Lateral Recess Darlıklarının Dekompresyonu için Tam Endoskopik İnterlaminar Yaklaşım

Özet

Tam endoskopik omurga ameliyatlarındaki teknik gelişmeler ve artan deneyim, bu işlemlerin minimal kesi, kas retraksiyonu ve kemik çıkarılması ile gerçekleştirilmesini sağlar.

Özet

Lateral resesyon darlıkları için hala çoğu merkezde laminektomi ile geniş dekompresyon uygulanmaktadır. Bununla birlikte, doku koruyucu ameliyatlar daha yaygın hale gelmektedir. Tam endoskopik omurga ameliyatları, daha az invaziv olma ve daha kısa iyileşme süresi sunma avantajlarına sahiptir. Burada, lateral recess stenozunun dekompresyonu için tam endoskopik interlaminar yaklaşımın tekniğini tanımladık. Lateral recess stenoz işlemi için tam endoskopik interlaminar yaklaşım yaklaşık 51 dk (39-66 dk arasında) sürdü. Sürekli sulama nedeniyle kan kaybı ölçülemedi. Ancak drenaja gerek yoktu. Kurumumuzda herhangi bir dura mater yaralanma bildirilmemiştir. Ayrıca, sinirlerde herhangi bir yaralanma, kauda at sendromu ve hematom oluşumu yoktu. Hastalar ameliyatla aynı gün mobilize edildi ve ertesi gün taburcu edildi. Bu nedenle, lateral reses darlığı dekompresyonu için tam endoskopik teknik, operasyon süresini, komplikasyonları, travmatizasyonu ve rehabilitasyon süresini azaltan uygulanabilir bir prosedürdür.

Giriş

Spinal stenoz, hem santral hem de lateral resesyon darlığı, yaşlı popülasyonda en sık görülen patolojidir¹. Lateral resesyon darlığı, nörojenik topallama, radiküler ağrı ve motor ve duyusal defisit semptomlarına neden olabilir. Varsa, sırt ağrısı genellikle eşlik eden segmental instabiliteye bağlanır ^2,3.

Bugüne kadar, bazıları hala tartışmalı olan çok sayıda cerrahi prosedür tanımlanmıştır⁴. Yıllar geçtikçe, eğilim daha agresiften daha seçici ve minimal invaziv tekniklere doğru gelişti. Konvansiyonel cerrahide epidural fibroz ve yara izi semptomatik hale gelebilir ve bu da revizyon cerrahisini daha zor hale getirir. Gereksiz kemik çıkarılması ve doku hasarı nedeniyle cerrahiye bağlı instabiliteye neden olabilir ^5,6.

Lomber spinal stenozdaki stenotik bölge merkezi, lateral girinti veya intervertebral foramen olabilir. Tam endoskopik yaklaşım patolojiye ve cerrahın tercihlerine bağlıdır ve interlaminar, transforaminal veya ekstraforaminal olabilir ^7,8. Foramen ve çıkan sinirin anatomisi, foraminal yaklaşımları zorlaştırabilir. Bu nedenle, interlaminar yaklaşım, patolojiye daha iyi erişim ve anlayış ve dekompresyon fırsatı sağlar. Hasta seçimi önemlidir; Ligamentum flavum hipertrofisi, faset eklem hipertrofisi, sekestre ve sekestre olmayan disk hernileri olan hastalar bu teknikle ameliyat edilebilir ve bu patolojiler ele alınabilir. Kompresyon foraminal veya ekstraforaminal patolojileri, geniş spinal kanal darlıkları, interlaminar pencerede belirgin kemik kayması ve spinal kanalda instabilitesi olan hastalar dışlanır. Bu çalışmanın amacı, lomber lateral resesyon darlığı için tam endoskopik interlaminar yaklaşımı tanımlamaktır.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protokol

Çalışma protokolü İstanbul Tıp Fakültesi kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylandı.

1. Ameliyat öncesi prosedürler

1. Ameliyatları genel anestezi altında yapın. Endoskopik ve optik aletleri ve C kollu cihazları ameliyathaneye yerleştirin.
2. Prosedür için aşağıdaki aletlerin mevcut olduğundan emin olun: dilatör, çalışma manşonu, 20° görüş açısına sahip endoskop ve 177 mm uzunluğunda, 5,6 mm çapında çalışma kanalına sahip 9,3 mm çapında oval şaft, Kerrison zımbası (5,5 mm), rongeur (3-4 mm), zımba (3-5,4 mm), 4 MHz radyofrekans akımı uygulayan uç kontrol radyoablatör probu, Akışkan kontrollü sulama ve emme pompası cihazı, yanal korumalı 5,5 mm oval çapak, çapak yuvarlak ve elmas yuvarlak.

2. Cerrahi teknik

1. Hastayı göğüs ve pelvis destek yastıkları ile yüzüstü pozisyona getirin. Daha geniş bir interlaminar pencere sağlamak için ayarlanabilir ameliyat masasında kalçayı ve dizinizi esnetin. Ameliyat bir cerrah tarafından yapılabilirken, bir asistan prosedürü kolaylaştıracaktır.
2. İpsilateral tarafta orta çizgiye yakın L4-5 interlaminar pencereyi işaretlemek için bir ön-arka (AP) X-ışını görünümü elde edin. Zygapophyseal eklemlerin altında yanal erişim sağlamak için giriş noktasının orta hatta yakın olduğundan emin olun.
   NOT: C kolu, hastanın etrafında 360° dönebilen ve intraoperatif olarak AP ve lateral röntgen görüntüleri elde edebilen bir cihazdır.
3. Paraspinal kasının fasyası geçene kadar #20 bıçakla 1 cm'lik bir kesi yapın. Dilatörü faset eklemine değene kadar yerleştirin. Dilatörün konumunu doğrulamak için AP ve yanal X-ışını görüntüleri elde edin.
   NOT: Dilatör, interlaminar pencereden geçmeyecek ve nöral yapılara zarar vermeyecek şekilde faset eklemine doğru yerleştirilir.
4. Çalışma manşonunu, medial tarafı gösteren eğik bir açıklık ile dilatörün üzerine sokun. Çalışma manşonunun konumunu onaylayarak yanal X-ışını görünümünü tekrar elde edin. Ardından dilatörü çıkarın.
5. Endoskopu çalışma manşonundan geçirin. Kalan işlemi operasyon alanına izotonik tuzlu su ile sürekli sulama altında gerçekleştirin.
6. Erişim sağlandıktan sonra, rongeur kullanarak yumuşak dokuları, özellikle paraspinal kasları çıkarın. Faset ve ligamentum flavumun kemikli yapılarını ortaya çıkarın. İnen fasetin toplam pozlaması için ligamentum flavumun yüzeysel tabakasını 5.4 mm'lik bir zımba ile çıkarın.
7. Yükselen faseti ortaya çıkarmak için yanal korumalı 5,5 mm oval çapak kullanarak, inen fasetin medial tarafından alt ucundan kemik çıkarmaya başlayın.
8. Ardından, yükselen faseti ve üst ucunu ortaya çıkarın. Bu aşamada sinovyal eklem bozulur ve çıkan faset kıkırdağı takdir edilebilir. Burada, yükselen fasetin medial tarafına bağlanan ligamentum flavumun daha derin tabakasını görselleştirin.
9. Yükselen faseti inceltmek için tekrar yanal korumalı oval çapak kullanın, böylece toplam çıkarma Kerrison zımbası ile elde edilebilir. Lateral alana doğru daha fazla kemik çıkarılması için Kerrison zımbasını kullanın.
10. Rezeksiyonun kapsamının, yükselen fasetin ucundan kaudal pedikülün ortasına kadar uzanması önerilir. Ardından, orta hattan laterale doğru zımbayı kullanarak ligamentum flavum'u rezeke edin.
11. Aşağıdaki lateral girintiyi tamamen görselleştirmek için ligamentum flavumun çıkarılmasının medialden laterale ve kraniyalden kaudal'e olduğundan emin olun. Aksi takdirde bunu yapmak, dura orta hatta daha belirgin olduğu için dural yırtılma riskine neden olur.
12. Ligamentum flavum'u rezeke ederken, ligamanda bir miktar gerginlik elde etmek için çalışma manşonunun uzun tarafını kullanın. Bu şekilde, dura ligamentten ayrılacak ve ligament rezeksiyonu daha güvenli olacaktır.
13. Epidural yağ dokusunu, nöral yapılara yeterli maruz kalma elde edilene kadar rongeur kullanarak dikkatli bir şekilde çıkarın. Ligamentum flavumun kaudal olarak çıkarılmasından sonra, Kerrison zımbasını kullanarak kaudal laminanın üst sınırını çıkarın.
14. Burada sinir kökünün koltuk altını görmeyi bekliyoruz. Herhangi bir yapışmadan kurtulmak için dissektörü kullanarak sinir kökünü medial olarak harekete geçirin. Lateral resesyon darlığına katkıda bulunan bir diskopati varsa, bunu ele alın.
15. Dissektörü kullanarak sinir kökünü medialize edin veya çalışma manşonunun uzun tarafını çevirin. Tecrit edilmiş veya ekstrüde edilmiş bir malzeme varsa, rongeur kullanarak doğrudan mevcut bir halka kusurundan çıkarın. Subligamentous çıkıntılı bir materyal varsa, posterior longitudinal ligament ve annulus fibrozisini açmak için zımbayı kullanın. Bu durumda, rongeur kullanarak disk alanını boşaltın (Video 1).
16. Radyoablatör kullanarak yumuşak dokuları pıhtılaştırın. Burada, uç plakaların paralel olup olmadığını ve ne kadar derine ilerlediğini anlamak için yanal bir X-ışını görünümü elde edin. Medial inen ve çıkan fasetin, kraniyal ve kaudal laminanın ve ligamentum flavumun parçalarını rezeke ederek dekompresyon oluşturun.
17. Nöral yapıların yeterli dekompresyonu takdir edilebilir. Lateral girintide pedikülün yarısını ve ligamentum flavumunu rezeke ederek dekompresyon elde edin.
18. Radyoablatör kullanarak hemostaz elde ettikten sonra, endoskopik sistemi çıkararak işlemi tamamlayın. Yarayı herhangi bir drenaj olmadan tek bir dikişle kapatın.

3. Ameliyat sonrası işlemler ve takip

1. Hastanede kalış süresi kısadır. Hastaları işlemle aynı gün mobilize edin.
2. Başka bir şikayet yoksa hastaları ertesi gün taburcu edin.
   NOT: Ameliyat sonrası ağrı azdır; Böylece uzun süreli ağrı kesici kullanımına gerek kalmaz. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar ameliyat bölgesinde ağrı olması durumunda sık kullanılan ajanlardır. Rehabilitasyon ve fizik tedavi gerekli değildir.
3. Hastaların birinci ve dördüncü haftalarda polikliniğe başvurmasını öneriniz.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Sonuçlar

Preoperatif ve postoperatif sagital ve aksiyel manyetik rezonans görüntüleri (MRG) sağ lateral resesyon darlığını göstermektedir. (Şekil 1). Tam endoskopik cerrahide sürekli irrigasyon ve aspirasyon sistemi nedeniyle kan kaybı ölçülememiştir. Ancak ameliyat sonrası hemoglobin düzeyleri önemli bir kan kaybı yaşanmadığını gösterir. Genellikle ertesi gün taburcu edilen hastalar için ameliyat sonrası erken mobilizasyon teşvik edilir...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Tartışmalar

Lateral resesyon darlığı dekompresyonu için konvansiyonel ameliyatlar arasında laminektomi ve yumuşak ve kemik dokuların geniş rezeksiyonu yer alır⁴. Epidural fibroz ve yara izi sorunlu olabilir, semptomatik hale gelebilir ve revizyon cerrahisini daha karmaşık hale getirebilir⁹. Posterior kas sisteminin ve kemik elemanlarının rezeksiyonu cerrahiye bağlı segmental instabiliteye neden olabilir¹⁰. Bu da ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Burr Oval Ø 5.5 mm	RiwoSpine	899751505	PACK = 1 PC, WL 290 mm, with lateral protection
C-arm	ZIEHM SOLO		C-arm with integrated monitor
Dilator ID 1.1 mm OD 9.4 mm	RiwoSpine	892209510	For single-stage dilatation, TL 235 mm, reusable
Endoscope	RiwoSpine	892103253	20 degrees viewing angle and 177 mm length with a 9.3 mm diameter oval shaft with a 5.6 mm diameter working channel
Kerrison Punch 5.5 mm X 4.5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60°, TL 460 mm, hinged pushrod, reusable
Punch Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Punch Ø 5.4 mm WL 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, with irrigation connection, reusable
Radioablator RF BNDL	RiwoSpine	23300011
RF Instrument BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mm	RiwoSpine	4993691	for endoscopic spine surgery, flexible insert, integrated connection cable WL 3 m with device plug to Radioblator RF 4 MHz, sterile, for single use
Rongeur Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Working sleeve ID 9.5 mm OD 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, distal end beveled, graduated, reusable