를 사용하여 제거하십시오. 인대하 돌출 물질이 있는 경우 펀치를 사용하여 후방 종인대와 고리 섬유증을 엽니다. 이 경우 롱거를 사용하여 디스크 공간을 비우십시오(비디오 1).
16. 방사선 차단기를 사용하여 연조직을 응고시킵니다. 여기에서 측면 X선 보기를 얻어 엔드 플레이트가 평행한지, 얼마나 깊이 진행되었는지 파악합니다. 내측 하행 및 상행 패싯, 두개골 및 꼬리 층, 인대 플라붐의 일부를 절제하여 감압을 확립합니다.
17. 신경 구조의 충분한 감압을 평가할 수 있습니다. 외측 오목부에서 척추경의 절반과 인대(ligamentum flavum)를 절제하여 감압을 달성합니다.
18. 방사선 절해제를 사용하여 지혈을 달성한 후 내시경 시스템을 제거하여 절차를 완료합니다. 배액 없이 단일 봉합사로 상처를 봉합합니다.

3. 수술 후 절차 및 후속 조치

1. 입원 기간이 짧습니다. 시술과 같은 날에 환자를 동원하십시오.
2. 더 이상의 불만이 없으면 다음날 환자를 퇴원시킵니다.
   참고: 수술 후 통증은 낮습니다. 따라서 진통제를 장기간 사용할 필요가 없습니다. 비스테로이드성 항염증제는 수술 부위에 통증이 있을 때 일반적으로 사용되는 약제입니다. 재활 및 물리 치료는 필요하지 않습니다.
3. 환자가 첫 주와 네 번째 주에 외래 환자 클리닉에 입원하도록 권장합니다.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

결과

수술 전과 수술 후 시상 및 축 자기 공명 영상(MRI)은 우측 측면 오목부 협착증을 보여줍니다. (그림 1). 전체 내시경 수술의 지속적인 세척 및 흡입 시스템으로 인해 출혈을 측정할 수 없었습니다. 그러나 수술 후 헤모글로빈 수치는 심각한 출혈이 발생하지 않았음을 나타냅니다. 환자들은 보통 수술 다음날 퇴원하기 위해 수술 후 조기 거동이 권장됩?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

토론

외측 오목부 협착증 감압술을 위한 기존 수술에는 후판 절제술과 연조직 및 뼈 조직의 광범위한 절제가 포함된다⁴. 경막외 섬유증과 흉터는 문제가 될 수 있고, 증상이 나타나며, 재수술을 더 복잡하게 만들 수 있다⁹. 후방 근육 조직과 뼈 요소의 절제는 수술로 인한 분절 불안정을 유발할 수 있다¹⁰. 이로 인해 조직을 ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Burr Oval Ø 5.5 mm	RiwoSpine	899751505	PACK = 1 PC, WL 290 mm, with lateral protection
C-arm	ZIEHM SOLO		C-arm with integrated monitor
Dilator ID 1.1 mm OD 9.4 mm	RiwoSpine	892209510	For single-stage dilatation, TL 235 mm, reusable
Endoscope	RiwoSpine	892103253	20 degrees viewing angle and 177 mm length with a 9.3 mm diameter oval shaft with a 5.6 mm diameter working channel
Kerrison Punch 5.5 mm X 4.5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60°, TL 460 mm, hinged pushrod, reusable
Punch Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Punch Ø 5.4 mm WL 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, with irrigation connection, reusable
Radioablator RF BNDL	RiwoSpine	23300011
RF Instrument BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mm	RiwoSpine	4993691	for endoscopic spine surgery, flexible insert, integrated connection cable WL 3 m with device plug to Radioblator RF 4 MHz, sterile, for single use
Rongeur Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Working sleeve ID 9.5 mm OD 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, distal end beveled, graduated, reusable